以癲癇持續(xù)狀態(tài)和腦出血為特征的膠質(zhì)母細胞瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

范琳琳，田飛

1 病例介紹

患者男性，66歲，主訴“發(fā)作性肢體抽搐、持續(xù)性意識障礙23小時”于2021年7月8日入住神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護病房。入院23 h前（2021-07-07，18：40），患者散步時無明顯誘因突發(fā)呼之不應(yīng)、雙眼向右上方凝視，伴口角歪斜、流涎，雙上肢屈曲、雙下肢伸直，并向后摔倒，路人緊急攙扶其平躺于地，約3 min抽搐緩解，但意識未恢復(fù)，無大小便失禁。10 min后抽搐癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前，共發(fā)作3次，間期意識未恢復(fù)。22 h前（2021-07-07，19：30）患者被送至當?shù)乜h人民醫(yī)院，肢體抽搐仍頻繁發(fā)作，每次持續(xù)1～3 min，間隔20 min發(fā)作一次，發(fā)作間期意識不能恢復(fù)?？h醫(yī)院給予“鎮(zhèn)靜藥”（具體不詳）靜脈滴注，癥狀無改善。頭顱CT提示左額葉小片狀出血并左額葉低密度灶。20 h前（2021-07-07，21：30）患者轉(zhuǎn)至省級醫(yī)院急診，仍有抽搐發(fā)作，痰多，脈氧飽和度（SpO2）為80%，給予氣管插管機械通氣、丙泊酚靜脈泵入（具體用量不詳）后SpO2升至100%，肢體抽搐停止。復(fù)查頭顱CT示左側(cè)額葉出血合并左額葉溝回消失。16 h前（2021-07-08，1：30）轉(zhuǎn)至首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，患者無肢體抽搐，神志未轉(zhuǎn)清，躁動，給予左乙拉西坦（1.0 g口服，2次/日）、苯巴比妥（0.2 g肌內(nèi)注射，1次/12小時）、咪達唑侖靜脈滴注（15 mg/h，0.22 mg·kg-1·h-1）治療，躁動癥狀好轉(zhuǎn)，呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）評分0分。完善頭顱CT和頭顱MRI檢查提示左側(cè)額葉出血性病灶（圖1）。

圖1 發(fā)病時頭顱CT檢查結(jié)果

入科查體：體溫37.3 ℃，脈搏111次/分，呼吸14次/分，血壓121/78 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），SpO290%。氣管插管呼吸機輔助通氣[壓力支持通氣模式（PSV模式），壓力支持（PS）12 cmH2O（1 cmH20=0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）4 cmH2O，吸入氧濃度百分比（FiO2）50%）]。藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射遲鈍，雙眼球居中，頭眼反射消失，角膜反射、咳嗽反射存在，疼痛刺激可見左側(cè)肢體屈曲、右側(cè)肢體僅肌肉收縮，四肢腱反射對稱（+），雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性，余查體不合作。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音；心音正常，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音；腹軟，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。

診療經(jīng)過：入院后給予重癥監(jiān)護，呼吸機輔助通氣，20%甘露醇125 mL、1次/6小時降顱壓。針對細菌性肺炎，給予翻身、振動排痰、乙酰半胱氨酸霧化化痰，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果給予亞胺培南0.5 g、1次/8小時聯(lián)合氟康唑200 mg、1次/日抗感染治療。同時給予營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、控制心室率等治療。入院當日腦電圖示左側(cè)半球頻發(fā)癇性放電，予以咪達唑侖靜脈泵入（0.3 mg·kg-1·h-1，20 mg/h）、苯巴比妥靜脈推注（0.2 g，1次/8小時）、左乙拉西坦鼻飼（1.5 g，1次/12小時）抗癲癇治療。第2日腦電圖未見癲癇樣放電，咪達唑侖維持48 h后逐漸減停，苯巴比妥逐漸減量，抗癲癇藥物調(diào)整為苯巴比妥90 mg鼻飼、1次/晚聯(lián)合左乙拉西坦1.5 g鼻飼、1次/12小時，監(jiān)測苯巴比妥血藥濃度為28.57 μg/mL。

患者為少見部位腦出血，需鑒別靜脈竇血栓、腦血管畸形、血管炎、腫瘤等疾病，為查找病因完善相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查。腫瘤全項、甲功全項、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體均未見異常；腦脊液無色清亮，壓力150 mmH2O，常規(guī)、生化、免疫球蛋白、涂片、優(yōu)生優(yōu)育10項檢查（TORCH 10項）、普通細菌培養(yǎng)未見異常，自身免疫性腦炎抗體譜、副腫瘤抗體譜、寡克隆區(qū)帶陰性，病理示多量紅細胞、散在中性粒細胞、少量淋巴細胞及單核細胞。頭顱靜脈黑血MRI（2021-07-13）示顱內(nèi)靜脈未見明顯異常，左額葉病變及左基底節(jié)異常強化。全腦血管造影術(shù)（2021-07-14）示未見明顯異常。頭顱MRI+強化+SWI（2021-07-15）示左側(cè)額葉腦出血（亞急性晚期），左側(cè)額島葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)放射冠區(qū)異常信號伴局部強化，提示新發(fā)腦梗死可能（圖2）。

圖2 發(fā)病1周時頭顱MRI+增強+SWI檢查結(jié)果

經(jīng)治療，2021年7月20日復(fù)查頭顱CT提示出血明顯吸收（圖3）。患者于2021年7月21日成功撤機、拔除氣管插管。意識清楚，可執(zhí)行簡單指令，無肢體抽搐。查體：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，可執(zhí)行睜閉眼、握手、抬肢體等指令，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，眼動充分，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌略偏右，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)上肢肌力3級、下肢4級，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性?；颊哂?021年7月27日出院，繼續(xù)康復(fù)治療，囑其1個月后動態(tài)復(fù)查頭顱MRI，及時復(fù)診。

圖3 發(fā)病2周時頭顱CT檢查結(jié)果

2021年9月7日外院頭顱MRI提示左側(cè)基底節(jié)、大腦腳及左側(cè)額顳頂葉多發(fā)異常強化結(jié)節(jié)、團塊，提示惡性病變；2021年9月25日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院頭CT提示腦內(nèi)多發(fā)占位（圖4）。2021年9月26日于全麻下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，病理顯示膠質(zhì)母細胞瘤，p53過表達，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）Ⅳ級；免疫組化結(jié)果：膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（+），少突膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)錄因子2（Olig-2）（+），Ki-67（局灶60%），IDH-1R132H（-），p53（過表達），ATRX（未缺失），H3K27M（-），MGMT（+），EGFR（+），EGFRⅧ（-），波形蛋白（Vimentin）（+），H3K27me3（未缺失）；未檢測到H3.3基因27密碼子突變；未檢測到MGMT啟動子甲基化；未檢測到IDH1基因132密碼子突變；未檢測到IDH2基因172密碼子突變；檢測到TERT基因啟動子區(qū)228堿基位點突變（C228T）。

圖4 術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果

診斷：

腦出血（左側(cè)額葉）

膠質(zhì)母細胞瘤WHO Ⅳ級

癲癇持續(xù)狀態(tài)

細菌性肺炎

呼吸衰竭

2 討論

該例患者為老年男性，急性起病，無明顯誘因突發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，早期頭顱CT僅顯示左側(cè)額葉出血病灶，院前診斷考慮腦出血?；颊邽樯僖姷哪X葉出血，需查找出血病因，但其呈危重狀態(tài)，精確的病史采集受到影響，臨床表現(xiàn)亦不具有典型性，在進行了腦血管病、炎癥性疾病、腫瘤性疾病等的排查后，依據(jù)檢查結(jié)果，鑒別診斷集中在了海綿狀血管瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，最終經(jīng)隨診和手術(shù)病理確診為膠質(zhì)母細胞瘤Ⅳ級。

成人原發(fā)性腦腫瘤大多呈現(xiàn)散發(fā)性，無可識別的危險因素，我國膠質(zhì)瘤的年發(fā)病率為3/10萬～6.4/10萬，年死亡人數(shù)達3萬[1]。膠質(zhì)瘤依據(jù)惡性程度不同，病程進展差別較大，高級別膠質(zhì)瘤通常會在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)進展，而低級別膠質(zhì)瘤則可能呈數(shù)月至數(shù)年。頭痛、局灶性癲癇發(fā)作是最常見的癥狀，可進展為全面強直-陣攣發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)?；颊哌€可合并局灶性癥狀和體征，如肌無力、感覺障礙、失語、認知障礙等。增強MRI比CT能更好地評估腦腫瘤。高級別膠質(zhì)瘤T1WI通常呈低信號，不均勻強化，血管源性水腫常見，在T2WI、FLAIR上呈白質(zhì)異常高信號。膠質(zhì)母細胞瘤通常呈腫瘤邊緣的較厚強化而中央無強化，提示中央壞死或囊變。低級別膠質(zhì)瘤通常呈皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)的膨脹性病變，T2WI、FLAIR呈現(xiàn)高信號，血管源性水腫少見，大多無強化。許多間變性膠質(zhì)瘤和部分膠質(zhì)母細胞瘤可能呈多灶性、浸潤性、非增強腫瘤區(qū)域。在MRI表現(xiàn)上，膠質(zhì)瘤需與栓塞性梗死、腦出血、靜脈性梗死、血管畸形、感染性或非感染性炎癥性疾病相鑒別。

出血性瘤卒中指由于多種因素（如病理類型、高血壓、凝血異常、分流手術(shù)、外傷等）發(fā)生腫瘤出血，形成多種形式的腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫。早期腫瘤所致的腦出血常掩蓋原發(fā)病癥狀，研究顯示，早期膠質(zhì)瘤多表現(xiàn)為卒中樣癥狀、眩暈、癲癇發(fā)作或意識不清，頭顱CT通常呈高密度改變，從發(fā)病到典型膠質(zhì)瘤改變的中位時間為3個月[2]，臨床易誤診。既往曾報道膠質(zhì)瘤誤診為腦出血的病例[3-7]。誤診多見于高齡、高血壓、心腦血管病史及臨床癥狀不典型，或者腫瘤小、水腫帶輕、占位效應(yīng)及顱高壓癥狀不明顯的患者[8]。該例患者為老年人，無高血壓、心腦血管病史，起病即為癲癇持續(xù)狀態(tài)，癥狀缺乏特異性，無頭痛、局灶性癲癇等腦腫瘤的常見癥狀。患者早期的頭顱CT、MRI未見明顯腫瘤病灶、無占位效應(yīng)，且出血量?。s3.4 mL），與文獻中常見的腦腫瘤出血不符。腦腫瘤出血量通常較大（15.3±2.6 mL），甚至引起顱內(nèi)壓增高或合并蛛網(wǎng)膜下腔出血[3，5，9]。該例患者雖可見出血病灶周圍水腫帶和腦組織腫脹，但不具有特異性，腦出血和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài)亦可解釋，頭顱增強MRI同樣無典型的腫瘤樣改變、強化不明顯，故而為診斷帶來了難度。但血腫內(nèi)部或周邊有團塊狀混雜密度病灶，或可有一定的提示意義[3，10]?；颊咦园l(fā)病至出現(xiàn)典型腫瘤樣改變的時間間隔為2月余，與文獻報道一致[2]。膠質(zhì)瘤還可能誤診為血管畸形、腦炎、腦梗死、血管炎等[11-15]。在臨床工作中，遇到非典型的高血壓腦出血，需要進行全面的腦血管狀態(tài)、感染性或非感染性炎癥、腫瘤等方面的篩查評估，從而避免漏診或誤診，延誤治療。

膠質(zhì)母細胞瘤是成人常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診或漏診。以腦出血為首發(fā)癥狀的膠質(zhì)母細胞瘤在臨床上時有發(fā)生，但本例患者與既往文獻報道有不同之處。其早期診斷難點在于：①患者以輕微腦出血和癲癇持續(xù)狀態(tài)急性起病，病前無其他臨床提示癥狀；②早期影像學(xué)病灶輕微，腫瘤病灶小且被出血病灶掩蓋，缺乏占位效應(yīng)和典型強化改變。對此類非常見部位且未能明確診斷的腦出血患者需動態(tài)復(fù)查頭顱增強MRI或盡早行病理檢查以明確診斷。

點評專家：李淑娟 主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師

E-mail：lishujuan@fuwai.com

工作單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

主要研究方向：急危重癥腦血管病，肝豆狀核變性

專家點評：

腦膠質(zhì)瘤是原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差。常見臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、意識障礙、言語障礙及運動障礙等局灶性癥狀和體征，多為神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀。本文報道了1例以癲癇持續(xù)狀態(tài)和腦出血為特征的膠質(zhì)母細胞瘤病例，因患者為少見的腦葉出血，病因?qū)ふ壹拌b別診斷成了穩(wěn)定病情及治療的重中之重。本文回顧膠質(zhì)瘤及出血性瘤卒中的特征性MRI表現(xiàn)，并結(jié)合本病例的影像學(xué)特征分析了膠質(zhì)瘤臨床上誤診為腦出血的可能原因，提示臨床少見區(qū)域非典型的腦出血病例，重視全面的篩查評估以及復(fù)查隨訪，對避免漏診和誤診具有重要意義。