推拿捏脊聯(lián)合加味異功散治療小兒厭食癥脾胃氣虛證療效觀察及對(duì)食欲調(diào)節(jié)因子的影響※

荊素華 徐永紅 鄭 薏 李秋香

(1.廈門醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系中醫(yī)教研室，福建 廈門 361000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院兒科，福建 福州 350000)

小兒厭食癥是一種常見的兒科消化系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為食欲減退，食量減少，甚至拒食，長(zhǎng)期厭食會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[1]。西醫(yī)多采用補(bǔ)充維生素、鋅制劑、腸道微生態(tài)制劑及促胃腸動(dòng)力藥等治療，整體效果并不理想。小兒厭食癥屬中醫(yī)學(xué)“惡食”“納呆”“疳證”等范疇，脾胃氣虛證為其常見的證型，健脾益氣、醒脾助運(yùn)為治療的基本原則[2]。異功散源自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，可益氣補(bǔ)中，理氣健脾。推拿捏脊通過刺激特定穴位，能健脾和胃，振奮陽(yáng)氣以助脾運(yùn)，也能減輕患兒服藥痛苦，提高治療的耐受性[3]。小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但食欲促進(jìn)因子與食欲抑制因子調(diào)節(jié)失衡是其重要的發(fā)病機(jī)制[4-5]。本研究采用推拿捏脊聯(lián)合加味異功散治療厭食癥脾胃氣虛證患兒45例，并與加味異功散治療45例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患兒血清食欲調(diào)節(jié)因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2021年5月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院兒科厭食癥脾胃氣虛證患兒90例(住院26例，門診64例)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各45例，其中觀察組脫落1例，對(duì)照組脫落4例，最終納入患兒85例。觀察組44例，男23例，女21例；年齡3～12歲，平均(7.82±2.13)歲；病程2～10周，平均(6.54±1.35)周；身高80～140 cm，平均(118.35±15.24)cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)15～21，平均17.12±1.24。對(duì)照組41例，男24例，女17例；年齡4～14歲，平均(9.12±2.25)歲；病程2～8周，平均(6.23±1.12)周；身高85～145 cm，平均(120.42±14.36)cm；BMI 16～24，平均17.43±1.31。2組患兒性別、年齡、病程、身高、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中小兒厭食癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[8]脾胃氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主癥食欲不振，食量減退；次癥面色少華，神疲倦怠，脘腹脹滿，大便稀溏，形體偏瘦；舌脈舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟，指紋色淡。符合2項(xiàng)主癥，或1項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合小兒厭食癥西醫(yī)診斷及脾胃氣虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～14歲，病程>1周；近2周內(nèi)未服用過影響食欲的藥物；告知研究事項(xiàng)，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因疾病或消化道器質(zhì)性病變所致厭食癥患兒；因服用腸胃刺激性藥物所致厭食癥患兒；對(duì)本研究藥物過敏患兒。

1.2.4 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) 因任何原因自行退出患兒；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，中斷試驗(yàn)患兒；治療過程中未遵醫(yī)服藥或私自服用其他藥物患兒；病歷資料缺失，影響療效評(píng)估患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予加味異功散治療。藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、炒麥芽、焦山楂各10 g，陳皮、雞內(nèi)金各5 g，甘草3 g。加減：苔膩便稀者去白術(shù)，加薏苡仁10 g、蒼術(shù)5 g；飲食不化者加六神曲5 g；大便溏薄者加肉豆蔻、益智各5 g；汗多者加黃芪、生牡蠣各10 g。1劑，水煎取汁60～70 mL。用法與用量：3～6歲患兒15 mL，每日3次口服，1劑/1.5 d；>6歲患兒20 mL，每日3次口服，1劑/d。連服4周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加推拿捏脊治療。①補(bǔ)脾經(jīng)：用拇指指腹沿患兒拇指橈側(cè)至指根推拿3 min。②運(yùn)內(nèi)八卦：用中指指腹自乾卦起向坎卦運(yùn)至兌卦，運(yùn)揉5 min。③腹部：用掌面或四指順時(shí)針、逆時(shí)針交替摩腹3 min；用示指、中指按揉中脘2 min；用振腹手法按壓腹部2 min。④足三里：點(diǎn)揉雙側(cè)足三里3 min。⑤背部：點(diǎn)揉脾俞、胃俞各3 min。⑥捏脊：輕輕按摩背部至皮膚肌肉放松后，沿長(zhǎng)強(qiáng)穴至大椎穴兩側(cè)，采用“捏3提1”的方法自上而下提捏皮膚，重復(fù)3～5次。整個(gè)推拿捏脊時(shí)間約20 min，每周5次，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]，食欲不振、食量減退2項(xiàng)主癥采用0、2、4、6評(píng)分，面色少華、神疲倦怠、脘腹脹滿、大便稀溏、形體偏瘦5項(xiàng)次癥采用0、1、2、3評(píng)分?？偡?～27分，分值越高，臨床癥狀越嚴(yán)重。比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化。②血清食欲調(diào)節(jié)因子。治療前后，采集2組患兒空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清神經(jīng)肽Y(NPY)、促人生長(zhǎng)激素腺釋放肽(GHR)、瘦素(Lep)、膽囊收縮素(CCK)含量，檢測(cè)方法為放射免疫分析法，試劑盒均購(gòu)自北京波斯卡科技有限公司。③不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)2組治療期間惡心、嘔吐、腹瀉、過敏癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。治愈：臨床癥狀和體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，70%>療效指數(shù)≥30%；無效：臨床癥狀和體征均明顯改善甚至加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率[97.73%(43/44)]高于對(duì)照組[85.37%(35/41)]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.291,P=0.038<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后，2組食欲不振等各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均低于本組治療前，且觀察組食欲不振、食量減退、神疲倦怠、脘腹脹滿、形體偏瘦評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后血清食欲調(diào)節(jié)因子水平比較 治療后，2組血清NPY、GHR水平均高于本組治療前，Lep、CCK水平均低于本組治療前，且觀察組血清NPY、GHR水平均高于對(duì)照組，Lep、CCK水平均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清食欲調(diào)節(jié)因子水平比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 2組治療期間均未發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、過敏癥狀等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，小兒厭食癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。我國(guó)學(xué)齡期厭食癥發(fā)病率為12%～34%，若不及時(shí)治療，會(huì)引起患兒營(yíng)養(yǎng)不良，影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育[10]。西醫(yī)治療以補(bǔ)充微量元素、維生素、促胃腸動(dòng)力藥物為主，見效較慢且易復(fù)發(fā)[11]。

小兒厭食癥屬中醫(yī)學(xué)“納呆”“傷食”“惡食”“不嗜食”范疇，病位在脾胃。《素問·風(fēng)論》中載“脾風(fēng)之狀，身體怠惰，四肢不欲動(dòng)，色薄微黃，不嗜食”。巢元方《諸病源候論》曰：“脾胃二氣俱虛弱，故不能飲食?！币ΣR《育嬰家秘》曰：“胃主納谷，脾主消谷，饑則傷胃，飽則傷脾。”“脾胃虛弱，百病生矣。況小兒脾常不足,非大人可比。幼小無知，口腹是貪，父母嬌愛，縱其所欲，是以脾胃之病，視大人猶多也?！蔽钢魇芗{，脾主運(yùn)化，脾氣充足調(diào)和，則能曉五谷而正常飲食。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，脾常不足，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，或縱其盡食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失受納，納運(yùn)失司，中焦氣滯，故臨床可見不思飲食。治當(dāng)以健脾益胃、醒脾助運(yùn)為主[12]。加味異功散方中黨參性平味甘，可補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血，健脾養(yǎng)胃，為君藥。白術(shù)理氣健脾，燥濕利水；陳皮健脾順胃，行氣化滯，醒脾助運(yùn)，燥濕化痰；茯苓利水滲濕，健脾安神，三者共為臣藥，可助君藥健脾益胃之功，也有醒脾運(yùn)脾之效。焦山楂消食健胃，行氣散瘀；炒麥芽行氣消食，健胃開脾；雞內(nèi)金消食化積，健運(yùn)脾胃，三者共為佐藥，既可消食化積，也助臣藥行氣醒脾。甘草甘溫調(diào)中，當(dāng)為使藥。君臣佐使配伍，共奏和胃健脾、益氣助運(yùn)、消食化積之功，全方以健脾助運(yùn)為主，兼顧消食化積，符合“脾健貴在運(yùn)”的原則[13]。詹李彬[14]研究報(bào)道證實(shí)，異功散加減配合西醫(yī)治療能夠改善厭食癥患兒食欲不振、食量減少、神疲倦怠、面色少華、腹脹等中醫(yī)癥狀，效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療(P<0.05)，且臨床療效也更高(P<0.05)。

厭食癥患兒均伴有不同程度的服藥恐懼感，且疾病陰陽(yáng)、虛實(shí)轉(zhuǎn)化較快，如何迅速健脾助運(yùn)至關(guān)重要。脾為后天之本，補(bǔ)脾經(jīng)能健脾和胃，補(bǔ)益血?dú)猓豁樳\(yùn)內(nèi)八卦能理氣寬中，行滯消食；摩腹、振腹能和中理氣，消積導(dǎo)滯；按揉足三里能燥化脾濕，生發(fā)胃氣，改善胃腸功能；脾俞、胃俞分別為脾臟、胃腑經(jīng)氣轉(zhuǎn)注輸入之所，點(diǎn)揉脾俞、胃俞可調(diào)理脾胃；捏脊能疏通背部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。更為重要的是，推拿捏脊多以指腹、掌腹，用力均勻柔和，患兒更易耐受。持續(xù)推拿捏脊既能增強(qiáng)脾胃功能，調(diào)暢全身氣機(jī)，也能促進(jìn)胃腸吸收，提高治療藥物利用率[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組食欲不振、食量減退、神疲倦怠、脘腹脹滿、形體偏瘦評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，與范亞麗等[16]報(bào)道結(jié)果基本相符，說明推拿捏脊聯(lián)合加味異功散治療小兒厭食癥脾胃氣虛證效果更佳。

攝食是維持生命活動(dòng)最基本的行為，食欲調(diào)節(jié)因子在其中發(fā)揮著重要的作用。相關(guān)研究表明，小兒厭食癥與“腦腸肽-食欲中樞”紊亂密切相關(guān)[17-18]。NPY為一種胰多肽家族激素，主要參與攝食啟動(dòng)、維持過程，為一種高效中樞神經(jīng)系統(tǒng)食欲促進(jìn)因子。GHR為一種外周食欲促進(jìn)因子，可通過促進(jìn)釋放生長(zhǎng)激素、胃酸分泌、調(diào)節(jié)胰腺內(nèi)分泌影響糖代謝等多種途徑刺激食欲[19]。Lep是由脂肪細(xì)胞分泌的一種肽類激素，可通過調(diào)節(jié)糖脂及能量代謝等途徑，減少機(jī)體進(jìn)食[20]。CCK是一種具有“飽感信號(hào)”的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，可通過刺激幽門括約肌收縮、迷走神經(jīng)等途徑抑制進(jìn)食[21]。相關(guān)研究表明，厭食癥患兒血清NPY、GHR水平明顯降低，Lep、CCK水平明顯升高，且升高降低程度與厭食癥嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[22]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，白術(shù)的主要成分(蒼術(shù)酮、蒼術(shù)醇、白術(shù)內(nèi)酯)可通過提高結(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)、乙酰膽堿含量，改善慢傳輸型便秘模型小鼠胃腸功能[23]。陳皮的主要提取物(橙皮甙、陳皮素、檸檬烯)能特異性地抑制胃腸動(dòng)力障礙模型大鼠胃竇組織CCK、生長(zhǎng)抑素的表達(dá)[24]。雞內(nèi)金的主要提取物(胃激素、淀粉酶、胃蛋白酶)能呈劑量依賴性[1、2、4 g/(kg·d)]地增加血清胃泌素、胃動(dòng)素水平，改善功能性消化不良模型大鼠胃腸功能[25]。也有文獻(xiàn)研究報(bào)道，理脾復(fù)方制劑(由蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、陳皮等組成)可提高胃排空率、小腸推進(jìn)率，改善厭食癥模型大鼠胃腸功能[26]。推拿捏脊特定穴位能改善脾胃運(yùn)化、受納功能，調(diào)節(jié)食欲調(diào)節(jié)因子[27]。臨床研究表明，推拿法(捏脊+摩腹+推脾)聯(lián)合健脾調(diào)肝方能上調(diào)厭食癥患兒血清NPY、GHR水平，下調(diào)Lep水平，進(jìn)而提高臨床療效[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組血清NPY、GHR水平均高于本組治療前(P<0.05)，Lep、CCK水平均低于本組治療前(P<0.05)，且觀察組患兒血清NPY、GHR水平高于對(duì)照組(P<0.05)，Lep、CCK水平低于對(duì)照組(P<0.05)。證明推拿捏脊聯(lián)合加味異功散能夠調(diào)節(jié)厭食癥脾胃氣虛證患兒食欲調(diào)節(jié)因子。

綜上所述，推拿捏脊聯(lián)合加味異功散治療厭食癥脾胃氣虛證患兒，可通過平衡食欲調(diào)節(jié)因子的途徑，達(dá)到改善相關(guān)癥狀、提高臨床療效的目的。本研究的局限性在于樣本對(duì)象均來自同一單位，且缺乏推拿捏脊聯(lián)合加味異功散影響食欲調(diào)節(jié)因子可能的作用機(jī)制的深入分析，需要后續(xù)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。