透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后臨床觀察※

冀鳳坤 趙鳳芹 聶 楓

(安徽省亳州市中醫(yī)院肛腸科，安徽 亳州 236800)

肛周膿腫是指肛管或直腸周圍組織間隙發(fā)生的化膿性感染性疾病，其發(fā)病原因一般為糞便或組織分泌物堵塞肛竇后，引起細(xì)菌性炎癥并向周圍軟組織間隙蔓延擴(kuò)散，最終導(dǎo)致膿腫形成[1]。肛周膿腫好發(fā)于20～40歲男性，其發(fā)病急，進(jìn)展快，可同時(shí)伴有局部劇烈疼痛，部分高位性肛周膿腫由于侵犯的組織較深，范圍較大，甚至還可能出現(xiàn)敗血癥、感染性休克等并發(fā)癥，危及患者生命[2]。手術(shù)是目前肛周膿腫的主要治療方法，然而手術(shù)治療僅僅是清除感染病灶，由于肛周組織神經(jīng)分布密集，患者術(shù)后對(duì)痛覺(jué)往往非常敏感，且術(shù)后創(chuàng)面大，呈開(kāi)放性，分泌物多，極易受到糞渣污染，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)較慢甚至感染復(fù)發(fā)[3]。2020年1月至2021年6月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后患者60例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為安徽省亳州市中醫(yī)院肛腸科熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各60例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[5]中熱毒熾盛型肛癰的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲，性別不限，均已行肛周膿腫一次性根治術(shù)治療；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有肛周濕疹、直腸脫垂等其他肝腸科疾病者；患有嚴(yán)重的慢性胃腸道疾病，如便秘、腹瀉等；患有影響術(shù)后創(chuàng)口愈合的基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或其他免疫性疾病等；患有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者；處于妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)肛周膿腫根治術(shù)后常規(guī)治療。注射用頭孢呋辛鈉(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940186)1.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日2次；1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次10 min，每日2次?；颊咝g(shù)后平臥休息4 h后開(kāi)始少量清淡流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天開(kāi)始普通清淡飲食，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者排便，每日換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。同時(shí)加強(qiáng)患者宣教，及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，增強(qiáng)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，了解患者心理需求，治療期間避免進(jìn)食辛辣、生冷或含有顆粒狀種子的食物，忌酒，戒煙。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，從術(shù)后第1天開(kāi)始加用透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療。透膿散加減藥物組成：生黃芪24 g，當(dāng)歸12 g，皂角刺12 g，川芎18 g，金銀花15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服?？帱S洗劑藥物組成：苦參20 g，防風(fēng)20 g，延胡索10 g，黃柏10 g，重樓5 g，花椒10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，甘草10 g。以上藥物加水至1000 mL，煮沸30 min，待冷卻至40 ℃左右后進(jìn)行坐浴，每次10 min，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 創(chuàng)面分泌物評(píng)分 比較2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評(píng)分變化情況，自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，分泌物滲出不明顯，紗布保持干燥；1分，創(chuàng)面可見(jiàn)少量分泌物滲出，但未浸透1層紗布；2分，創(chuàng)面分泌物滲出較多，浸透1層紗布，但未超過(guò)2層；3分，創(chuàng)面分泌物滲出明顯，質(zhì)地黏稠，色黃或白，浸透2層以上紗布。

1.4.2 創(chuàng)面分泌物pH值 比較2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物pH值變化情況，采用德國(guó)默克公司生產(chǎn)的pH試紙(pH:5.0～10.0)通過(guò)比色法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 創(chuàng)面疼痛評(píng)分 比較2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛變化情況，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體方法為向患者提供一把標(biāo)有10個(gè)刻度的標(biāo)尺，分別記0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表劇痛無(wú)法忍受，患者自行描述疼痛程度并進(jìn)行評(píng)分。

1.4.4 創(chuàng)面肉芽評(píng)分 比較2組術(shù)后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評(píng)分變化情況，自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，創(chuàng)面顏色晦黯，伴底部凹陷，肉芽組織生長(zhǎng)緩慢；2分，創(chuàng)面淡紅且平坦，肉芽組織生長(zhǎng)一般；3分，創(chuàng)面紅潤(rùn)伴有顆粒狀突起，肉芽組織生長(zhǎng)旺盛；4分，創(chuàng)面平整，肉芽組織生長(zhǎng)良好。

1.4.5 創(chuàng)面愈合率 比較2組術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面愈合率變化情況，均以術(shù)后第1天的創(chuàng)面面積作為原始面積，第n天創(chuàng)面愈合率=(創(chuàng)面原始面積-第n天創(chuàng)面面積)/創(chuàng)面原始面積×100%。創(chuàng)面面積計(jì)算方法：囑患者放松肛門肌肉，將透明塑料薄膜完全覆蓋創(chuàng)面，使用黑色記號(hào)筆沿創(chuàng)面邊緣描繪創(chuàng)面輪廓，然后將描繪的創(chuàng)面放置于心電圖紙上，根據(jù)心電圖小方格數(shù)估算創(chuàng)面面積，其中不足半格則舍棄，超過(guò)半格則按照1格計(jì)算。

1.4.6 安全性監(jiān)測(cè) 觀察2組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]中相關(guān)內(nèi)容及創(chuàng)面愈合率情況擬訂療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，創(chuàng)面愈合率≥75%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，創(chuàng)面愈合率≥25%，<75%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯緩解，創(chuàng)面愈合率<25%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療后治療組總有效率96.7%(58/60)，對(duì)照組總有效率86.7%(52/60)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例(%)

2.2 2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較 治療組術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較 分，

2.3 2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物pH值比較 治療組術(shù)后第7、14天創(chuàng)面分泌物pH值均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物pH值比較

2.4 2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛VAS比較 治療組術(shù)后第5、7、14天疼痛VAS低于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛VAS比較 分，

2.5 2組術(shù)后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評(píng)分比較 治療組術(shù)后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組術(shù)后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評(píng)分比較 分，

2.6 2組術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面愈合率比較 治療組術(shù)后第7、14天創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面愈合率比較

2.7 安全性監(jiān)測(cè) 治療組治療期間發(fā)生輕微胃腸道不良反應(yīng)2例，予以相應(yīng)對(duì)癥治療后消失，對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周膿腫主要是由定植于腸道的病原微生物導(dǎo)致的肛腺感染所引起，而患者長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣，如飲酒、嗜食辛辣、久坐、不規(guī)律排便等都是肛周膿腫發(fā)病的主要誘因[7]。目前，肛周膿腫一次性根治術(shù)是其主要的手術(shù)治療方式，通過(guò)切除感染病灶，可明顯改善患者的臨床癥狀和體征[8]。然而，手術(shù)方式作為一種有創(chuàng)治療手段，術(shù)后創(chuàng)口較大，患者可因疼痛而對(duì)排便產(chǎn)生恐懼感，致使糞便滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可刺激肛周局部炎性反應(yīng)，同時(shí)由于術(shù)中血管和淋巴管的損傷，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)緩慢，時(shí)間延長(zhǎng)[9]。因此，手術(shù)僅僅是肛周膿腫治療的起始階段，而如何縮減患者術(shù)后疼痛時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

肛周膿腫屬中醫(yī)學(xué)肛癰的范疇，屬外科瘡瘍類疾病[10]，《醫(yī)宗金鑒·癰疽總論歌》有言：“癰疽原是火毒生,經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛癰的形成主要是由于過(guò)食辛辣肥甘、醇酒炙煿之品，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，火熱毒邪入里，下注肛門，導(dǎo)致氣血壅滯，熱毒熾盛，日久熱盛肉腐，釀液成膿[11]。在肛癰的治療中強(qiáng)調(diào)分期論治，對(duì)成膿期患者宜使用托法，清熱解毒透膿，而對(duì)于術(shù)后或膿已破潰的患者，則應(yīng)采用托法和補(bǔ)法聯(lián)合治療，以清除余毒，補(bǔ)益氣血[12]。故我們采用透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療肛周膿腫術(shù)后。透膿散加減方中黃芪升陽(yáng)舉陷，脫毒消腫；皂角刺消腫散結(jié)，軟堅(jiān)透膿；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤(rùn)腸通便；金銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱?？帱S洗劑方中苦參清熱燥濕，殺蟲(chóng)利尿；黃柏清熱燥濕，尤善清下焦?jié)駸?；防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛；重樓清熱解毒，理氣消腫；延胡索活血行氣止痛；花椒溫中止痛，殺蟲(chóng)止癢；乳香、沒(méi)藥活血行氣，消腫生??；甘草調(diào)和諸藥。采取中藥口服和坐浴外用相結(jié)合的方式，內(nèi)外共調(diào)，共同發(fā)揮清熱解毒、托毒透膿、燥濕斂瘡、去腐生肌的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，透膿散可有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，其作用機(jī)制主要與抑制炎性反應(yīng)、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、刺激創(chuàng)面新生血管生長(zhǎng)及改善創(chuàng)面微循環(huán)有關(guān)[13]；黃芪中的黃芪多糖可顯著抑制炎癥細(xì)胞因子水平，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)還可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖和分化，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)新生血管形成和成纖維細(xì)胞增殖[14-15]；川芎中的川芎嗪可通過(guò)抑制血小板聚集發(fā)揮其促進(jìn)血液循環(huán)和改善物質(zhì)代謝的作用[16]。

大量研究表明，術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)與其微環(huán)境緊密相關(guān)，由于毛細(xì)血管損傷、通透性增加，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面分泌物滲出量明顯增加，阻礙局部組織的有氧代謝和微循環(huán)，從而不利于創(chuàng)面的早期愈合，而創(chuàng)面的酸性環(huán)境有利于刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，加速毛細(xì)血管和上皮組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[17-19]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第7、14天創(chuàng)面分泌物pH值均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第5、7、14天疼痛VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第7、14天創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后臨床療效確切，可有效減少創(chuàng)面滲出物，降低pH值，緩解疼痛癥狀，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且不增加患者用藥安全性風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床借鑒參考。但鑒于時(shí)間和條件等因素限制，本研究觀察周期較短，樣本量有限，部分觀察指標(biāo)可能缺乏客觀性，因此有待將來(lái)進(jìn)一步開(kāi)展多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。