經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻對環(huán)狀混合痔切除術(shù)臨床并發(fā)癥的影響

陳靜，吳芹萍，范錫義，唐太春，宋曦，霍蘭▲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一，有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔在肛腸常見疾病中的發(fā)病率高達(dá)52.23%[1]。痔根據(jù)其脫出情況，可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，環(huán)狀混合痔則是混合痔圍繞直腸肛管一周，屬于肛腸科手術(shù)難度較大的病種，占肛門直腸疾病的87.5%[2-3]。臨床上保守治療環(huán)狀混合痔效果欠佳[4]，故治療方式仍以手術(shù)為主。目前環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式包括痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)、經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)等，其中痔切除術(shù)雖然存在一些不足，如肛門精細(xì)感覺及自制功能受到輕微影響、術(shù)后肛門疼痛、恢復(fù)期較長等[5]，但該方法治療成功率高，效果良好，仍然是Ⅲ-Ⅳ度混合痔及環(huán)狀混合痔患者的首選手術(shù)療法[6]和“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[7]。麻醉是環(huán)狀混合痔切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)，該手術(shù)難度大、時間長，單純?nèi)砺樽硪壮霈F(xiàn)麻醉深度控制失宜，可能會出現(xiàn)“術(shù)中知曉”“牽拉反射”等并發(fā)癥。經(jīng)皮穴位電刺激以穴位為作用點(diǎn)，將電刺激與穴位治療有機(jī)結(jié)合，可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)[8]。與普通針刺相比，經(jīng)皮穴位電刺激具有療效精確、操作簡單、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)[9]?；诖?，我院麻醉科將經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻用于環(huán)狀混合痔切除術(shù)，本文則觀察經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻對環(huán)狀混合痔切除術(shù)臨床并發(fā)癥的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收入肛腸科病例中需全身麻醉下行環(huán)狀混合痔切除術(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)者100例，年齡分布18-65歲，平均年齡38(27,49)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I-Ⅱ級。采用SPSS 19.0軟件生成隨機(jī)秩次，按1∶1分為兩組，即經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻組(觀察組)，單純喉罩全麻組(對照組)，每組各50例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量(P>0.05)見表1。

表1 一般資料

1.2 診斷及病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

《痔臨床診治指南(2006版)》[10]的環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①自愿參加，患者或家屬已知麻醉相關(guān)情況，并已簽署手術(shù)同意書及知情同意書者；②年齡18-65歲，性別不限；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級標(biāo)準(zhǔn)(ASA)I-Ⅱ級，無精神障礙，可全身麻醉下行手術(shù)患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識不清、精神障礙、無能力配合相應(yīng)檢查及麻醉手術(shù)者；②對本課題選用的麻醉治療藥物有使用禁忌者；③合并其它肛腸科疾病者，如肛裂、肛瘺、肛周膿腫及腸炎、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的患者；④合并有癌癥或乙肝等傳染病急性期；⑤已妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女、哺乳期婦女；⑥有過敏性疾病或取穴部位皮膚對電極貼片過敏者。

1.3 方法

兩組患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查并排除手術(shù)相關(guān)禁忌癥，禁飲禁食6 h，入室后開放上肢靜脈通路，輸林格氏液8-10 mL/kg,接PHILIPS—MP50多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度和呼吸末二氧化碳分壓(pETCO2)。

1.3.1 觀察組采用經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻

分別在患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴粘貼電極并連接韓式穴位神經(jīng)刺激儀，刺激參數(shù)：頻率2/100 Hz疏密波同步輸出，刺激強(qiáng)度：由小漸增至10-20 mA，誘導(dǎo)時間：20-30 min后行靜脈麻醉誘導(dǎo)后放置喉罩，麻醉后刺激強(qiáng)度增至20 mA，頻率同術(shù)前，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束；術(shù)后連續(xù)3 d，每天韓式穴位神經(jīng)刺激儀電刺激30 min，刺激強(qiáng)度、頻率和穴位與入室后喉罩全麻誘導(dǎo)前相同。麻醉藥物按順序依次為靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.1-0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，麻醉維持采用1%-3%七氟醚，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程間斷靜脈注射舒芬太尼0.1-0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1-0.2 mg/kg麻醉維持，術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3.2 對照組采用單純喉罩全麻

患者在單純喉罩全麻下完成手術(shù)，麻醉藥物、術(shù)中麻醉維持藥物及術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛方式均同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測患者術(shù)后4、8、12、24 h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；②記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48、72 h手術(shù)部位采用疼痛視覺模擬量表評分(Visual Analogue Scale，VAS)；③記錄患者術(shù)后留置尿管導(dǎo)尿例數(shù)；④記錄患者術(shù)后大便困難例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后循環(huán)檢測指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后8、12 h平均動脈壓(MAP)、心率(HR)明顯低于對照組。兩組在血氧飽和度(SpO2)方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組病人術(shù)后各時點(diǎn)循環(huán)變化情況

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分組間比較

觀察組術(shù)后4、8 h時VAS疼痛評分明顯低于對照組(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分情況 分

2.3 兩組患者術(shù)后安置尿管情況比較

觀察組術(shù)后留置尿管導(dǎo)尿例數(shù)明顯低于對照組(見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后留置尿管導(dǎo)尿例數(shù) 例

2.4 兩組患者術(shù)后大便困難情況比較

觀察組術(shù)后大便困難例數(shù)明顯低于與對照組(見表5)。

表5 兩組患者術(shù)后大便困難情況 例

3 討論

由于人們不正確的排便習(xí)慣以及不健康的生活方式，痔的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)日益上升的發(fā)展趨勢[11]。環(huán)狀混合痔是混合痔發(fā)展至較為嚴(yán)重程度的結(jié)果，國家中管局已將其列為肛腸科難治疾病之一，多見于女性、中老年人及體弱多病者[4]。環(huán)狀混合痔患者常表現(xiàn)為痔核較大、嚴(yán)重脫出、大量出血等，甚者可伴有感染、嵌頓、壞死、貧血及繼發(fā)性肛瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。臨床上手術(shù)治療對于環(huán)狀混合痔患者療效確切。痔切除術(shù)是目前環(huán)狀混合痔應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，尤其是近年興起的各種改良外剝內(nèi)扎術(shù)，能有效減少患者術(shù)后水腫、出血及肛門狹窄等不良反應(yīng)的發(fā)生，但仍存在小便困難、疼痛、便秘、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等一系列臨床并發(fā)癥。

麻醉是環(huán)狀混合痔切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)，對于手術(shù)療效和安全性有著重要影響[12]。環(huán)狀混合痔切除術(shù)臨床一般以全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉為主。椎管內(nèi)麻醉易發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛不完善、牽拉反射明顯等多種并發(fā)癥；而單純?nèi)砺樽硪颦h(huán)狀混合痔切除術(shù)手術(shù)時間長，麻醉深度易控制失宜，可能出現(xiàn)“術(shù)中知曉”等給患者帶來痛苦的并發(fā)癥。經(jīng)皮穴位電刺激作用機(jī)制為以穴位為作用點(diǎn)，將經(jīng)皮電刺激與穴位治療有效結(jié)合，通過電脈沖波對穴位進(jìn)行刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8]。該治療方式為無創(chuàng)性，不會增加患者痛苦，操作簡單且能夠保證刺激參數(shù)的精準(zhǔn)性和穩(wěn)定性，進(jìn)而可保證刺激效果[13]。有研究[14]顯示經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全身麻醉不僅有助于減輕患者疼痛感，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，還能使麻醉相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后不良反應(yīng)減少 。

基于此，我院依托自身特點(diǎn)開展了經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于環(huán)狀混合痔切除術(shù)的探索性工作。本研究選擇內(nèi)關(guān)穴、合谷穴給予經(jīng)皮穴位電刺激。內(nèi)關(guān)穴與陽明經(jīng)相合，系手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，既通陰維脈、陽維脈聯(lián)系足太陰、少陰、厥陰經(jīng)會于任脈，又為八脈交會穴，故情志失調(diào)(如對手術(shù)的焦慮、緊張、恐懼)等病證為該穴主治，刺激該穴可有效發(fā)揮理氣止痛、寧心安神的功效[15]。研究[16]表明,針刺合谷穴可有效加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，其機(jī)制為刺激中樞神經(jīng)從而釋放更多的內(nèi)啡肽。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴,具有潤腸通便、寬中理氣等作用,刺激該穴位可起到鎮(zhèn)靜、止痛、通便的作用[17]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后8、12 h平均動脈壓、心率明顯低于對照組，提示復(fù)合經(jīng)皮穴位電刺激可明顯減輕全身麻醉對患者循環(huán)穩(wěn)定性的影響，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，對患者生理干擾較小。另外，觀察組術(shù)后4、8 h時VAS評分低于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意，表明經(jīng)皮穴位電刺激增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對術(shù)后鎮(zhèn)痛具有后效應(yīng)。膀胱為州都之官,氣化功能正常，小便才能自解通暢，如因肛腸術(shù)后局部氣血阻滯，患者不僅出現(xiàn)疼痛，還因膀胱氣化不利而出現(xiàn)尿潴留，屬于祖國醫(yī)學(xué)“癃閉”的范疇[18]。同時，肛門周圍神經(jīng)十分豐富，術(shù)后患者因切口疼痛、過度焦慮、或飲食改變等可出現(xiàn)大便困難。本研究顯示觀察組術(shù)后予留置尿管導(dǎo)尿患者及大便困難人數(shù)均明顯低于對照組，說明復(fù)合經(jīng)皮穴位電刺激可有效降低患者術(shù)后尿潴留及大便困難發(fā)生率，這與刺激合谷和內(nèi)關(guān)穴發(fā)揮寧心安神、理氣止痛、潤腸通便等作用密切相關(guān)。這些結(jié)果提示在環(huán)狀混合痔切除術(shù)的臨床麻醉中，復(fù)合應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激可在一定程度上改善傳統(tǒng)麻醉方法存在的鎮(zhèn)痛不全、循環(huán)波動、術(shù)后尿潴留、大便困難等不足之處。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)將“內(nèi)關(guān)”“合谷”等穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻用于環(huán)狀混合痔切除術(shù)的方法，可加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，維持術(shù)后循環(huán)功能相對穩(wěn)定，降低術(shù)后尿潴留及大便困難等臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，這符合當(dāng)前醫(yī)療模式中的“舒適理念”發(fā)展趨勢，對改善患者術(shù)后體驗(yàn)感具有重要的臨床意義。因此，經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合喉罩全麻將可能是一種適用于環(huán)狀混合痔切除術(shù)的無創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)的復(fù)合麻醉方法，值得在臨床進(jìn)一步實(shí)踐推廣。