2010—2020年單中心活產(chǎn)新生兒出生缺陷監(jiān)測結(jié)果的分析研究

徐 茵 劉志偉 唐 征 黃小藝

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護人民健康；其中，以提高出生人口質(zhì)量，降低出生缺陷發(fā)生率尤為重要[1]。出生缺陷是指胚胎發(fā)育過程出現(xiàn)紊亂引起胎兒一系列結(jié)構(gòu)、功能和代謝等異常[2]。出生缺陷是早期流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)兒死亡、嬰幼兒死亡和先天性殘疾的主要原因,可造成巨大的潛在壽命損失和社會經(jīng)濟負擔(dān)[3]。出生缺陷的發(fā)生率可反映一個國家或一個地區(qū)的出生人口素質(zhì)[4]。2012年，我國出生缺陷發(fā)生率約為560/萬,每年新增出生缺陷數(shù)約90萬例，出生時臨床明顯可見的出生缺陷高達25萬例[5]；因此，降低出生缺陷的發(fā)生率是我國亟待解決的醫(yī)學(xué)問題。利用科學(xué)、合理的監(jiān)測手段對出生缺陷進行長期、持續(xù)的動態(tài)觀察，有助于及時獲悉出生缺陷的發(fā)生率和疾病順位的變化趨勢，分析其原因，為制訂出生缺陷防控策略提供科學(xué)依據(jù)。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測方案是我國監(jiān)測出生缺陷的兩種手段之一。本研究回顧性分析2010—2020年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院(簡稱國婦嬰)的活產(chǎn)新生兒的出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)，旨在了解出生缺陷發(fā)生情況及其主要危險因素，為本地區(qū)出生缺陷的防治工作提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月—2020年12月在國婦嬰分娩的164 960例活產(chǎn)新生兒資料。死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)前已發(fā)現(xiàn)出生缺陷并行流產(chǎn)或引產(chǎn)的患兒不屬于本研究的出生缺陷定義的范疇。

1.2 出生缺陷診斷標準 依據(jù)全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室制定的《中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作手冊(2013版)》[6]和《中國出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)疑難和微小畸形報告指南(試用版2012)》[7]中23類出生缺陷[如先天性心臟病(簡稱先心病)、唐氏綜合征、唇裂和(或)腭裂、多指或多趾、并指或并趾、尿道下裂等]的定義、特征及診斷標準進行診斷。

1.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 ①對新生兒在出生、入母嬰同室或新生兒科病房、行體格檢查、沐浴、新生兒查房等多個環(huán)節(jié)進行出生缺陷相關(guān)檢查，必要時完善實驗室和影像學(xué)檢查，由新生兒科醫(yī)師明確診斷后，按照上海市統(tǒng)一的出生登記報告制度，收集相關(guān)信息并填報《出生缺陷兒登記卡》；完善出院病史時再次核對是否存在漏報。②由固定的兩位高年資兒科醫(yī)師負責(zé)監(jiān)測資料的自查工作，以防漏報、重報、資料不完整等。③上海市徐匯區(qū)婦幼保健所對收集的表、卡進行審核及質(zhì)量抽查。

1.4 研究方法及分組 本研究為回顧性調(diào)查研究，采用描述性流行病學(xué)方法，以了解圍產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生情況及其趨勢。同時，為進一步明確影響活產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生的危險因素，對2015—2020年在國婦嬰分娩的共96 708例活產(chǎn)新生兒及其母親臨床資料進行分析，將存在出生缺陷的1 501例活產(chǎn)新生兒及其母親的臨床資料納入出生缺陷組，并以剩余的95 207例非出生缺陷活產(chǎn)新生兒及其母親臨床資料作為對照，納入非出生缺陷組。

1.5 觀察指標 ①活產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生率=出生缺陷患兒例數(shù)÷活產(chǎn)新生兒數(shù)×1 000‰。②活產(chǎn)新生兒出生缺陷疾病前10位分布情況。③母嬰臨床資料：孕產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次及受孕方式，新生兒性別、胎齡、出生體重及胎數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率 (%) 表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析影響活產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生的危險因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 活產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生率 2010—2020年國婦嬰共上報2 280例新生兒出生缺陷, 總體活產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生率為13.822‰(2 280/164 960)。其中，2014年出生缺陷發(fā)生率最低為10.046‰，2020年出生缺陷率最高為20.717‰。2015—2020年生缺陷發(fā)生率較2010—2014年出現(xiàn)總體升高趨勢。各年份監(jiān)測的活產(chǎn)新生兒數(shù)、報告出生缺陷患兒例數(shù)，以及出生缺陷發(fā)生率見表1。

表1 2010—2020年活產(chǎn)新生兒數(shù)及其出生缺陷發(fā)生率

2.2 活產(chǎn)新生兒出生缺陷疾病分布情況 2010—2014年活產(chǎn)新生兒中出生缺陷患兒共779例，出生缺陷疾病類型的前10位依次為多指(趾)或并指(趾)(223例，3.267‰)、先心病(213例，3.121‰)、唇裂和(或)腭裂(71例，1.040‰)、尿道下裂(64例，0.938‰)、外耳畸形(40例，0.586‰)、血管瘤(38例，0.557‰)、無肛(21例，0.308‰)、一側(cè)腎缺如(11例，0.161‰)、先天性腎積水(10例，0.147‰)、染色體異常(除外唐氏綜合征)(10例，0.147‰)。 2015—2020年活產(chǎn)新生兒中出生缺陷患兒共1 501例，出生缺陷疾病類型前10位依次為先心病(423例，4.374‰)、多指(趾)或并指(趾)(318例，3.288‰)、尿道下裂(110例，1.137‰)、唇裂和(或)腭裂(83例，0.858‰)、外耳畸形(72例，0.745‰)、血管瘤(67例，0.693‰)、先天性腎積水(55例，0.569‰)、染色體異常(除外唐氏綜合征)(45例，0.465‰)、多囊腎(25例，0.259‰)、無肛(24例，0.248‰)。

2010—2020年出生活產(chǎn)新生兒缺陷中先心病共636例，其中簡單先心病504例(79.2%)，復(fù)雜先心病132例(20.8%)。簡單先心病中室間隔缺損67.6%(341例)、房間隔缺損24.4%(123例)，輕、中度肺動脈狹窄和單純主動脈縮窄等約占7.9%(40例)。復(fù)雜先心病發(fā)生率較低，以法洛四聯(lián)癥21.2%(28例)、完全性大動脈轉(zhuǎn)位13.6%(18例)、肺動脈瓣重度狹窄或閉鎖9.8%(13例)、主動脈縮窄9.1%(12例)、右心室雙出口4.5%(6例)等多見。

2.3 2015—2020年出生缺陷組與非出生缺陷組活產(chǎn)新生兒情況比較 2015—2020年活產(chǎn)新生兒中，男性新生兒49 844例，早產(chǎn)兒(胎齡< 37周)8 303例，低出生體重兒(出生體重<2 500 g)5 418例，雙胎或多胎2 615例。其中男性新生兒、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎或多胎出生缺陷發(fā)生率分別為1.74%(869例)、3.84%(319例)、5.08%(275例)、4.78%(125例)，女性新生兒、足月兒、非低出生體重兒、單胎出生缺陷發(fā)生率分別為1.34%(628例)、1.34%(1 182例)、1.34%(1 224例)、1.46%(1 376例)。出生缺陷組男性新生兒、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎或多胎的比例均顯著高于非出生缺陷組(P值均<0.001)。見表2。

表2 2015—2020年出生缺陷組與非出生缺陷組活產(chǎn)新生兒情況比較 [n(%)]

2.4 2015—2020年出生缺陷與非出生缺陷組活產(chǎn)新生兒的母親情況比較 2015—2020年出生活產(chǎn)新生兒母親中，高齡(≥35歲)18 738例，輔助生殖技術(shù)受孕6 103例，其新生兒出生缺陷發(fā)生率分別為2.07%(388例)、2.23%(136例)，非高齡(<35歲，77 970例)、自然受孕(90 605例)母親所孕新生兒出生缺陷發(fā)生率分別為1.43%(1 113例)、1.51%(1 365例)。出生缺陷組母親高齡、輔助生殖技術(shù)受孕的比例均顯著高于非出生缺陷組，不同產(chǎn)次的新生兒母親占比較非出生缺陷組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)，兩組間母親孕次比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2015—2020年出生缺陷組與非出生缺陷組活產(chǎn)新生兒母親情況比較 [n(%)]

2.5 出生缺陷的影響因素分析 將母親年齡、孕次、產(chǎn)次、受孕方式、新生兒性別、胎齡、出生體重、胎數(shù)行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，活產(chǎn)新生兒男性性別(OR=1.178，95%CI為1.042～1.331，P=0.009)、低出生體重(OR=3.749，95%CI為3.238～4.342，P<0.001)、母親高齡(OR=1.641，95%CI為1.445～1.864，P<0.001)是其發(fā)生出生缺陷的危險因素。

3 討 論

不同國家或地區(qū)出生缺陷發(fā)生率的差異與社會背景、人群特征、檢出水平和監(jiān)測標準等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2010—2020 年國婦嬰各年份活產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生率有所不同，2015—2020年新生兒出生缺陷發(fā)生率為15.521‰，高于2010—2014年的11.414‰。分析國婦嬰近幾年活產(chǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生率較往年有升高趨勢的原因：①2006年，國婦嬰產(chǎn)前診斷中心建立，其規(guī)模逐漸擴大，近年來收治其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增多。②隨著2013年國家單獨二孩政策及2016年全面二孩政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦比例顯著增高。③2016年起，我院開展新生兒先心病篩查項目[8]，早期新生兒先心病檢出率增高。④隨著產(chǎn)前篩查及診斷等技術(shù)的快速發(fā)展與推廣應(yīng)用，染色體、代謝性等疾病的早期診斷率顯著增高，一定程度促使出生缺陷發(fā)生率出現(xiàn)上升的趨勢。

本研究的2 280例出生缺陷活產(chǎn)兒中，2010—2014年出生缺陷前5位的疾病為多指(趾)或并指(趾)、先心病、唇裂和(或)腭裂、尿道下裂、外耳畸形；2015—2020年前5位為先心病、多指(趾)或并指(趾)、尿道下裂、唇裂和(或)腭裂、外耳畸形。這與我國多地出生監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果基本一致[9-12]。

出生缺陷三級預(yù)防體系建設(shè)至關(guān)重要。近10年來，國婦嬰新生兒出生缺陷前5位疾病譜中已無神經(jīng)管缺陷和唐氏綜合征。《中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告(2019)》中指出，全國圍產(chǎn)期神經(jīng)管缺陷發(fā)生率由1987年的27.4/萬下降至2017年的1.5/萬，降幅達94.5%，從圍產(chǎn)期重點監(jiān)測的23個出生缺陷病種的第1位下降至第12位。我國積極推進婚前保健服務(wù)，開展孕前優(yōu)生健康檢查項目，加強出生缺陷防治健康教育宣傳，實施增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷等一級預(yù)防措施的效果顯著。同時，國家逐步擴大產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷覆蓋面，加強人員培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，持續(xù)推進遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、分子生物學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)等適宜技術(shù)的管理和推廣，使得唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩查率大幅度提高，一系列舉措有效降低了新生兒唐氏綜合征的發(fā)生率，體現(xiàn)了二級預(yù)防的重要作用。

多指(趾)或并指(趾)、尿道下裂、外耳畸形、血管瘤目前難以在產(chǎn)前明確診斷。先心病、唇裂和(或)腭裂、腎發(fā)育異常(腎積水、腎缺如及多囊腎等)，以及部分染色體疾病已可通過產(chǎn)前篩查被發(fā)現(xiàn)，隨著心內(nèi)科、胸外科、泌尿外科、整形外科的快速發(fā)展和救治技術(shù)水平的極大提高，以及家長認知水平的提升，這些疾病的被接受度明顯提高，但仍需加強這幾類出生缺陷的三級預(yù)防的建設(shè)。我國已將先心病納入單病種管理，并在2018年啟動全國范圍內(nèi)新生兒的先心病篩查，這有效促進了先心病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。本研究中出生缺陷疾病的順位變化，為本地區(qū)出生缺陷的三級預(yù)防的健康策略制訂提供了理論依據(jù)。

本研究中，男性新生兒的出生缺陷發(fā)生率顯著高于女性新生兒，其發(fā)生機制尚不明確，分析其可能的原因：①男女的胚胎遺傳學(xué)基礎(chǔ)不同，男性染色體不具有女性染色體先天的同位基因互補優(yōu)勢[13]；②男女內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)機制存在差異；③部分出生缺陷的發(fā)生僅與男性的泌尿生殖系統(tǒng)畸形有關(guān)。

在本研究中，出生缺陷組低出生體重兒比例顯著高于非出生缺陷組。多因素logistics回歸分析顯示，低出生體重是新生兒出生缺陷的危險因素，這與其他相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。

產(chǎn)婦年齡≥35歲是出生缺陷的危險因素[15]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡≥35歲的出生缺陷發(fā)生率較高。這可能由于35歲以后子宮和卵巢等器官功能均顯著降低，卵母細胞內(nèi)DNA 受損不斷累積，使卵母細胞質(zhì)量不斷下降，易受各種有毒有害物質(zhì)的干擾；此外，由于線粒體遺傳為母系遺傳，子代線粒體基因完全來源于母親，高齡孕婦子代繼承母親受損線粒體，從而對子代健康產(chǎn)生影響，子代常合并胎兒發(fā)育異常、出生缺陷[16]。同時，本研究結(jié)果顯示，出生缺陷組產(chǎn)婦輔助生殖技術(shù)受孕比例高于非出生缺陷組。有研究[17]結(jié)果表明，一方面，輔助生殖技術(shù)孕育的子代較自然妊娠分娩的子代出生缺陷的發(fā)病風(fēng)險呈增高趨勢，輔助生殖技術(shù)受孕與子代心臟室間隔缺損、唇裂和(或)腭裂、食管閉鎖及肛門直腸閉鎖的發(fā)生相關(guān)。另一方面，輔助生殖技術(shù)受孕的母親年齡相對較大，以及雙胎妊娠比例增高，均增加了出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險。

本研究仍存在一定的不足之處，僅對新生兒基本情況及其母親臨床資料進行描述性分析，遺傳、環(huán)境、藥物等因素未被列入其中，今后可進一步進行相關(guān)資料的收集及分析。

綜上所述，國婦嬰活產(chǎn)新生兒出生缺陷總體發(fā)生率呈上升趨勢，其中男性新生兒、低出生體重、孕產(chǎn)婦高齡與活產(chǎn)新生兒出生缺陷的發(fā)生密切相關(guān)。故對于存在高危因素的人群，應(yīng)加強產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷以降低新生兒出生缺陷的發(fā)生率。