跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群缺血性心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

唐召云 ，何楊 ，陳聰 ，楊曉丹 ，吳新華 ，劉宏

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）指一系列由心臟和血管功能障礙引起的病變，主要包括高血壓、缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）和卒中等，是目前全球引起死亡及致殘的主要慢性疾病之一。據(jù)2020年全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden disease，GBD）統(tǒng)計(jì)[1]，CVD患病人數(shù)從1990年的2.71〔95%CI（2.57，2.85）〕億例增加到 2019年的 5.23〔95%CI（4.97，5.50）〕億例，而CVD死亡人數(shù)從1990年的1 210〔95%CI（1 140，1 260）〕萬(wàn)例，持續(xù)增加到2019的1 860〔95%CI（1 710，1 970〕萬(wàn)例。我國(guó)為發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)正處于快速發(fā)展期，人群的生活方式、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境正在不斷變化，與此同時(shí)我國(guó)CVD患病率、死亡率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019概要》[2]報(bào)道，導(dǎo)致我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因是CVD。目前，CVD已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

跨高原地區(qū)是指海拔1 000～3 500 m，從中等海拔高原到高海拔高原的地區(qū)[3]，約有12.57%的世界人口居住在該海拔區(qū)域。目前對(duì)于該海拔區(qū)域的CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估研究甚少，因此，展開(kāi)該地區(qū)的CVD評(píng)估意義重大。納西族人居住地域位于云南省跨高原地區(qū)，且為云南省特有少數(shù)民族，其飲食、風(fēng)俗習(xí)慣等獨(dú)具特色，目前未見(jiàn)該地區(qū)居民CVD危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及影響因素分析。本研究采用改良國(guó)人缺血性CVD（ICVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估表[4]對(duì)云南省跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群的10年ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，為該地區(qū)人群ICVD的預(yù)防及干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用隨機(jī)抽樣方法，綜合考慮海拔高度、少數(shù)民族聚集地區(qū)等因素，于2020年8—9月選取云南省麗江市中等海拔高原地區(qū)（1 465.35～1 740.02 m）及高海拔高原地區(qū)（3 109.72～3 194.97 m）各4個(gè)村落人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等，共收集資料475份。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡為35～75歲納西族人群；（2）有一定認(rèn)知能力，可獨(dú)立完成相關(guān)問(wèn)卷填寫(xiě)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往明確診斷為缺血性腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等CVD患者；（2）臨床資料不全者。

1.2 資料收集

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 由專(zhuān)業(yè)人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括個(gè)人基本信息（姓名、性別、年齡）、吸煙狀況、目前健康狀況（目前是否患有高血壓、糖尿?。┑?，填寫(xiě)完畢后統(tǒng)一由專(zhuān)業(yè)人員整理匯總。

1.2.2 體格檢查 由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員測(cè)量受試者血壓、身高、體質(zhì)量等，測(cè)量血壓前30 min內(nèi)禁止吸煙、禁飲濃茶或咖啡等，囑受試者休息10 min以上，醫(yī)護(hù)人員使用歐姆龍HBP-1300電子血壓計(jì)，對(duì)每個(gè)受試者統(tǒng)一測(cè)量右上肢血壓，測(cè)量結(jié)果登記在問(wèn)卷調(diào)查表上。采用電子身高體質(zhì)量秤按人體測(cè)量手冊(cè)要求測(cè)量身高、體質(zhì)量。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 進(jìn)行采血前受試者先禁食1晚，第2天早晨由醫(yī)護(hù)人員采用真空采血管采集外周靜脈血，進(jìn)行生化檢驗(yàn)（血脂、血糖）。

1.3 主要危險(xiǎn)因素暴露定義 （1）吸煙：≥2支/d，并已持續(xù)1年及以上[5]；（2）高血壓：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 和 /或 舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mm Hg；或既往于三級(jí)醫(yī)院確診為高血壓，目前正在使用降壓藥物者，診斷為高血壓[6]；（3）糖尿病：空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L和/或2 h口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)≥11.0 mmol/L或由三級(jí)醫(yī)院確診的糖尿病患者[7]；（4）血脂異常：三酰甘油（triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L；總膽固醇（total cholesterol，TC）≥5.2 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.4 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.0 mmol/L，滿(mǎn)足以上任意一項(xiàng)則診斷為血脂異常[8]；（5）體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）：24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2為 超 重；BMI≥28 kg/m2為肥胖，超重及肥胖均定義為體質(zhì)量異常。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及定義 本研究采用改良國(guó)人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[4]，將性別、年齡、吸煙、BMI、SBP、糖尿病、TC進(jìn)行分層評(píng)分。（1）年齡：40歲以下得分為0，40歲及以上每增加5歲得分加1。（2）吸煙：男性吸煙者得分為2分，女性吸煙者得分為1分，不吸煙者得分為0分。（3）BMI：BMI＜24.0 kg/m2得分為0分；24.0～＜28.0 kg/m2得分為1分；28.0 kg/m2～ 得 分 為 2分。（4）SBP：SBP＜120 mm Hg得分為 -2分，120～＜130 mm Hg得分為0分，130～＜140 mm Hg得分為 1分，140～＜160 mm Hg得分為 2分；160～＜180 mm Hg，男性得分為5分，女性得分為3分；SBP≥180 mm Hg，男性得分為8分，女性得分為4分。（5）糖尿病：男性糖尿病患者得分為1分，女性糖尿病患者得分為2分，未患糖尿病者得分均為0分。（6）TC≥5.2 mmol/L，得分為1分，否則為0分。將以上得分相加，對(duì)應(yīng)不同性別評(píng)估表查找ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度，10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度＜10%為低危，10%～＜20%為中危，≥20%為高危。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中、高海拔高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群基線資料比較本研究共調(diào)查475例納西族農(nóng)村人群，排除民族、年齡、體格檢查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果缺失者，實(shí)際合格人數(shù)共381例，其中男147例，女234例，平均年齡（53.7±9.1）歲，中等海拔高原地區(qū)189例，高海拔高原地區(qū)192例。高海拔高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群的SBP、TG高于中等海拔高原地區(qū)，而TC、LDL-C、FPG低于中等海拔高原地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同海拔地區(qū)納西族農(nóng)村人群基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of rural Naxi population in low-to-high altitudes

2.2 ICVD主要危險(xiǎn)因素暴露情況 本研究人群高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、體質(zhì)量異常的暴露率分別為48.8%、4.7%、24.7%、57.7%、29.1%。其中男性吸煙率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓及體質(zhì)量異常暴露率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。高海拔高原地區(qū)的高血壓暴露率高于中等海拔高原地區(qū)，而高海拔高原地區(qū)糖尿病暴露率低于中等海拔高原地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 不同性別納西族農(nóng)村人群ICVD主要危險(xiǎn)因素暴露情況〔n（%）〕Table 2 Exposure to major ICVD risk factors of diferent gender in rural Naxi population

表3 不同年齡納西族農(nóng)村人群ICVD主要危險(xiǎn)因素暴露情況〔n（%）〕Table 3 Exposure to major ICVD risk factors of diferent age in rural Naxi population

表4 不同海拔納西族農(nóng)村人群ICVD主要危險(xiǎn)因素暴露情況〔n（%）〕Table 4 Exposure to major ICVD risk factors of rural Naxi population in low-to-high altitudes

2.3 ICVD主要危險(xiǎn)因素聚集分布情況 將ICVD主要危險(xiǎn)因素聚集于個(gè)體進(jìn)行分類(lèi)，分為0個(gè)、1個(gè)、2個(gè)及≥3個(gè)，本研究中15.7%的納西族農(nóng)村人群有0個(gè)ICVD主要危險(xiǎn)因素，分別有29.1%、33.6%、21.5%的納西族農(nóng)村人群合并1種、2種、≥3種ICVD主要危險(xiǎn)因素，不同海拔地區(qū)ICVD主要危險(xiǎn)因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同性別、年齡段納西族農(nóng)村人群ICVD主要危險(xiǎn)因素聚集情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 納西族農(nóng)村人群ICVD主要危險(xiǎn)因素聚集分布情況〔n（%）〕Table 5 Distribution of main ICVD risk factors in rural Naxi population

2.4 不同年齡層不同性別納西族農(nóng)村人群ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度比較 男性ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度〔2.9（2.1，7.3）%〕高于女性發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度〔1.8（0.8，6.8）%〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中35～54歲年齡段男性ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡段男性、女性ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=56.130、137.955，P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 不同年齡層不同性別納西族農(nóng)村人群ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度比較〔M（P25，P75），%〕Table 6 The absolute 10-year risk of ICVD assessed using Modified 10-year ICVD Risk Scale in Chinese Adults in rural Naxi population by sex and age

3 討論

目前，隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、人口老齡化、不良生活行為等影響，CVD的危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)不斷上升，導(dǎo)致CVD的患病率不斷增加[2]，然而目前國(guó)內(nèi)針對(duì)跨高原地區(qū)納西族人群的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素的研究較少，因此本研究調(diào)查該地區(qū)納西族農(nóng)村人群ICVD危險(xiǎn)因素暴露及聚集情況，并評(píng)估未來(lái)該人群發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度，為當(dāng)?shù)谻VD防控提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群中高血壓暴露率為48.8%，高于上海（24.37%）[9]、廣州（31.14%）[10]等沿海城市研究結(jié)果，其原因可能為跨高原地區(qū)納西族人群存在收入低、受教育程度低、飲酒率高及對(duì)高血壓疾病的知曉、治療、控制率低等因素[11-12]，有研究表明少數(shù)民族人群對(duì)高血壓疾病的管理情況要差于漢族人群，與其對(duì)高血壓疾病不治療或治療不合理有關(guān)[13-14]。但本研究結(jié)果跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群高血壓暴露率低于中國(guó)北方城市（54.30%）[15]的研究結(jié)果，原因可能為我國(guó)南方與北方飲食習(xí)慣存在差異，中國(guó)北方居民鈉鹽攝入量普遍高于南方居民。此外，本研究結(jié)果顯示，高海拔高原地區(qū)高血壓暴露率也高于中等海拔高原地區(qū)，高海拔可能是高血壓病發(fā)病的原因之一，研究證實(shí)海拔高度每增加100 m，高血壓患病率增加2%，海拔高度與高血壓患病率呈正相關(guān)[16]，其中可能的機(jī)制仍有待深入研究。

本研究跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群糖尿病、超重及肥胖、血脂異常暴露率均低于上海[9]、廣州[10]等地調(diào)查結(jié)果，分析原因可能與飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)、糖尿病家族史、藥物使用等因素有關(guān)，而本研究中吸煙暴露率高于上述調(diào)查結(jié)果[9-10]，且男性吸煙率高于女性，原因可能與上海、廣州等地控?zé)熣叩膶?shí)行及對(duì)煙草危害的宣傳教育有關(guān)。因此，跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村男性為煙草干預(yù)的重點(diǎn)對(duì)象，應(yīng)加大力度宣傳相關(guān)知識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，中等海拔與高海拔地區(qū)ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，海拔高度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分無(wú)關(guān)，但國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果顯示居住地海拔可能使高原藏族人群CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[17]；此外有研究證實(shí)環(huán)境的許多特征對(duì)CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展和嚴(yán)重程度具有重要作用，不同地理位置引起的環(huán)境變化、生活方式改變、社會(huì)政策和文化習(xí)俗的變化影響了CVD的發(fā)生發(fā)展[18]。

本研究結(jié)果中15.7%的人群沒(méi)有任何ICVD危險(xiǎn)因素聚集，有1種、2種、≥3種主要危險(xiǎn)因素聚集的暴露率分別為29.1%、33.6%、21.5%，有1種、2種危險(xiǎn)因素聚集的暴露率低于西藏自治區(qū)昌都的藏族人群研究結(jié)果[19]。研究證實(shí)當(dāng)危險(xiǎn)因素聚集于個(gè)體時(shí)，其CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[20]；并且有研究結(jié)果提示年齡越大，危險(xiǎn)因素聚集率越高[21]。因此應(yīng)重視多個(gè)危險(xiǎn)因素聚集個(gè)體，盡量減少其危險(xiǎn)因素，降低CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果提示35～54歲年齡段中男性ICVD發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度均高于女性，與其他地區(qū)研究結(jié)果相似[22-23]，分析原因可能為女性在絕經(jīng)前存在雌激素對(duì)CVD的保護(hù)作用[24-25]，并且男性比女性更容易養(yǎng)成不健康的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒和食用高脂肪食物等。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，不同年齡段男性、女性ICVD發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相似[26]。本研究中跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群男性、女性ICVD發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度均低于全國(guó)水平（男性5.4%，女性3.0%）[27]，故推測(cè)高海拔地區(qū)特殊地理環(huán)境可能對(duì)ICVD的發(fā)生發(fā)展具有保護(hù)作用，納西族人群可能也存在對(duì)高原環(huán)境的適應(yīng)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)藏族人群通過(guò)自然選擇產(chǎn)生特異基因而對(duì)高原缺氧具有適應(yīng)性，證實(shí)了人類(lèi)對(duì)高原缺氧環(huán)境的適應(yīng)性進(jìn)化[28-30]。本研究中納西族人群世居于跨高原地區(qū)，其ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與缺氧相關(guān)的基因調(diào)控是否存在關(guān)系，仍需下一步研究。海拔每增加1 000 m，環(huán)境溫度可降低約6.5 ℃。研究證實(shí)反復(fù)暴露寒冷環(huán)境可導(dǎo)致包括交感神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍（習(xí)慣化）和基礎(chǔ)代謝率的增加[31]，而基礎(chǔ)代謝率的增加可能導(dǎo)致肥胖的患病率下降。高海拔地區(qū)紫外線強(qiáng)度和暴露時(shí)間要高于平原地區(qū)，有研究表明，高海拔地區(qū)的太陽(yáng)紫外線輻射可能對(duì)人體產(chǎn)生有利影響，這可能是由紫外線介導(dǎo)維生素D合成，并可能使一氧化氮由皮膚轉(zhuǎn)移到體循環(huán)中[32]，而缺乏維生素D則可能增加不良心血管事件，如心肌梗死、中風(fēng)、心力衰竭和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[33-34]。除上述因素外，高原地區(qū)ICVD的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等還受到地區(qū)晝夜節(jié)律、季節(jié)變換、空氣污染以及社會(huì)環(huán)境的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果提示未來(lái)跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群ICVD防治應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)男性、高齡等人群，應(yīng)加強(qiáng)無(wú)癥狀人群的個(gè)體化評(píng)估、ICVD防治的宣傳和基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提倡健康的生活方式。本研究局限性：（1）本研究首次選擇跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群作為調(diào)查研究對(duì)象，可能為未來(lái)ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研發(fā)提供一些依據(jù)；（2）本研究以世居于跨高原地區(qū)納西族農(nóng)村人群為研究對(duì)象，具有一定的選擇偏倚且樣本量較少，故未來(lái)的研究應(yīng)擴(kuò)大研究人群，為個(gè)體化評(píng)估ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)；（3）本研究人群為納西族農(nóng)村人群，其年輕人群大多外出務(wù)工或移居市區(qū)，故調(diào)查人群平均年齡普遍偏大，人群年齡構(gòu)成不同于以往其他研究，故有必要組織進(jìn)一步的深入研究。

作者貢獻(xiàn)：唐召云、何楊、陳聰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；唐召云進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、撰寫(xiě)論文；唐召云、何楊、陳聰進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)粭顣缘みM(jìn)行中英文修訂；吳新華、劉宏負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。