新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期急性卒中綠色通道診療優(yōu)化策略
——奧密克戎變異株流行期間的上海經(jīng)驗(yàn)

徐嘉文，董漪，王子高，高超，倪偉，姜曉斐，曹文杰，程忻，顧宇翔，董強(qiáng)

新型冠狀病毒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠病毒）在2019年底被首次發(fā)現(xiàn)，目前已在全球范圍內(nèi)持續(xù)流行兩年余[1]。其間，新冠病毒毒株歷經(jīng)多次變異，繼德?tīng)査˙.1.617.2）、阿爾法（B.1.1.7）、貝塔（B.1.351）、伽馬（P.1）變異株后，奧密克戎（B.1.1.529）被世界衛(wèi)生組織定義為第5種“關(guān)切變異株”（variant of concern，VOC），并在世界范圍內(nèi)迅速播散[2]。與之前流行的新冠病毒毒株相比，奧密克戎的毒性降低但傳播能力增加[3-4]。南非的觀察性研究提示奧密克戎感染者病情嚴(yán)重程度較輕，病死率較低，且少有合并癥的出現(xiàn)[3]。2022年3月，上海市暴發(fā)的奧密克戎流行同樣出現(xiàn)了高比例的無(wú)癥狀患者。因奧密克戎感染后癥狀的隱匿性，新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情下的醫(yī)療急救體系面臨著更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

1 新冠肺炎疫情對(duì)全球范圍內(nèi)卒中診療的影響

腦血管病是我國(guó)居民死亡和致殘的主要原因[5]。目前，有多項(xiàng)研究提示新冠病毒的感染可能會(huì)增加急性缺血性卒中的發(fā)病率[6-7]。在新冠肺炎患者中，急性缺血性卒中的發(fā)病率為0.9%～4.6%[8-9]。丹麥的全國(guó)登記研究提示，新冠病毒感染者出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍[10]。瑞典的自身對(duì)照病例系列研究（selfcontrolled case series study，SCCS）與配對(duì)隊(duì)列研究（matched cohort study）也提示新冠肺炎將使缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3～7倍，并指出新冠肺炎是急性心肌梗死和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。一項(xiàng)長(zhǎng)期觀察性隊(duì)列研究也提示，在新冠病毒感染后1年內(nèi)，患者出現(xiàn)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)增加，且無(wú)論患者的年齡、種族、性別和其他心腦血管危險(xiǎn)因素如何，其風(fēng)險(xiǎn)的增加都是顯著的[12]。與其他細(xì)菌、病毒引起的感染相比，新冠病毒導(dǎo)致急性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高；新冠肺炎相關(guān)卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是流行性感冒相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)的7.6倍[13-14]。

新冠病毒與心血管疾病之間關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制尚未完全闡明，但其中可能的機(jī)制包括嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)（細(xì)胞因子風(fēng)暴）[15]以及病毒對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷[16]；嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)[15]；補(bǔ)體激活和補(bǔ)體介導(dǎo)的凝血病和微血管病[17]；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體的下調(diào)導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）失調(diào)進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等[16，18-19]。現(xiàn)有的研究均提示新冠病毒增加急性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上，避免患者院內(nèi)感染新冠病毒的重要性和必要性不言而喻。

然而，大樣本研究提示新冠病毒的大流行導(dǎo)致全球范圍內(nèi)卒中住院人數(shù)（-11.5%）、靜脈溶栓率（-13.2%）、院際溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)量（-11.9%）較疫情暴發(fā)前4個(gè)月明顯下降[20-21]。另一項(xiàng)大樣本研究也同樣證實(shí)了卒中住院人數(shù)（-19.2%）以及機(jī)械取栓量（-12.7%）較疫情暴發(fā)前3個(gè)月顯著減少[21]。來(lái)自丹麥、美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、意大利等多個(gè)國(guó)家的研究亦不同程度地證實(shí)新冠肺炎疫情對(duì)急性卒中診療的影響[22-26]。該現(xiàn)象可能是因?yàn)槿蜥t(yī)療系統(tǒng)的緊急響應(yīng)機(jī)制延遲，同時(shí)患者也會(huì)因?yàn)榫驮\距離以及擔(dān)心感染而延遲尋求醫(yī)療幫助。

奧密克戎BA.2亞型是新冠病毒目前傳染性最強(qiáng)的變種之一，其傳染性是德?tīng)査甑?.2倍，目前已擴(kuò)散至全球93個(gè)國(guó)家與地區(qū)，并主導(dǎo)了上海市2022年3月新冠肺炎疫情的暴發(fā)。根據(jù)上海市疫情數(shù)據(jù)，奧密克戎BA.2亞型的基本傳播數(shù)（R0）為9.5[27]。在具備強(qiáng)傳染性的同時(shí)，奧密克戎感染患者的癥狀也更加隱匿。根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年3月1日0時(shí)-5月21日24時(shí)，無(wú)癥狀患者累計(jì)589 247例，占感染者總數(shù)的91%。吉林省疫情通報(bào)也提示奧密克戎BA.2疫情暴發(fā)期間，約95%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀或輕癥[28]。由于奧密克戎的傳染性強(qiáng)，同時(shí)癥狀隱匿，導(dǎo)致新冠肺炎的院感防控難度不斷增大。在此背景下，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)需要保障急性缺血性卒中患者迅速且規(guī)范的超急性期治療。由于阿替普酶靜脈溶栓的早期應(yīng)用能夠顯著減少并發(fā)癥并降低致殘風(fēng)險(xiǎn)，患者到院至溶栓時(shí)間應(yīng)被盡可能縮短[29]。因?yàn)樾鹿诓《竞怂釞z測(cè)而延誤病機(jī)并不現(xiàn)實(shí)。因此，在奧密克戎毒株肆虐的背景下，卒中的醫(yī)療急救系統(tǒng)面臨著防范新冠肺炎疫情以及保障綠色通道平穩(wěn)快速運(yùn)行的雙重壓力。

2 急性缺血性卒中綠色通道運(yùn)行流程優(yōu)化

在新的疫情挑戰(zhàn)下，為最大限度地保障急性缺血性卒中患者的救治，筆者團(tuán)隊(duì)借鑒上海市新冠肺炎疫情暴發(fā)期間的經(jīng)驗(yàn)，在2020年《新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期腦卒中綠色通道管理專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《專(zhuān)家共識(shí)》）基礎(chǔ)上為急性缺血性卒中的綠色通道診療提供新的建議。因奧密克戎感染的隱匿性高，在院前急救流程進(jìn)行辨別的難度較高，因此流程優(yōu)化著重于綠色通道院內(nèi)管理流程（圖1）。其整體框架基本符合《專(zhuān)家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)，以下是流程優(yōu)化的重點(diǎn)變更內(nèi)容。

圖1 急性缺血性卒中綠色通道院內(nèi)急救防護(hù)流程

2.1 在預(yù)檢區(qū)實(shí)施新冠病毒抗原檢測(cè) 目前，新冠病毒核酸檢測(cè)仍是新冠病毒感染的確診依據(jù)。但核酸檢測(cè)耗時(shí)久，至少需要4～6 h，即使是目前在急診室廣泛應(yīng)用的核酸快速檢測(cè)依舊需耗時(shí)1 h左右。指南推薦的急性缺血性卒中溶栓治療時(shí)間窗在4.5 h以?xún)?nèi)，為了等待核酸檢測(cè)結(jié)果而延誤溶栓時(shí)機(jī)并不現(xiàn)實(shí)[29]。但由于奧密克戎的隱匿性強(qiáng)，部分患者并不會(huì)出現(xiàn)典型的呼吸道癥狀，因此，在此時(shí)期，建議預(yù)檢臺(tái)在排查體溫、呼吸道癥狀、流行病學(xué)史的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加用新冠病毒抗原檢測(cè)。

新冠病毒抗原檢測(cè)在疫情防控中的作用早在2020年6月世界衛(wèi)生組織與全球創(chuàng)新診斷基金會(huì)（Foundation for Innovative New Diagnostics，F(xiàn)IND）共同推出的《新冠抗原檢測(cè)快速診斷試劑實(shí)施指南》（2020年6月）中被肯定[30]。2022年3月，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組組織制定的《新冠病毒抗原檢測(cè)應(yīng)用方案（試行）》發(fā)布，多個(gè)新冠病毒抗原檢測(cè)試劑產(chǎn)品被國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心的數(shù)據(jù)，目前我國(guó)已批準(zhǔn)的抗原檢測(cè)試劑的敏感性在75%～98%，特異性在95%～99%。捷克研究者對(duì)我國(guó)生產(chǎn)的新冠病毒抗原檢測(cè)試劑進(jìn)行了測(cè)試，其敏感性達(dá)到了97.7%，特異性達(dá)到97.3%[31]。新冠病毒抗原檢測(cè)方便快捷，一般耗時(shí)15～20 min即可出結(jié)果，對(duì)于卒中院內(nèi)急救流程的影響較小，同時(shí)可很大程度甄別出新冠病毒感染后的無(wú)癥狀患者。雖然新冠病毒抗原檢測(cè)的結(jié)果較核酸檢測(cè)敏感性偏低[32-33]，且無(wú)法成為新冠肺炎確診的手段，但其在溶栓綠色通道中的應(yīng)用可以很大程度上提高疑似感染患者的早期檢出率，并降低疫情院內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 設(shè)置急診緩沖區(qū)過(guò)渡患者 在急診預(yù)檢臺(tái)監(jiān)測(cè)生命體征，并通過(guò)測(cè)量體溫、詢(xún)問(wèn)呼吸道癥狀、調(diào)查流行病學(xué)史、快速抗原檢測(cè)篩查暫時(shí)排除新冠病毒感染后，患者應(yīng)在緩沖區(qū)等待神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師評(píng)估溶栓適應(yīng)證，若不符合溶栓指征，應(yīng)在緩沖區(qū)等待核酸檢測(cè)結(jié)果陰性后進(jìn)一步就診，期間若患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)等情況，由三級(jí)防護(hù)下的醫(yī)師在緩沖區(qū)采取急救措施。此舉在奧密克戎毒株引起的上海疫情暴發(fā)期間在各大醫(yī)院實(shí)施，在保障患者病情救治不延誤的情況下，極大程度地減少了急診室內(nèi)新冠病毒的交叉感染。但考慮到疫情常態(tài)化管控期間，患者就醫(yī)受限小，急診收治患者負(fù)荷量較大，該緩沖區(qū)的設(shè)置需要相當(dāng)程度的人員和硬件支持。因此，急診緩沖區(qū)的設(shè)置應(yīng)在疫情大背景下由院方動(dòng)態(tài)管理。

2.3 卒中綠色通道相關(guān)人員防護(hù) 除了《專(zhuān)家共識(shí)》指出的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)要點(diǎn)外，因奧密克戎的隱匿性及傳播性強(qiáng)，在疫情暴發(fā)期，溶栓綠色通道的神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師均應(yīng)提升至三級(jí)防護(hù)級(jí)別。在為所有患者實(shí)施手術(shù)時(shí)也應(yīng)提升至三級(jí)防護(hù)級(jí)別：消毒鉛衣、一次性手術(shù)帽、醫(yī)用防護(hù)口罩/可加戴醫(yī)用外科口罩、一次性醫(yī)用防護(hù)服、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、一次性手術(shù)衣、鞋套（建議長(zhǎng)款）、雙層手套。但需要注意的是，由于血管內(nèi)治療操作需要面對(duì)顯示屏進(jìn)行精細(xì)操作，三級(jí)防護(hù)對(duì)手術(shù)精準(zhǔn)度以及患者的安全性造成一定影響。因此，根據(jù)患者核酸檢測(cè)結(jié)果對(duì)防護(hù)層級(jí)進(jìn)行實(shí)施調(diào)整尤為重要，同時(shí)也對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)的效率提出了一定的要求。目前，快速核酸檢測(cè)陰性結(jié)果是否可用于指導(dǎo)手術(shù)者降低防護(hù)級(jí)別，尚無(wú)明確定論，開(kāi)展手術(shù)室內(nèi)環(huán)境樣本檢測(cè)、配置氣溶膠采樣裝置等措施將有助于回答這一問(wèn)題。

2.4 卒中單元的防控管理 在疫情暴發(fā)期，應(yīng)在神經(jīng)科病房加強(qiáng)防護(hù)管理，神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行三級(jí)防護(hù)，普通病房醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行二級(jí)防護(hù)：穿工作服、戴工作帽、戴醫(yī)用防護(hù)口罩、戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、穿一次性醫(yī)用防護(hù)服/隔離衣、戴一次性乳膠手套、穿一次性鞋套。

在卒中單元內(nèi)應(yīng)單獨(dú)設(shè)置緩沖病房，新收入院患者應(yīng)單人單間收治，固定陪護(hù)人員，在應(yīng)急隔離區(qū)/過(guò)渡（緩沖）病房排除新冠肺炎可能后再轉(zhuǎn)入普通卒中單元病區(qū)進(jìn)一步住院治療，降低潛在的院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)急隔離區(qū)/過(guò)渡（緩沖）病房?jī)?nèi)設(shè)置污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，分區(qū)明確。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)前，在清潔區(qū)穿防護(hù)用品；離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，通過(guò)緩沖間脫去防護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生[34]。

3 新冠肺炎疫情下急性缺血性卒中的診療展望

在新冠病毒仍大規(guī)模流行的今天，困境下的打磨迫使醫(yī)護(hù)人員在疫情防控與綠色通道的平衡間不斷求索，以創(chuàng)造患者福祉的最大化。更靈敏快捷的新冠病毒檢測(cè)手段或?qū)榘毙宰渲性趦?nèi)的急重癥綠色通道運(yùn)行降低難度[35]。新冠病毒感染與心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)也警示我們?cè)谧渲械姆乐沃兄攸c(diǎn)關(guān)注新冠病毒的感染者。

致謝：卒中融合病房團(tuán)隊(duì)（按姓氏拼音排序）

曹志鵬 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

付佳玉 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

江漢強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科

李虹岐 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

李智奇 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科

蘇 璐 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

蘇 婭 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

蘇佳斌 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科

田彥龍 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科

王家雄 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科

徐 鋒 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科

趙鴻琛 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

仲偉逸 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科