超聲彈性成像評估肉毒毒素治療腦卒中后前臂屈肌痙攣的應(yīng)用價(jià)值

夏雪 楊曉青 薛梅 楊春燕

研究顯示，腦卒中(cerebral stroke，CS)患者預(yù)后殘疾的發(fā)生率較高，這與腦部病變區(qū)域的組織損傷有關(guān)，當(dāng)患者運(yùn)動神經(jīng)元受損，其對應(yīng)的面部肌肉、軀干或四肢等也會出現(xiàn)功能障礙，患者預(yù)后生存質(zhì)量隨之降低[1,2]。前壁屈肌痙攣是CS患者的常見后遺癥，也是其肢體運(yùn)動障礙的關(guān)鍵因素，需及時進(jìn)行治療，常規(guī)治療方案可分為藥物治療、物理康復(fù)等[3]。為提高恢復(fù)質(zhì)量，有必要采取一種高效、安全的檢查方法評估患者肌肉痙攣情況與后期療效，Liu 等[4]研究指出，超聲彈性成像(ultrasounic elastography，UE)可簡便、無創(chuàng)、實(shí)時測量人體肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)(muscle architecture parameters，MAP)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)注射治療的“可視化操作”。另外，學(xué)術(shù)界將A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BTXA)納入成人肌痙攣的推薦治療藥物，與其能夠降低局部肌張力、麻痹肌肉、解除痙攣的藥理作用相關(guān)[5]?；谏鲜霰尘埃狙芯繎?yīng)用UE定量分析、對比傳統(tǒng)康復(fù)療法與BTXA注射治療CS患者前壁屈肌痙攣療效，了解UE對CS患者前壁屈肌痙攣治療前后MAP變化規(guī)律，以期明確UE應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月于我院接受診治的92例CS患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中，男25例，女21例；年齡57～73歲，平均年齡(65.87±5.09)歲；綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)[6]評分10～15分，平均(12.76±1.02)分；疾病類型：腦梗死(cerebral infarction，CI)患者29例，腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)患者17例；病變側(cè)：左側(cè)30例，右側(cè)16例。觀察組中，男26例，女20例；年齡56～74歲，平均年齡(65.92±5.27)歲；CSS評分10～15分，平均(12.49±1.01)分；疾病類型：CI患者31例，ICH患者15例；病變側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1986年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中CI或ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，顱腦CT或MRI證實(shí)為首次CS患者；②CSS評分≥10分；③年齡<75歲，有良好的認(rèn)知功能和一定的步行能力，能配合訓(xùn)練并自愿參與研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識障礙、認(rèn)知功能障礙；②顱腦CT或MRI證實(shí)提示雙側(cè)多發(fā)性病灶；③雙側(cè)肢體肌張力均異常，改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)>0分；④確診肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等嚴(yán)重腦血管病并發(fā)癥；⑤肢體皮膚破損無法進(jìn)行肌肉超聲檢查。

1.3 方法

1.3.1 對照組：實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療，包括健康宣教、運(yùn)動療法、物理療法、中醫(yī)療法、矯形器治療、心理疏導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組：基于對照組治療方案另實(shí)施超聲引導(dǎo)下BTXA注射治療。①藥物名：注射用BTXA(商品名保妥適，Allergan Pharmaceuticals Ireland生產(chǎn))；②定位靶肌肉，在超聲觀察下，反向牽拉肌肉，注射者于定位肌肉區(qū)域進(jìn)針；③用藥劑量：肱二頭肌100 U，尺側(cè)腕屈肌80 U，橈側(cè)腕屈肌(FCR)、指深屈肌、指淺屈肌各70 U，肱肌、拇長屈肌各60 U，肱橈肌50 U，掌長肌40 U，多點(diǎn)多次注射，每點(diǎn)用藥劑量<30 U(BTXA一次用藥劑量≤600 U/次)，注射者為高年資康復(fù)醫(yī)師(完成BTXA注射理論、技術(shù)培訓(xùn)與考核)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的MAP：治療前、治療后2周、治療后4周觀察肌纖維長度(fascicle length，F(xiàn)L)、肌纖維厚度(muscular thickness，MT)、肌肉彈性剪切模量(G)、肌肉橫截面積。

1.4.1.1 測量方法：①選擇彩色多普勒超聲診斷儀，指導(dǎo)患者仰面平臥于檢查臺，使整個上肢輕松狀態(tài)下顯露出來。②相關(guān)參數(shù)：檢查類型為2D，檢查模式為RS，灰階類型為M2，回聲采集率為70%～86%，超聲頻譜值C為56，探頭發(fā)生器L4～15模式為軟組織肌肉專用模式Vasc Ven。③超聲探頭發(fā)生器垂直于FCR定位處進(jìn)行掃描，旋轉(zhuǎn)90°并逐漸水平向外側(cè)移動尋找肌纖維回聲圖像，待圖像穩(wěn)定清晰后固定圖像。

1.4.1.2 數(shù)據(jù)：①FL：根據(jù)所得圖像測量肌束兩端分別與淺層筋膜、深層筋膜交叉點(diǎn)的連線長度，若超出超聲探測范圍，則選擇圖形延伸方法完善測量。②MT：根據(jù)所得圖像測量包圍前壁FCR上下肌膜(表現(xiàn)為上下平行的強(qiáng)回聲信號帶)的間距。③G：選擇L4～15線陣探頭性常規(guī)二維超聲檢查，橫切面查找FCR后旋轉(zhuǎn)90°沿肌束方向縱切面定位FCR的肌腹，開啟選擇彈性成像模式，將感興趣區(qū)參數(shù)設(shè)為21 mm×21 mm，待顏色在感興趣區(qū)填充完畢且圖像穩(wěn)定后開啟定量分析系統(tǒng)，得到測量區(qū)域的肌肉組織彈性值。④橫截面積：最大橫截面上用軌跡球手動包繞周邊肌膜測量橫截面積。上述所有指標(biāo)測量3次，取平均值。

1.4.2 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的MAS分級[8]評定：治療前、治療后2周、治療后4周進(jìn)行評價(jià)，分為0～4級。① 0級：無肌張力增加，被動活動患側(cè)肢體無阻力；② 1級：肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時，在正常關(guān)節(jié)活動度(ROM)終末端有輕微阻力；③ 1+級：肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時，在前1/2 ROM中存在輕微卡頓，后1/2 ROM中持續(xù)存在輕微阻力；④ 2級：肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體時，大部分ROM均存在阻力，但尚保留活動能力；⑤ 3級：肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體時，全部ROM均存在阻力，且活動有困難；⑥ 4級：肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力大，被動活動明顯困難。

1.4.3 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的痙攣指數(shù)(caregiver strain index，CSI)[9]：治療前、治療后2周、治療后4周進(jìn)行評價(jià)，具體內(nèi)容包括：肌張力(4分)、腱反射(8分)及陣攣(4分)，總分16分，0～6分為無痙攣、7～9分為輕度痙攣、10～12分為中度痙攣、13～16分為重度痙攣。

1.4.4 2組治療后4周的療效：顯著：患者治療4周后MAS下降等級≥2級，上肢功能顯著提高，日常生活自理能力恢復(fù)；有效：患者治療4周后MAS下降1級，上肢功能好轉(zhuǎn)；無效：不符合上述恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。顯效率=(效果顯著例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的MAP水平比較 治療前，2組患者FL、MT、G、肌肉橫截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周、4周，2組患者G、肌肉橫截面積明顯降低，而FL明顯增加(P<0.05)，2組患者M(jìn)T比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者G、肌肉橫截面積明顯低于對照組，而FL明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的MAP比較

2.2 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的MAS分級比較 2組治療前MAS分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.001，P=0.973)；治療后2周，對照組和觀察組MAS分級明顯低于治療前(Z=11.249、19.901,P<0.05)，對照組和觀察組MAS分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.389，P=0.238)；治療后4周，對照組和觀察組MAS分級明顯低于治療前(Z=18.989、46.189,P<0.05)；對照組MAS分級與治療后2周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.389，P>0.05)，觀察組MAS分級明顯低于治療后2周(Z=11.269,P<0.05)，觀察組MAS分級明顯低于對照組(Z=9.809，P=0.002)。見表2。

表2 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的MAS分級比較 n=46,例

2.3 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的CSI比較 治療前，2組肌張力、腱反射、陣攣評分及CSI總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周、4周，2組肌張力、腱反射、陣攣評分及CSI總分明顯降低，觀察組肌張力、腱反射、陣攣評分及CSI總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患側(cè)前臂屈肌群中FCR的CSI比較 n=46,分,

2.4 2組治療后4周的療效比較 觀察組治療顯效率為45.7%明顯高于對照組的26.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后4周的療效比較 n=46,例(%)

3 討論

CS后肢體痙攣屬于運(yùn)動性功能障礙疾病，是一種發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的后遺癥，在治療與康復(fù)過程中，應(yīng)以減輕痙攣癥狀、建立協(xié)調(diào)的正常運(yùn)動模式為重點(diǎn)，以此提高患者偏癱側(cè)肢體的功能恢復(fù)水平[10]。在CS患者肢體痙攣期，需實(shí)施綜合性的治療方案，包括預(yù)防傷害性刺激(根據(jù)病情選擇良姿體位、俯臥位或半坐臥位，早期開始斜扳站立和負(fù)重練習(xí)，避免壓瘡、便秘、泌尿道感染等引發(fā)疼痛的不良事件)、物理療法(定期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練，使用上肢夾板、矯形器進(jìn)行持續(xù)的靜態(tài)肌肉牽伸，以及冷療法、電刺激療法、溫?zé)岑煼ǖ?、藥物治療(服用肌肉松弛劑、局部注射藥)與手術(shù)治療(適用于物理療法、藥物治療均無效的情況)，在藥物治療中，肌內(nèi)注射BTXA最為常用[11,12]。BTXA進(jìn)入肌肉組織后發(fā)生彌散，并結(jié)合神經(jīng)肌肉接頭上的膽堿能受體，抑制乙酰膽堿被釋放，這是其解除肌肉痙攣的主要藥理機(jī)制[12,13]。為改善治療效果，完善后期療效評估方案，還需明確患者肌肉痙攣部位的具體結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)[14]。肌電圖、肌動圖、CT、磁共振檢查等都在肌肉生物學(xué)研究領(lǐng)域發(fā)揮了較大作用，但仍存在輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)大、成本高等不足，UE作為一門新型超聲診斷技術(shù)，具有操作便捷、輻射風(fēng)險(xiǎn)低、成本低、實(shí)時收集數(shù)據(jù)等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大[15,16]。

前臂屈肌主要包括FCR、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌和指深屈肌、肱橈肌、掌長肌等，其中FCR位于前壁內(nèi)側(cè)屈腕關(guān)節(jié)處，是影響機(jī)體腕關(guān)節(jié)活動的重要組織。本研究選擇FCR為觀察目標(biāo)，并通過UE進(jìn)行評估，對比傳統(tǒng)康復(fù)、肌內(nèi)注射BTXA在緩解CS后前壁屈肌痙攣方面的效果，發(fā)現(xiàn)治療后2、4周，2組G、肌肉橫截面積明顯降低而FL明顯增加，提示傳統(tǒng)康復(fù)方案以及在傳統(tǒng)康復(fù)方案基礎(chǔ)上注射BTXA的治療方案均能改善患者的肌肉功能。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)2組MT比較無差異(P>0.05)，但觀察組G、肌肉橫截面積明顯低于對照組(P<0.05)，而FL明顯高于對照組(P<0.05)，提示在傳統(tǒng)康復(fù)方案基礎(chǔ)上注射BTXA能夠進(jìn)一步糾正異常的肌肉功能，若FL越短，傳遞至肌腱的肌纖維效應(yīng)越小，肌纖維張力越大，痙攣風(fēng)險(xiǎn)越高，反之則減小。樊留博等[17]也證實(shí)，BTXA可以恢復(fù)CS患者病變肌肉區(qū)域異常的MAP，此外，UE的應(yīng)用也提高了數(shù)據(jù)采集效率，可以更迅速、更準(zhǔn)確獲得患者痙攣區(qū)的實(shí)時MAP信息。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后2周，2組MAS分級明顯低于治療前(P<0.05)，提示傳統(tǒng)康復(fù)方案、在傳統(tǒng)康復(fù)方案基礎(chǔ)上注射BTXA均能糾正CS患者過高的肌張力，緩解痙攣癥狀，但2組間的MAS分級比較無差異(P>0.05)，這可能與CS前壁屈肌痙攣患者治療時間較短有關(guān)。治療后4周，2組MAS分級明顯低于治療前(P<0.05)，但對照組MAS分級與治療后2周比較無差異(P>0.05)，說明接受傳統(tǒng)康復(fù)的患者隨時間延長其治療效率逐漸減慢，因本研究隨訪觀察時間有限，無法進(jìn)一步了解患者的遠(yuǎn)期療效，有望后期延長研究周期以完善療效評估資料。治療后4周，觀察組MAS分級明顯低于治療后2周，說明治療時間越長，患者肌肉痙攣癥狀緩解情況越佳，療效更顯著，且觀察組MAS分級明顯低于對照組，證明在傳統(tǒng)康復(fù)方案基礎(chǔ)上注射BTXA能有效提高患者肌張力的恢復(fù)水平，且改善效果的持久性高。劉兆平等[18]指出相比于常規(guī)康復(fù)治療，科學(xué)有效的治療方法可以進(jìn)一步控制患者的痙攣癥狀，改善肌張力，但其治療方案與本研究存在差異，僅具有部分參考價(jià)值。繼續(xù)分析CS患者的臨床痙攣癥狀，發(fā)現(xiàn)治療后2周、4周，2組肌張力、腱反射、陣攣評分及CSI總分明顯降低，觀察組肌張力、腱反射、陣攣評分及CSI總分明顯低于對照組(P<0.05)，治療顯效率明顯高于對照組(P<0.05)，再次證實(shí)在傳統(tǒng)康復(fù)方案基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)注射BTXA治療更能緩解CS患者的前壁屈肌痙攣癥狀，減輕痛苦，恢復(fù)肌肉正常功能，降低CS預(yù)后殘疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，UE有助于高效評估CS患者治療前后的肌肉結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)，且BTXA注射治療更能減輕CS患者痙攣癥狀，提高治療效果，二者均具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。