原發(fā)性縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床及MRI特征

肖剛，胡玉川，王圣中，馬宇卉，崔光彬，南海燕

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科，陜西省功能與分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710038；*通信作者 南海燕nanhy000@163.com

原發(fā)性縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤[primary mediastinal (thymus) large B-cell lymphoma，PMLBCL]是一種起源于胸腺髓質(zhì)B細(xì)胞的少見(jiàn)腫瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的2%～3%，是前縱隔常見(jiàn)的淋巴瘤類型[1-2]。PMLBCL臨床表現(xiàn)、免疫表型及基因型特點(diǎn)明顯不同于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，2016版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類將其確定為非霍奇金淋巴瘤的一個(gè)獨(dú)特亞型[3]。由于PMLBCL發(fā)病率較低且胸部MRI檢查相對(duì)較少，對(duì)其臨床表現(xiàn)及MRI特征尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)[4]。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的PMLBCL的臨床及MRI特征，旨在提高對(duì)本病的臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2014年3月—2021年1月唐都醫(yī)院收治的PMLBCL患者31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)為PMLBCL；②病理檢查前2周內(nèi)行胸部MRI檢查；③既往無(wú)淋巴瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI圖像質(zhì)量不佳；②MRI檢查前有治療史。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（TDLL-2015130），免除患者知情同意。所有患者均有完整的臨床資料，包括年齡、性別、癥狀、血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白、分子分型及Ann Arbor臨床分期等。

1.2 MRI檢查 使用GE Discovery 750 3.0T MRI掃描儀和標(biāo)準(zhǔn)8通道體部線圈。31例患者均行胸部MRI平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），21例同時(shí)行MRI增強(qiáng)檢查。掃描序列及參數(shù)：軸位T1WI（TR 857 ms，TE 9 ms，矩陣288×160）、T2WI（TR 4 000 ms，TE 80 ms，矩陣288×288）、T2WI抑脂（STIR序列，TR 10 000 ms，TE 74 ms，矩陣320×320）、冠狀面及矢狀面T2WI（TR 857 ms，TE 9 ms，矩陣288×288）；軸位DWI（EPI序列，TR 6 000 ms，TE 51 ms，TE 51 ms，矩陣96×128，b值=1 000 s/mm2）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（TR 3.8 ms，TE 1.25 ms，矩陣260×260）采用對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量0.15 mmol/kg，流速2.0 ml/s。

1.3 圖像分析 由2名放射科主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片。分析指標(biāo)包括，①大小：測(cè)量腫瘤最大徑；②生長(zhǎng)方式：兩側(cè)對(duì)稱生長(zhǎng)、偏側(cè)生長(zhǎng)；③跨區(qū)：設(shè)定腫瘤累及中后縱隔為跨區(qū)；④形態(tài)：設(shè)定腫瘤最長(zhǎng)徑/最短徑≤1.5為規(guī)則，最長(zhǎng)徑/最短徑＞1.5為不規(guī)則形；⑤信號(hào)均勻性；⑥瘤周水腫：觀察腫瘤周圍有/無(wú)條片狀STIR高信號(hào)影；⑦瘤旁囊腫；⑧淋巴結(jié)融合征；⑨周圍淋巴結(jié)；⑩胸腔積液；?心包積液；?胸膜轉(zhuǎn)移；?心包轉(zhuǎn)移；?強(qiáng)化方式；?包繞血管；?侵犯血管；?侵犯胸壁；?侵犯肺組織；?侵犯心包；?膈肌膨升。

采用GE Functool 9.4.07軟件測(cè)量腫瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）。在腫瘤DWI高信號(hào)且ADC低信號(hào)處勾畫感興趣區(qū)（ROI）。ROI大小保持一致，面積＞80 mm2。根據(jù)DWI單指數(shù)模型公式ADC=ln（S0/S1）/（b1-b0），利用b=1 000 s/mm2計(jì)算腫瘤ROI區(qū)的ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，觀察者間的一致性利用Kappa檢驗(yàn)或組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 31例患者中，男12例，女19例，年齡21～66歲，平均（40±12）歲。首發(fā)臨床表現(xiàn)為A癥狀24例（77.4%），包括腫瘤占位所致上腔靜脈綜合征、胸痛、胸悶、咳嗽及呼吸困難等；B癥狀6例（19.4%），包括發(fā)熱、盜汗及體重減輕；無(wú)明顯癥狀1例（3.2%）。血液生化檢查：血沉加快20例（64.5%），乳酸脫氫酶升高12例（38.7%），β2-微球蛋白升高17例（54.8%）。分子分型：生發(fā)中心型12例（38.7%），非生發(fā)中心型19例（61.3%）。Ann Arbor臨床分期：早期20例（64.5%），其中I期7例，II期13例；晚期11例（35.5%），其中III期5例，IV期6例。臨床指標(biāo)與不同分子分型及臨床分期PMLBCL組間比較：非生發(fā)中心型PMLBCL較生發(fā)中心型更易出現(xiàn)乳酸脫氫酶升高（t=7.615，P=0.008），晚期PMLBCL較早期更易出現(xiàn)乳酸脫氫酶（t=16.433，P=0.001）及β2-微球蛋白（t=6.419，P=0.024）升高；其他臨床指標(biāo)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后隨訪時(shí)間5～87個(gè)月，31例患者中2例失訪，3例死亡，26例存活。

2.2 MRI特征 MRI特征中，腫瘤有/無(wú)瘤周水腫和淋巴結(jié)融合征的觀察者間一致性較差（Kappa=0.557、0.582）；其他特征觀察者間一致性較好，其中計(jì)數(shù)資料的Kappa值為0.734～1.000；腫瘤大小和ADC值的ICC值分別為0.712、0.893。

本組病例腫瘤體積較大，最大徑為7.1～19.0 cm，平均（12.3±2.9）cm。腫瘤偏側(cè)生長(zhǎng)9例（29.0%）；兩側(cè)對(duì)稱生長(zhǎng)22例（71.0%）。瘤體局限于前縱隔19例（61.3%）；累及中后縱隔跨區(qū)分布12例（38.7%）。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈分葉狀、結(jié)節(jié)狀或棘突狀26例（83.9%），見(jiàn)圖1、2。腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻，出現(xiàn)液化壞死區(qū)27例（87.1%），部分液化壞死區(qū)邊緣較清楚。腫瘤伴發(fā)瘤旁囊腫11例（35.5%）。腫瘤周圍伴有淋巴結(jié)24例（77.4%），其中短徑＞1 cm淋巴結(jié)13例，短徑＜1 cm淋巴結(jié)11例，見(jiàn)圖3、4。伴發(fā)胸腔積液（圖5）16例（51.6%）。伴發(fā)心包積液（圖2C）18例（58.1%）。31例均未見(jiàn)胸膜轉(zhuǎn)移及心包轉(zhuǎn)移。21例行MRI增強(qiáng)掃描，3例（14.3%）呈輕-中度均勻強(qiáng)化（圖1B），18例（85.7%）呈明顯不均勻強(qiáng)化（圖6）。

圖1 男，51歲，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型，Ann Arbor I期。橫軸面T2WI示腫瘤邊界清楚，內(nèi)部信號(hào)大致均勻，呈偏側(cè)生長(zhǎng)（A）；橫軸面增強(qiáng)T1WI示腫瘤呈輕-中度大致均勻強(qiáng)化（B）

圖3 女，43歲，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心型，Ann Arbor II期。橫軸面T1WI示腫瘤偏側(cè)生長(zhǎng)，內(nèi)部信號(hào)不均勻，液化壞死區(qū)邊界清楚，瘤旁囊腫呈低信號(hào)（箭，A）；橫軸面壓脂T2WI示瘤旁囊腫呈囊狀高信號(hào)（箭，B），伴有左側(cè)胸腔積液

PMLBCL瘤體與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系：11例（35.5%）腫瘤完全包繞血管，血管內(nèi)部流空正常（圖2A）；17例（54.8%）腫瘤侵犯血管，致血管狹窄或閉塞（圖6）；7例（22.6%）腫瘤侵犯并突入胸壁內(nèi)生長(zhǎng)（圖7）；21例（67.7%）腫瘤侵犯鄰近肺組織（圖5）；18例（58.1%）腫瘤侵犯心包（圖5）；6例（19.4%）腫瘤侵犯膈神經(jīng)，繼發(fā)膈肌膨升（圖2D）。

圖2 男，29歲，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心型，Ann Arbor IV期。橫軸面壓脂T2WI示腫瘤最大徑約13.9 cm，形態(tài)不規(guī)則，呈兩側(cè)對(duì)稱生長(zhǎng)，累及中縱隔跨區(qū)分布，完全包繞血管（箭，A）；橫軸面DWI示腫瘤呈不均勻高信號(hào)，ADC值約0.872×10-3 mm2/s（B）；矢狀面T2WI示腫瘤伴有心包積液（箭，C）；冠狀面T2WI示腫瘤侵犯左側(cè)膈神經(jīng)，伴有左側(cè)膈肌膨升（箭，D）

圖4 女，34歲，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型，Ann Arbor III期。橫軸面T2WI示腫瘤內(nèi)部液化壞死區(qū)邊界清楚，其旁可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)（箭）

圖5 男，35歲，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心型，Ann Arbor III期。橫軸面T2WI示腫瘤向右侵犯右肺（箭），向左侵犯心包（箭頭）；左側(cè)胸腔積液呈低信號(hào)，右側(cè)呈高信號(hào)

圖6 女，48歲，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心型，Ann Arbor IV期。橫軸面增強(qiáng)T1WI示腫瘤呈明顯不均勻強(qiáng)化，侵犯上腔靜脈（箭），伴管腔內(nèi)癌栓形成

圖7 女，33歲，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心型，Ann Arbor I期。橫軸面T2WI示腫瘤內(nèi)部信號(hào)均勻，并向前侵犯前胸壁（箭）

在b=1 000 s/mm2時(shí)，PMLBCL瘤體實(shí)性區(qū)域呈DWI高、ADC低信號(hào)影，液化壞死區(qū)呈DWI低、ADC高信號(hào)影。腫瘤ADC值為（0.495～0.889）×10-3mm2/s，平均（0.715±0.109）×10-3mm2/s。

2.3 MRI特征與不同PMLBCL分子分型、Ann Arbor臨床分期組中比較 MRI特征中，生長(zhǎng)方式、跨區(qū)分布、形態(tài)、均勻性、瘤旁囊腫、周圍淋巴結(jié)、胸腔積液、心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移、心包轉(zhuǎn)移、包繞血管、侵犯血管、侵犯胸壁、侵犯肺組織、侵犯心包及膈肌膨升等在腫瘤分子分型及臨床分期組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。腫瘤大小在生發(fā)中心型、非生發(fā)中心型PMLBCL組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.811，P=0.322），見(jiàn)表1；而在早期、晚期PMLBCL組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.435，P=0.027）。ADC值在生發(fā)中心型、非生發(fā)中心型PMLBCL組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.905，P＜0.001），而在早期、晚期PMLBCL組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.799，P=0.066）。

表1 不同分子分型及臨床分期PMLBCL的腫瘤大小、ADC值比較（±s）

表1 不同分子分型及臨床分期PMLBCL的腫瘤大小、ADC值比較（±s）

注：PMLBCL：原發(fā)性縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤；ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)

參數(shù)分子分型Ann Arbor臨床分期生發(fā)中心型（n=12）非生發(fā)中心型（n=19）t值P值早期（n=20）晚期（n=11）t值P值腫瘤大?。╟m） 11.7±3.3 12.7±2.6 0.811 0.322 11.4±2.7 13.8±2.6 0.435 0.027 ADC值（×10-3 mm2/s）0.796±0.056 0.665±0.104 2.905＜0.001 0.744±0.104 0.671±0.105 0.799 0.066

3 討論

3.1 臨床特征 PMLBCL是一種少見(jiàn)的特殊類型非霍奇金淋巴瘤，由Lichtenstein于1980年首次報(bào)道[5-6]。本組31例PMLBCL中，女性發(fā)病率略高，以青壯年為主。本病主要臨床表現(xiàn)為縱隔迅速增大的腫物壓迫或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征、胸痛、胸悶等癥狀；部分患者伴有不同程度血沉加快、乳酸脫氫酶升高及β2-微球蛋白升高，其能反映腫瘤增殖活性及腫瘤負(fù)荷，有助于臨床分期判斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等[7-9]。PMLBCL的治療方式以化療為主，其對(duì)化療的反應(yīng)率及生存率明顯高于其他彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤[10]。

3.2 MRI特征 隨著MRI技術(shù)的優(yōu)化及掃描時(shí)間的縮短，其在縱隔腫瘤臨床診斷中應(yīng)用日趨廣泛[11]。MRI不僅可清楚地顯示縱隔腫瘤大小、形態(tài)、均勻度等形態(tài)學(xué)特征，還可反映腫瘤細(xì)胞增殖活性等功能學(xué)參數(shù)[12]。關(guān)于PMLBCL影像學(xué)表現(xiàn)的研究較少，本研究分析PMLBCL的MRI特征包括：①腫瘤體積較大，大多跨越中線，呈兩側(cè)對(duì)稱生長(zhǎng)；②腫瘤形態(tài)不規(guī)則，可局限于前縱隔，也可累及中后縱隔跨區(qū)分布；③大部分腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻，可出現(xiàn)明顯液化壞死區(qū)，部分液化壞死區(qū)邊緣清楚；④腫瘤周圍多伴有淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)短徑＜1 cm；⑤腫瘤周圍可繼發(fā)瘤旁囊腫；⑥增強(qiáng)掃描多呈明顯不均勻強(qiáng)化，少數(shù)腫瘤呈輕-中度大致均勻強(qiáng)化；⑦腫瘤侵襲性很強(qiáng)，易侵犯肺組織、心包、血管、胸壁及膈神經(jīng)（按發(fā)生率排序），可伴有胸腔積液及心包積血，但胸膜轉(zhuǎn)移及心包轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)；⑧腫瘤可完全包繞血管，但發(fā)生率較腫瘤侵犯血管低；⑨腫瘤ADC值較低，平均0.715×10-3mm2/s，明顯低于胸腺瘤及胸腺癌，提示腫瘤細(xì)胞增殖快、核漿比高[13]。

需要注意的是，本研究未對(duì)淋巴結(jié)融合征這一淋巴瘤特征性影像學(xué)征象進(jìn)一步評(píng)估，是由于其觀察者間一致性較差，可能原因有：淋巴結(jié)融合征的判讀主觀性太強(qiáng)，不同放射科醫(yī)師的結(jié)果存在分歧；淋巴結(jié)融合征在PMLBCL中很少見(jiàn)，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于縱隔霍奇金淋巴瘤；PMLBCL腫瘤細(xì)胞間存在明顯纖維化，把腫瘤組織分隔成不同大小的細(xì)胞區(qū)間，導(dǎo)致腫瘤邊緣呈多結(jié)節(jié)狀突起，增加了判讀難度。同時(shí)，本組PMLBCL中，絕大部分腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻，出現(xiàn)明顯液化壞死區(qū)，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不同[14]，可能原因有：既往研究多通過(guò)CT判讀淋巴瘤的均勻性，其軟組織分辨率有限，而PMLBCL液化壞死區(qū)多伴有出血及黏液蛋白沉積等，會(huì)導(dǎo)致液化壞死區(qū)密度較高，與腫瘤實(shí)性區(qū)域CT值類似；相關(guān)研究未對(duì)縱隔淋巴瘤各亞型進(jìn)行分組分析，而不同亞型淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)差異明顯，部分淋巴瘤（如T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）內(nèi)部信號(hào)均勻，從而忽視了PMLBCL多液化壞死的特點(diǎn)。本研究還證實(shí)部分PMLBCL液化壞死區(qū)邊緣清楚，明顯不同于其他惡性腫瘤壞死區(qū)邊緣模糊的特點(diǎn)，與腫瘤細(xì)胞常圍繞血管呈袖套狀浸潤(rùn)破壞，導(dǎo)致其供血區(qū)域細(xì)胞壞死有關(guān)[1]，可能是PMLBCL的特征性影像學(xué)征象之一。此外，PMLBCL周圍可繼發(fā)瘤旁囊腫，病理證實(shí)為殘余胸腺組織囊性變或淋巴回流受阻所致潴留囊腫，這一特殊影像學(xué)征象可能對(duì)PMLBCL的診斷具有提示意義。

PMLBCL的分子分型及Ann Arbor臨床分期與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方式的選擇及臨床預(yù)后密切相關(guān)，因此治療前初步評(píng)估其分型及分期具有重要意義[7]。本研究結(jié)果顯示，晚期PMLBCL的腫瘤大小明顯大于早期，非生發(fā)中心型的ADC值顯著低于生發(fā)中心型。腫瘤大小是多種惡性腫瘤WHO臨床分期的重要依據(jù)，腫瘤越大，其侵襲性越強(qiáng)，臨床分期越晚，本研究結(jié)果證明腫瘤大小對(duì)PMLBCL的臨床分期也具有一定的參考價(jià)值。在PMLBCL分子分型中，非生發(fā)中心型在染色體的斷裂重排、易位及擴(kuò)增等方面與生發(fā)中心型存在明顯不同，導(dǎo)致其多種調(diào)控基因高度表達(dá)，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增殖，這些改變會(huì)引起腫瘤內(nèi)部水分子擴(kuò)散受限，從而導(dǎo)致ADC值降低[15]。本研究納入PMLBCL樣本相對(duì)較少，腫瘤大小與臨床分期及ADC值與分子分型之間的相關(guān)性尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 鑒別診斷 PMLBCL主要需與胸腺癌、惡性生殖源性腫瘤及其他類型淋巴瘤進(jìn)行鑒別。①胸腺癌是起源于胸腺上皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤[16]。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部壞死常見(jiàn)；壞死區(qū)T1WI、T2WI、DWI呈低信號(hào)影，是其特征性影像學(xué)表現(xiàn)之一[17]。②前縱隔惡性生殖源性腫瘤以精原細(xì)胞瘤及卵黃囊瘤為主，好發(fā)于青少年男性。精原細(xì)胞瘤內(nèi)部相對(duì)均勻，偶可見(jiàn)斑片狀壞死區(qū)及結(jié)節(jié)狀鈣化灶[18]；卵黃囊瘤壞死明顯，內(nèi)部常見(jiàn)增粗紆曲腫瘤血管[19]。③前縱隔其他類型淋巴瘤。T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤多表現(xiàn)為前縱隔巨大腫塊，內(nèi)部信號(hào)均勻，胸膜播散灶常見(jiàn)；霍奇金淋巴瘤周圍常伴有多發(fā)腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)融合征象常見(jiàn)；黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤內(nèi)部常見(jiàn)多發(fā)大小不等的囊腔[20]。

總之，PMLBCL是一種少見(jiàn)的特殊類型非霍奇金淋巴瘤，多見(jiàn)于青壯年，其MRI表現(xiàn)具有一定的特征性。腫瘤體積較大，內(nèi)部可見(jiàn)邊緣清楚的液化壞死區(qū)，周圍可繼發(fā)瘤旁囊腫；腫瘤侵襲性很強(qiáng)，易侵犯鄰近縱隔結(jié)構(gòu)，但胸膜及心包轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)；腫瘤ADC值較低，明顯低于胸腺瘤及胸腺癌。同時(shí)，本研究證實(shí)PMLBCL腫瘤大小與Ann Arbor臨床分期、ADC值與分子分型之間存在相關(guān)性，但尚需更大樣本量進(jìn)一步研究和臨床證實(shí)。