高原拇指缺損以示指殘指拇指再造1例

馬建軍，嚴(yán)曉麗

（1.廊坊市香河縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北廊坊 065400；2.承德醫(yī)學(xué)院）

2019年7月12日凌晨1點(diǎn)，收治一位日喀則仁布縣16歲男性患者，右手拇指Ⅱ度缺損，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給以殘端縫合術(shù)，術(shù)后為Ⅲ度缺損，右示指自近指間關(guān)節(jié)不全離斷，指間關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不具備再植條件，建議患者轉(zhuǎn)往拉薩治療，隨后患者轉(zhuǎn)至我院。入院后分析其傷情，我們制定了兩套方案：（1）示指再植，拇指缺損擇期再造；（2）取示指殘指一期再造拇指?；颊呒凹覍龠x擇第二套方案，手術(shù)成功，術(shù)后按顯微外科治療及護(hù)理，再造拇指成活。本例拇指缺損再造成功是高海拔地區(qū)首例急診拇指再造，標(biāo)志著在海拔3500米以上地區(qū)可以開(kāi)展復(fù)雜、高難度顯微外科手術(shù)。

1 臨床資料

患者男性，16歲，因“右手示指疼痛出血8小時(shí)、拇指缺損殘端縫合術(shù)后6小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前使用電鋸時(shí)傷及右手拇指、示指，導(dǎo)致拇指末節(jié)缺損，示指疼痛、出血、近乎離斷，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，該院給予右拇指短縮縫合術(shù)，因示指損傷嚴(yán)重、遠(yuǎn)端無(wú)血運(yùn)，但中節(jié)指體中段以遠(yuǎn)部分完整性良好，遂建議其轉(zhuǎn)往拉薩治療，隨后患者轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院查體：右手拇指自近節(jié)指體中遠(yuǎn)段以遠(yuǎn)缺損，殘端已縫合；示指近指間關(guān)節(jié)皮膚軟組織及骨質(zhì)毀損，僅背側(cè)少許皮膚相連，指端無(wú)血運(yùn)（圖1）。入院診斷：（1）右手示指不全離斷傷；（2）右手示指近指間關(guān)節(jié)毀損；（3）右手拇指缺損（Ⅲ度）。擬定兩套治療方案：（1）示指再植，中節(jié)指骨與近節(jié)指骨固定，手指短縮，拇指缺損擇期取足拇甲瓣移植進(jìn)行再造；（2）將示指殘指取下，一期再造拇指，示指殘端修整?；颊弑救思捌涓赣H均不能接受取足拇甲瓣再造拇指，同時(shí)認(rèn)為手拇指更為重要，于是選擇第二套方案。

完善術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)日急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下實(shí)施手術(shù)。首先，取下右示指殘指，遠(yuǎn)近段分別清創(chuàng)，拇指拆除縫線，再次清創(chuàng)，大量生理鹽水沖洗，示指殘端修整縫合。做示指殘指及拇指近端側(cè)方切口，顯露示指雙側(cè)側(cè)腱束、屈指深肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱，在顯微鏡下再次清創(chuàng)，探及3條指背靜脈、雙側(cè)指固有動(dòng)脈及雙側(cè)指神經(jīng)并標(biāo)記。術(shù)中考慮示指缺損，遂以中指近指間關(guān)節(jié)為標(biāo)準(zhǔn)確定再造拇指長(zhǎng)度，咬骨鉗咬出示指中節(jié)指骨多余骨質(zhì)，同時(shí)修剪拇指近節(jié)指骨斷端，以便與示指中節(jié)指骨對(duì)合，清創(chuàng)后再次沖洗。隨后1枚1.2mm克氏針固定，以4/0PDSⅡ縫線行“8”字縫合將拇長(zhǎng)伸肌腱與示指雙側(cè)側(cè)腱束縫合，以改良Kessler縫合方法將拇長(zhǎng)屈肌腱與示指屈指深肌腱吻合，另以6/0線行屈肌腱周邊縫合，此時(shí)開(kāi)始靜脈滴入低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液。在顯微鏡下首先吻合2條可對(duì)合指背靜脈，吻合方法以10/0無(wú)損傷線4定點(diǎn)端對(duì)端縫合，間斷加針，觀察吻合口有回血后縫合背側(cè)皮膚，開(kāi)始吻合尺側(cè)指固有動(dòng)脈，吻合方法為10/0無(wú)損傷線4定點(diǎn)褥式外翻吻合，間斷加針，松血管夾后見(jiàn)吻合口通血良好，無(wú)漏血，觀察手指顏色逐漸紅潤(rùn)，遠(yuǎn)端組織開(kāi)始滲血，最后以9/0無(wú)損傷線行外膜吻合修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)，結(jié)扎橈側(cè)指固有動(dòng)脈，溫水沖洗后縫合皮膚。再次觀察手指顏色紅潤(rùn)，張力稍高，毛細(xì)血管充盈稍快（圖2），凡士林紗塊覆蓋傷口周圍，無(wú)菌敷料松散堆于傷口周圍，繃帶固定，手術(shù)完畢。術(shù)后給予預(yù)防感染、抗凝、抗血管痙攣、鎮(zhèn)痛藥物及吸氧治療，病房夜間以電暖器保溫，室溫維持在25℃，密切觀察血運(yùn)，術(shù)后手指成活良好，傷口愈合良好。2周后拆線，術(shù)后6周復(fù)查再造拇指完全成活（圖3-4），指腹皮膚已恢復(fù)部分感覺(jué)，取出克氏針，指導(dǎo)其功能鍛煉。

附圖 術(shù)前與再植術(shù)后情況

2 討論

自2020年以來(lái)，海拔3500米以上高原地區(qū)斷指再植成功病例陸續(xù)被報(bào)道，2020年，栗鵬程等[1]總結(jié)了拉薩市人民醫(yī)院2018-2019年期間12例斷指再植的治療體會(huì)，其中提出了多吻合血管以及優(yōu)先吻合動(dòng)脈的觀點(diǎn)。2020年，白燕、徐永清等[2]報(bào)道一例海拔4650米高原行四指離斷再植術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)，再植4指完全成活，優(yōu)良率100%，認(rèn)為圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)超高海拔地區(qū)斷指再植護(hù)理尤為重要。2021年，馬建軍[3]報(bào)道了1例海拔3650米地區(qū)小兒環(huán)指撕脫性離斷再植成功，認(rèn)為超高海拔地區(qū)斷指再植成功的關(guān)鍵在于成熟的顯微外科技術(shù)及正規(guī)的術(shù)后治療和護(hù)理。綜合分析上述文章可以得出結(jié)論，高海拔地區(qū)斷指再植是可以成功的，包括多指離斷及復(fù)雜斷指，但均需要有專業(yè)的顯微外科醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

拇指缺損再造的方法很多，如足趾移植或足拇甲瓣移植、示指拇化、皮瓣與骨聯(lián)合移植等。本例拇指缺損以示指殘指再造成功尚屬超高海拔地區(qū)首例，我們認(rèn)為高海拔地區(qū)開(kāi)展顯微外科不僅需要專業(yè)的顯微外科技術(shù)，更需要變通的手外科、修復(fù)重建外科理念。結(jié)合斷指再植成功的經(jīng)驗(yàn)，理論上開(kāi)展移植類手術(shù)在技術(shù)上是可行的，但需充分向患者及家屬講解并征得患者及家屬的認(rèn)可，在不違反民族信仰的前提下方可進(jìn)行。