非人工氣道患者痰培養(yǎng)標(biāo)本規(guī)范化采集管理的效果研究

楊仕容 陳蘭 汪江 王秀萍 任小池 王露 李亞玲

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院證據(jù)應(yīng)用基地1.急診內(nèi)科一病房 2.急診內(nèi)科二病房 3.護(hù)理部,貴州 貴陽 550004)

痰液主要由氣管、支氣管和肺泡分泌而成，在機(jī)體發(fā)生腫瘤、肺結(jié)核、肺炎等病理性改變時，痰的性狀、成分、量也會產(chǎn)生變化。痰培養(yǎng)是臨床上常用的肺部感染病原學(xué)診斷方法，其目的是協(xié)助診斷、確定肺部感染菌種，為患者后續(xù)治療中抗生素的選擇提供參考[1]。痰標(biāo)本質(zhì)量對檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性具有直接影響的作用，甚至還會影響患者的病情診斷和后續(xù)治療指導(dǎo)[2]。自然咳嗽是目前留取痰標(biāo)本的主要方法，有研究[3]指出，人、物和時間等因素均會在痰標(biāo)本采集過程中對其質(zhì)量產(chǎn)生影響，從而影響痰培養(yǎng)的合格率，無法對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。因此，提高痰培養(yǎng)標(biāo)本的合格率成為了醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)研究內(nèi)容。近年來，循證護(hù)理在臨床中獲得了廣泛應(yīng)用，該護(hù)理的核心理念是運(yùn)用科學(xué)依據(jù)為患者提供服務(wù)。基于此，本次研究在非人工氣道患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集中運(yùn)用循證護(hù)理理念，通過查閱國內(nèi)外有關(guān)痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的文獻(xiàn)資料，提取出能夠提高痰培養(yǎng)標(biāo)本采集質(zhì)量的循證依據(jù)，并形成規(guī)范和流程(本項目已于上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用注冊，編號：ER20220078)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1—12月于我院急診內(nèi)科收治的肺部感染需留取痰培養(yǎng)標(biāo)本檢查的82例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲。(2)均為非人工氣道患者，擬行痰培養(yǎng)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病患者、意識障礙患者、無咳嗽能力者。按照病區(qū)將82例患者分為觀察組(急內(nèi)一病區(qū)，41例)和對照組(急內(nèi)二病區(qū)，41例)。觀察組中，男25例、女16例；年齡24～72歲，平均年齡(48.69±8.46)歲；該組有20名醫(yī)護(hù)人員，均為女性，年齡22～43歲，平均年齡(34.61±3.49)歲；工作年限1～9年，平均工作年限(4.19±1.34)年。對照組中，男27例、女14例；年齡23～71歲，平均年齡(48.34±8.51)歲；該組有20名醫(yī)護(hù)人員，均為女性，年齡23～44歲，平均年齡(34.88±3.54)歲；工作年限1～10年，平均工作年限(4.63±1.40)年。經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，2組的患者資料和醫(yī)護(hù)人員資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采集標(biāo)本在早上進(jìn)行，采集標(biāo)本前，將一次性無菌痰杯貼上相應(yīng)條碼后交給患者，條碼信息包括患者姓名、床號、住院號等，叮囑患者晨起后先用溫開水漱口，將第一口痰作為送檢標(biāo)本。

1.2.2觀察組 觀察組的痰培養(yǎng)標(biāo)本采用基于循證的規(guī)范化采集管理。

1.2.2.1引入證據(jù) (1)提出問題：組建項目團(tuán)隊，針對痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量問題提出“如何提高痰培養(yǎng)標(biāo)本的合格率？”“在標(biāo)本采集過程中影響標(biāo)本質(zhì)量的因素有哪些因素？”“針對存在的影響因素如何制定規(guī)范的樣本采集流程？”項目團(tuán)隊就上述問題展開研究。(2)尋找證據(jù)：在指南數(shù)據(jù)庫、循證數(shù)據(jù)庫、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站等輸入關(guān)鍵詞“痰標(biāo)本/痰培養(yǎng) /痰培養(yǎng)標(biāo)本/下呼吸道標(biāo)本/系統(tǒng)評價/指南/Meta分析/薈萃分析”搜索相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合實(shí)際工作，歸納、總結(jié)影響痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的因素。檢索出12篇，剔出重復(fù)2篇，刪除6篇，最終4篇。(3)總結(jié)證據(jù):采集痰標(biāo)本時，護(hù)士應(yīng)觀察標(biāo)本的稠度、顏色、氣味和是否含有血液(證據(jù)推薦級別Grade B)；收集前應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理(刷牙和漱口，如有義齒，先取下)，以減少污染的風(fēng)險(證據(jù)推薦級別Grade B)；標(biāo)本采集最好是在開始使用抗菌治療之前(證據(jù)推薦級別Grade B)；標(biāo)本采集前對患者進(jìn)行健康教育，讓患者了解痰和口腔分泌物的區(qū)別(證據(jù)推薦級別Grade B)；無菌容器盛裝標(biāo)本(證據(jù)推薦級別Grade B)；采集晨痰做為標(biāo)本(證據(jù)推薦級別Grade B)；痰培養(yǎng)最小標(biāo)本量大于1 mL(證據(jù)推薦級別Grade B)；普通細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本：采集后在 2 h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室(證據(jù)推薦級別Grade B)。對上述證據(jù)進(jìn)行FAME評價，第1、2、4、5、6、7、8條證據(jù)為可行性強(qiáng)的證據(jù)，第3條證據(jù)臨床適宜性較差，未納入臨床實(shí)踐。

1.2.2.2差距性分析 基于上述證據(jù)對臨床存在的差距進(jìn)行分析：(1)護(hù)士缺乏對痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行觀察的意識。主要是由于對護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)以及護(hù)理人員的觀察意識不強(qiáng)所致，對痰液進(jìn)行觀察并未納入護(hù)理人員的工作考核中，所以導(dǎo)致護(hù)理人員對這一操作未重視。(2)留取標(biāo)本前進(jìn)行口腔護(hù)理意識差。主要是因?yàn)榛颊呷狈谇蛔o(hù)理重要性的認(rèn)知，或者部分患者依從性較差，在采集標(biāo)本前沒有按照要求進(jìn)行口腔清潔；護(hù)理人員對患者的口腔護(hù)理監(jiān)督不到位。(3)患者不了解痰和唾液的區(qū)別、有效咳嗽的方法。護(hù)理人員對患者的指導(dǎo)不全，沒有對其開展系統(tǒng)、規(guī)范的指導(dǎo)教育，導(dǎo)致患者無法區(qū)分痰和唾液。(4)未留取晨痰送檢。由于護(hù)患之間缺乏有效的溝通，護(hù)理人員的宣教工作不到位，還有可能是無醒目標(biāo)識提醒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了未將晨痰留取作為送檢標(biāo)本的情況。(5)部分患者的送檢標(biāo)本量不足。護(hù)理人員對痰量的評估不準(zhǔn)確，沒有采用專用痰培養(yǎng)標(biāo)本采集容器盒，便會致使送檢樣本量不足。(6)標(biāo)本采集后未在2 h內(nèi)送檢。采集標(biāo)本后應(yīng)及時做好交接并送檢，但往往由于護(hù)理人員監(jiān)督不到位而導(dǎo)致標(biāo)本的送檢時間延長。

1.2.2.3改進(jìn)措施 (1)加強(qiáng)培訓(xùn)：對科室全體人員進(jìn)行證據(jù)總結(jié)內(nèi)容以及每一條的規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，并將痰培養(yǎng)標(biāo)本采集相關(guān)知識納入科室培訓(xùn)計劃并組織護(hù)理人員開展痰培養(yǎng)標(biāo)本采集操作的培訓(xùn)，由護(hù)士長和團(tuán)隊組長進(jìn)行監(jiān)督，以確保每位護(hù)理人員都能掌握，并制定規(guī)范的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集流程(掃描右側(cè)二維碼見圖1)。(2)進(jìn)行標(biāo)本采集容器的改進(jìn)設(shè)計:臨床現(xiàn)使用的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集器最小刻度為5 mL,直通型,痰標(biāo)本量少不利于檢測時標(biāo)本的抽吸,基于上述不足,設(shè)計有1 mL起為刻度,內(nèi)部成漏斗型的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集容器(已獲得實(shí)用新型專利授權(quán))。(3)對痰量認(rèn)知訓(xùn)練，確保護(hù)士對1 mL量有準(zhǔn)確的認(rèn)知，使用1 mL注射器抽吸1 mL液體注入痰培養(yǎng)標(biāo)本容器，反復(fù)訓(xùn)練，大大提高護(hù)士對痰標(biāo)本量的評估。(4)對標(biāo)本采集送檢過程進(jìn)行全程監(jiān)控：對標(biāo)本的送檢工作進(jìn)行規(guī)范，標(biāo)本采集后及時請護(hù)工送檢，護(hù)理人員采集標(biāo)本后在系統(tǒng)點(diǎn)擊采樣確認(rèn),并將標(biāo)本交個護(hù)工送檢時在系統(tǒng)點(diǎn)擊標(biāo)本送檢,確保標(biāo)本及時送出,檢驗(yàn)科收到標(biāo)本時掃碼確認(rèn)標(biāo)本接收,在系統(tǒng)能夠清楚的追蹤標(biāo)本采集到送檢的時間，確保標(biāo)本采集后及時送出。(5)做好患者的健康宣教：對患者采取發(fā)放宣傳單、掃碼觀看痰培養(yǎng)須知視頻的方式進(jìn)行，讓患者區(qū)分好痰和唾液，并掌握有效咳嗽的方法；病房內(nèi)放置健康指導(dǎo)單，以便于患者隨時取閱；對于需要進(jìn)行痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的患者，在床頭懸掛醒目標(biāo)識，以提醒護(hù)理人員及時指導(dǎo)患者留取標(biāo)本。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1痰標(biāo)本合格率 參照中華人民共和國衛(wèi)生部編制的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對痰標(biāo)本合格情況進(jìn)行判斷。(1)合格標(biāo)本：每低倍鏡視野下鱗狀上皮細(xì)胞≤10個，白細(xì)胞>25個。(2)可接受標(biāo)本：每低倍鏡視野下，鱗狀上皮細(xì)胞10～25個，白細(xì)胞≤25個。(3)不合格標(biāo)本：每低倍鏡視野下，鱗狀上皮細(xì)胞≥25個。

1.3.2患者對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的相關(guān)知識掌握程度 采用我院自制的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的相關(guān)知識調(diào)查問卷對患者的知識掌握程度進(jìn)行評估，問卷內(nèi)容主要為痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的目的及意義、痰和口腔分泌物的區(qū)別、有效咳嗽的方法等，總分為100分，分值越高說明患者對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的相關(guān)知識掌握程度越好。

1.3.3護(hù)理人員的對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率 對護(hù)理人員的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集工作的知曉情況、接受情況及執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計，并將其納入工作考核中。

1.4資料收集方法 痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率通過查閱His系統(tǒng)中患者痰培養(yǎng)標(biāo)本接收前痰涂片中白細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞計數(shù)來判斷；患者對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集相關(guān)知識掌握情況通過訪談、知識調(diào)查問卷進(jìn)行收集；護(hù)理人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集證據(jù)的知曉率采用問卷星進(jìn)行收集，對證據(jù)的接受率通過訪談進(jìn)行調(diào)查，執(zhí)行率通過觀察護(hù)士是否按照痰培養(yǎng)標(biāo)本采集流程進(jìn)行標(biāo)本采集進(jìn)行資料采集。

2 結(jié)果

2.12組患者的痰標(biāo)本合格率及對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的相關(guān)知識掌握程度比較 見表1。

表1 2組患者的痰標(biāo)本合格率及對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的相關(guān)知識掌握程度比較

2.22組醫(yī)護(hù)人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率比較 見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率比較[n(百分率，%)]

3 討論

3.1制定規(guī)范化的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集流程的意義 近年來，因抗生素濫用而導(dǎo)致耐藥菌株越來越多，合理使用抗生素的問題也受到了臨床的重視[5]。衛(wèi)生部于2012年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[6]，要求各醫(yī)院應(yīng)對病原微生物檢測給予重視，不斷提高病原學(xué)的診斷水平，從而為臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物時提供有效的依據(jù)。痰培養(yǎng)標(biāo)本是診斷下呼吸道疾病的最常用方法，對非人工氣道患者來說，準(zhǔn)確、及時地培養(yǎng)出致病菌是有效治療疾病的關(guān)鍵。而目前痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量較低，有文獻(xiàn)[7]報道，送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本的合格率僅為41%，細(xì)菌檢出率為30.1%。獲取合格的痰標(biāo)本不僅能保證痰培養(yǎng)準(zhǔn)確性，還能提高患者的治療效果，若痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法不正確，就會降低培養(yǎng)結(jié)果的陽性率，浪費(fèi)人力、物力，甚至還會對患者的臨床治療產(chǎn)生誤導(dǎo)，導(dǎo)致其診治延誤[8-10]。因此，制定規(guī)范化的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集流程，正確采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，對提高采集質(zhì)量、減少標(biāo)本污染、確保其臨床指導(dǎo)價值具有非常重要的意義[11-12]。

3.2規(guī)范化的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集管理可提高標(biāo)本合格率 本文表1結(jié)果顯示，觀察組的痰標(biāo)本合格率明顯高于對照組(P<0.05)，說明循證采集管理可提高痰標(biāo)本采集的合格率。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，影響患者標(biāo)本合格率的因素較多，如護(hù)理人員的專業(yè)水平有所欠缺、患者對采集的相關(guān)知識認(rèn)知不夠?qū)е乱缽男暂^低、送檢標(biāo)本量不足、送檢不及時等[13-14]。循證采集管理是在全面評估了可能會影響標(biāo)本采集合格率的因素的基礎(chǔ)上，提出工作中存在的問題，并以問題為出發(fā)點(diǎn)，通過查閱資料獲得循證依據(jù)，再結(jié)合工作實(shí)際，制定規(guī)范的樣本采集流程，讓每個環(huán)節(jié)都能夠有序、有依據(jù)地開展，不斷完善工作流程，從而改善采集質(zhì)量，便可有效提高痰培養(yǎng)標(biāo)本的合格率[15]。

3.3規(guī)范化的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集管理增進(jìn)了患者對相關(guān)知識的掌握度 表1顯示，觀察組患者對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的相關(guān)知識掌握程度評分高于對照組(P<0.05)。患者進(jìn)入醫(yī)院后主觀意識會有所缺乏，對痰培養(yǎng)重要性認(rèn)識及重視度不夠，不能有效區(qū)分痰液與唾液，對痰液標(biāo)本的正確留取方式缺乏了解，從而導(dǎo)致痰培養(yǎng)標(biāo)本出現(xiàn)采集不對、采集方法不正確等情況。常規(guī)采集管理中，護(hù)理人員對標(biāo)本的留取方法宣教、督導(dǎo)不夠，未能將留痰的意義、目的、和注意事項等告知患者，簡單的口述宣教無法加強(qiáng)患者的認(rèn)知[16]。而循證采集管理認(rèn)識到患者對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的相關(guān)知識掌握不良，就會降低其對醫(yī)護(hù)工作的配合度，而患者對相關(guān)知識掌握不夠往往是因?yàn)樽o(hù)理人員宣教不到位所致[17]。因此，循證采集管理中采取發(fā)放宣傳單和掃碼觀看采集須知視頻的方式進(jìn)行健康宣教，病房內(nèi)還放置健康指導(dǎo)單，以便于患者隨時取閱，對患者進(jìn)行床旁宣教時，鼓勵患者積極地提出自己的疑問，護(hù)理人員及時為其解答，以促進(jìn)其對采集相關(guān)知識的認(rèn)知。在對患者進(jìn)行標(biāo)本采集前，護(hù)理人員還對患者的宣教知識掌握情況進(jìn)行確認(rèn)，對于未掌握的患者進(jìn)行重復(fù)宣教，直至其掌握為止，由此便可促進(jìn)觀察組患者對相關(guān)知識的整體掌握程度[18]。

3.4規(guī)范化的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集管理提升了醫(yī)護(hù)人員的整體工作質(zhì)量 表2顯示，觀察組醫(yī)護(hù)人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率明顯高于對照組(P<0.05)。因?yàn)檠C采集管理中，組織醫(yī)護(hù)人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本的相關(guān)知識、技能進(jìn)行了培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員掌握更多關(guān)于痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的知識，在實(shí)施工作時可以表現(xiàn)出較高的專業(yè)水平，從而減少由于醫(yī)護(hù)人員工作不到位而導(dǎo)致的標(biāo)本不合格概率。循證護(hù)理以采集過程中存在的問題為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合他人的研究[19]與自身工作經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮了影響痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的相關(guān)因素，并制定了規(guī)范的采集流程，循證依據(jù)確保了采集流程的科學(xué)性與規(guī)范性，針對采集中的人、物、時間等因素有目的、有計劃地開展各項防范干預(yù)措施，讓醫(yī)護(hù)人員的工作水平不斷提升，也提升了整體工作質(zhì)量。

綜上所述， 對非人工氣道患者痰培養(yǎng)標(biāo)本實(shí)施循證采集管理可提高痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量，促進(jìn)患者對痰培養(yǎng)標(biāo)本采集相關(guān)知識的認(rèn)知，減少標(biāo)本不合格情況的發(fā)生。同時也提高護(hù)理人員對循證證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率。