識別健康相關(guān)因素的患病風險
——一項來自陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的研究

苗鑫蕾 孟 文 武 瓊 任 琳 郭秀花 陳 君△ 孟 群

【提 要】 目的 健康相關(guān)因素與疾病的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)。本研究使用自報患病數(shù)據(jù)分析健康相關(guān)因素與人群患病以及共病風險之間的關(guān)聯(lián)。方法 本研究共納入陜西省15歲以上人群6472人，使用二元邏輯回歸模型判斷健康相關(guān)因素與共病之間的關(guān)聯(lián)，以及糖尿病和高血壓與其他疾病發(fā)病的風險關(guān)聯(lián)。結(jié)果 在總?cè)巳褐?，接受較高年限的教育(OR=0.370，95% CI：0.302～0.453)、刷牙(0.456，95% CI：0.393～0.529)以及不超重或肥胖(0.657，95% CI：0.590～0.732)會減少共病的可能性。職業(yè)類型在城鄉(xiāng)地區(qū)之間導致共病的情況存在不同，進行健康篩查會導致女性共病的可能性更大。高血壓的患病率在各年齡組內(nèi)均處于較高水平。接受較低的教育年限與高血壓、糖尿病、椎間盤疾病、腦血管病和缺血性心臟病的發(fā)病均具有獨立相關(guān)關(guān)系，進行健康篩查可以提高高血壓、糖尿病和缺血性心臟病的早期預防，在女性和農(nóng)村地區(qū)更明顯。高血壓和糖尿病會導致其他疾病共病發(fā)生的可能性增大。結(jié)論 社會因素、生活方式因素與代謝因素可以獨立暴露于單一疾病發(fā)生的風險中，也會導致共病的風險增大。除健康相關(guān)因素外，糖尿病和高血壓也會增大共病的可能，因此需要加強防范。

慢性非傳染性疾病對人群造成的疾病負擔正在加劇，根據(jù)全球疾病負擔(global burden of diseases，GBD)研究結(jié)果表明，1990-2019年中國慢性非傳染性疾病帶來的壽命損失年由60.64%上升到84.94%[1]。慢性疾病是一種需要長期護理和監(jiān)督的疾病，而自我管理的初級保健極其重要，包括自身的飲食、身體鍛煉、自我健康監(jiān)測等一系列一級預防措施[2]。慢病的患病通常受到一些因素的影響，預防和控制導致慢性病發(fā)生的健康相關(guān)因素是目前可以預防健康損失、提升生命質(zhì)量的有效手段。2017年全球48.3%的生命質(zhì)量的損失年歸因于476種風險[3]。一項針對中國疾病負擔的研究表明歸因于個人的行為和做法的疾病負擔正在穩(wěn)步上升，包括吸煙、飲酒、缺乏身體活動等[4]。此外也有研究結(jié)果表明逐漸城市化的中國人群暴露于風險因素(如肥胖、缺乏運動、職業(yè)健康等)的比例正在加劇，這些暴露的因素極大可能給人群帶來患病風險[5]。然而，許多慢性病患者不止有一種疾病，通常存在多發(fā)病或合并癥的現(xiàn)象[6]。伴隨年齡升高的多種慢性病的存在使人群生命質(zhì)量下降，對醫(yī)療保健系統(tǒng)產(chǎn)生挑戰(zhàn)，且除了生物因素外，健康行為、社會環(huán)境因素等是影響多發(fā)病的危險因素，需要進行識別并做到長期的初級保健改善[7-8]。

本研究基于中國西部地區(qū)陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，探討健康相關(guān)因素與患病以及共病的風險關(guān)聯(lián)，為識別與慢病相關(guān)的危險因素以及初級保健措施提供參考。

材料和方法

1.研究設(shè)計

本研究使用陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)。陜西省衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查始于1993年，每5年開展一次，至今共開展六次。陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查遵循多階段分層整群隨機抽樣的方法，在全省抽取30個樣本縣區(qū)，50個行政村或居委會，每個行政村或居委會抽取60個戶，共計3000戶，7819人。本研究選取本次調(diào)查中15歲以上人群6575人，剔除自報疾病不全25人以及自報疾病不在研究范圍內(nèi)的79人，最終納入研究6472人。本研究納入陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的疾病分類中的十二類常見系統(tǒng)疾病，即惡性腫瘤(C19-C30)、良性腫瘤(D31-D35)、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝及免疫疾病(E36-E41)、精神疾病(G44-G47)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(H48-H52)、眼及附器疾病(I53-I56)、耳和乳突疾病(J57-J58)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(K59-K69)、呼吸系統(tǒng)疾病(L70-L78)、消化系統(tǒng)疾病(M79-M88)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(N89-N98)、肌肉骨骼和結(jié)締組織系統(tǒng)疾病(Q110-Q113)。本研究以5歲為年齡間隔，將15歲以上人群共劃分為15個年齡組(例如15歲組包括15歲至19歲，20歲組包括20歲至24歲，以此類推)。最后使用2018年全國年齡段人口作為標準人口調(diào)整年齡段人群的患病率。

2.慢性疾病患病和共病的定義

本研究定義在調(diào)查前半年內(nèi)有經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員明確診斷的慢性疾病或同時采取了治療措施如服藥等情況為患有慢性病，自報不患有任何一種疾病即為不患病，同時患有其中任何兩種及以上疾病定義為共病。經(jīng)統(tǒng)計，本研究納入的人群中自報患病例數(shù)前五位的慢性疾病分別為高血壓、糖尿病、椎間盤疾病、腦血管病和缺血性心臟病。

3.健康相關(guān)因素的定義

本研究中城市地區(qū)是指行政區(qū)劃為地級市及以上的市轄區(qū)，農(nóng)村地區(qū)是指行政區(qū)劃為縣(包括縣級市)的地區(qū)。本研究定義了三類8種健康相關(guān)因素，它們?yōu)樯鐣蛩?包括受教育年限和職業(yè)類型)，生活方式因素(包括吸煙、飲酒、身體鍛煉、健康篩查和牙齒清潔)和代謝營養(yǎng)因素(包括超重或肥胖)。

在社會因素中，將自報文化程度為未上學、小學水平、初中水平的人群定義為9年及以下教育年限的人群，將自報文化程度為高中(高中、技工學校、中專/中技、大專)、大學本科、研究生水平定義為9年以上教育年限的人群。將自報職業(yè)類型為工人、農(nóng)民、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、其他職業(yè)定義為第一類職業(yè)，將自報職業(yè)類型為行政人員(國家公務(wù)員、職員、企業(yè)管理人員)、技術(shù)工作者(專業(yè)技術(shù)人員)定義為第二類職業(yè)。

生活方式因素中，將自報當前吸煙和已經(jīng)戒煙的人群定義為有吸煙經(jīng)歷的人，將自報從不吸煙的人群定義為沒有吸煙經(jīng)歷的人。將自報過去12個月中30天內(nèi)或者30天前有喝過酒行為的人定義為飲酒，否則定義為不飲酒。將自報在過去30天內(nèi)平均每周進行有意識體育鍛煉(包括早操、課間操、體育課、課外體育班、工間操、廣場舞、步行鍛煉、散步、跑步等)3次及以上的定義為進行身體鍛煉，否則定義為不進行身體鍛煉。將自報近12月內(nèi)接受過健康體檢(不包括因疾病做的檢查)行為的定義為進行健康篩查，反之為不進行健康篩查。將自報平均每天刷牙次數(shù)1次及以上行為的定義刷牙，將自報平均每天刷牙小于1次或者不刷牙行為的定義為不刷牙。

代謝營養(yǎng)因素中，定義BMI≥24.0(kg/m2)的人群為超重或肥胖人群，定義BMI<24.0(kg/m2)的人群為不超重或肥胖。

4.統(tǒng)計分析

本研究使用瑪葉指數(shù)(Myer′s index，MI)和擬合度檢驗(test of goodness for fit)來評價陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)質(zhì)量。MI的計算公式為

其中，n取值范圍為[0，9]，Pn為10歲至99歲年齡結(jié)尾的分層人口數(shù)，Qn為20～99歲年齡結(jié)尾的分層人口數(shù)。

擬合度檢驗是比較調(diào)查數(shù)據(jù)是否與總體數(shù)據(jù)相吻合的方法。將2018年陜西省人口數(shù)作為總體，把陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的人口數(shù)據(jù)作為樣本，觀察樣本數(shù)據(jù)的分布與總體頻數(shù)分布的擬合程度，即把樣本分布與總體分布比較，作為判斷調(diào)查質(zhì)量的依據(jù)。

使用二元邏輯回歸模型(logistic regression)分析健康相關(guān)因素與患病和共病的風險關(guān)聯(lián)，以及高血壓或糖尿病與其他疾病共病的可能性。模型針對性別、城鄉(xiāng)進行了調(diào)整。通過多重共線性診斷驗證健康相關(guān)因素之間是否存在共線性。我們通過極大似然估計計算優(yōu)勢比OR和95%置信區(qū)間，經(jīng)Wald檢驗解釋疾病和健康相關(guān)因素以及疾病和疾病之間的可能關(guān)聯(lián)，此外我們還針對不同性別和不同地區(qū)進行了相同的分析，P<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析使用軟件R.4.0.4，Stata 15，SPSS 23。

結(jié) 果

1.陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)樣本代表性檢驗

經(jīng)計算陜西省第六次衛(wèi)服調(diào)查抽樣數(shù)據(jù)瑪葉指數(shù)為5.12，說明調(diào)查結(jié)果無年齡偏好。2018年衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查人口年齡構(gòu)成與2018年陜西省人口年齡結(jié)構(gòu)的擬合度檢驗過程和檢驗結(jié)果為：當分組為19個年齡組時，檢驗結(jié)果自由度為16，χ2=15.00，P>0.05；當分組為15個年齡組時，檢驗結(jié)果自由度為12，χ2=13.97，P>0.05。擬合度檢驗結(jié)果均表明樣本的分布與總體差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合卡方擬合優(yōu)度與瑪葉指數(shù)的結(jié)果，認為2018年陜西省第六次衛(wèi)服調(diào)查數(shù)據(jù)具有全省代表性。

表1 2018陜西省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查樣本數(shù)據(jù)瑪葉指數(shù)

2.參與者特征

納入的參與者特征詳見表2。本研究共納入15歲及以上人群6472人，其中21.08%的人患有1種疾病，平均年齡為(59.46±12.88)歲?；加?種疾病的人約占8.36%，平均年齡為(63.55±10.90)歲?；加?種及以上疾病的人約占3.54%，平均年齡為(66.51±9.75)歲。農(nóng)村地區(qū)1種疾病患病率高于城市地區(qū)，而2種及以上疾病患病率低于城市地區(qū)。只患有1種疾病的患病率在接受過9年及以下教育、第一類職業(yè)、不飲酒、鍛煉身體、做身體健康篩查、不刷牙以及超重和肥胖人群中最高。而共病的情況更高比例的發(fā)生在9年及以下教育、第二類職業(yè)、不飲酒、鍛煉身體、做身體健康篩查、不刷牙以及超重和肥胖人群中。

表2 6472名調(diào)查對象基本特征分布

3.各影響因素之間共線性診斷結(jié)果

通過方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)和容差對多重共線性進行的檢查，結(jié)果顯示各因素容差均大于0.1，VIF均小于10。因此，多重共線性診斷數(shù)據(jù)表明各變量之間不存在共線性。

4.健康相關(guān)因素與共病的風險關(guān)聯(lián)

圖1表示健康相關(guān)因素在不同性別、不同區(qū)域內(nèi)與疾病患病數(shù)量的風險關(guān)聯(lián)。在總?cè)巳褐?，受教育年?年以上(OR=0.370，95%CI：0.302～0.453])、刷牙(OR=0.456，95%CI：0.393～0.529)以及不超重或肥胖(OR=0.657，95%CI：0.590～0.732)會患有更少的疾病。而第二類職業(yè)(OR=1.581，95%CI：1.333～1.874)、不飲酒(OR=1.321，95%CI：1.145～1.523)、進行身體鍛煉(OR=1.438，95%CI：1.294～1.598)以及進行健康篩查(OR=1.369，95%CI：1.233～1.521)共病的可能性更大。

圖1 健康相關(guān)因素與共病風險的關(guān)聯(lián)

表3 變量之間的共線性檢驗

受教育年限9年以上、刷牙以及超重或肥胖都會降低疾病共病的可能性，且這種影響在男性中高于女性。而在男性中第二類職業(yè)(OR=1.881，95%CI：1.502～2.356)、不飲酒(OR=1.369，95%CI：1.167～1.606)、進行身體鍛煉(OR=1.394，95%CI：1.195～1.626)以及進行健康篩查(OR=1.498，95%CI：1.286～1.745)會增加疾病數(shù)量較多的可能性。在女性中進行身體鍛煉(OR=1.452，95%CI：1.255～1.680)以及進行健康篩查(OR=1.253，95%CI：1.083～1.450)則會增加疾病數(shù)量較多的可能性。

受教育年限9年以上、刷牙以及不超重或肥胖在不同地區(qū)中都會降低人群患有多種疾病的風險，不飲酒、進行身體鍛煉以及進行體檢則都會增加人群共病的可能性。然而職業(yè)類型在不同地區(qū)中表現(xiàn)存在差異，在城市地區(qū)從事第二類職業(yè)的人群會增加共病的風險(OR=1.780，95%CI：1.475～2.148)，而在農(nóng)村地區(qū)則會降低人群共病的可能性(OR=0.488，95%CI：0.284～0.839)。

5.特定慢性疾病的年齡別患病率

調(diào)整后的特定慢性病的患病率如圖2所示。圖2中A至E分別表示高血壓、糖尿病、椎間盤疾病、腦血管病和缺血性心臟病的年齡別患病率。隨著年齡的增大，各年齡組患病率逐漸增高，其中椎間盤疾病的患病率在較小的年齡組比較常見，糖尿病、腦血管病和缺血性心臟病自50歲起患病率增加明顯，高血壓的患病率在各年齡組內(nèi)均處于較高水平。

圖2 高血壓、糖尿病、椎間盤疾病、腦血管病和缺血性心臟病的年齡別患病率

6.健康相關(guān)因素與特定慢性疾病患病的風險關(guān)聯(lián)

健康相關(guān)因素與特定慢性疾病患病的風險在總?cè)巳褐械年P(guān)聯(lián)情況如圖3所示。接受較低的教育年限均會增加患有五種慢性疾病的風險。從事第一類職業(yè)會降低患有高血壓、糖尿病以及缺血性心臟病的風險。鍛煉身體增高患有高血壓、糖尿病、腦血管病和缺血性心臟病的風險。飲酒會降低糖尿病和腦血管病的患病風險。不刷牙會導致高血壓和腦血管病的患病風險升高。超重或肥胖增加高血壓和糖尿病的患病風險。

圖3 健康相關(guān)因素與特定慢性疾病患病的風險在總?cè)巳褐械年P(guān)聯(lián)

7.高血壓和糖尿病與其他疾病患病風險的關(guān)聯(lián)

高血壓和糖尿病導致其他疾病的風險情況如圖4所示。A表示高血壓導致的共病風險，B表示了糖尿病導致的共病風險。除了椎間盤疾病外，高血壓在不同地區(qū)和不同性別中均與人群患有糖尿病、腦血管病和缺血性心臟病的風險有很強的關(guān)聯(lián)性。而對于糖尿病，除了農(nóng)村地區(qū)外，也會增大腦血管病和缺血性心臟病的患病風險。

圖4 高血壓與糖尿病導致其他疾病的風險關(guān)聯(lián)

討 論

這項針對健康相關(guān)因素與共病的風險關(guān)聯(lián)的研究為慢性疾病的初級保健提供了新的參考。健康相關(guān)因素對影響患有一種疾病和患有多種疾病的情況較為相似，接受較高的教育、堅持刷牙以及沒有超重或肥胖的人患有單一疾病或共病的可能性更低，而從事第二類職業(yè)和進行健康篩查則會增加患病或共病的可能性。

在慢性疾病的長期護理中，多發(fā)病的干預措施大多數(shù)以患者自身護理為主，這需要患者具有很強的衛(wèi)生保健意識[9-10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，受教育年限與疾病發(fā)病具有很強的關(guān)聯(lián)，除此之外，進行健康篩查的居民患病甚至共病的風險額外加重。這種現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)中十分明顯，很大可能歸因于針對農(nóng)村地區(qū)人群對自我健康的認知較差，即存在人群患病不自知的現(xiàn)象。因此政府應加強對人群的健康宣教力度，尤其在農(nóng)村地區(qū)，普及健康知識，提升居民的健康素養(yǎng)，落實早發(fā)現(xiàn)進而早診斷早治療的三早預防。

牙齒健康逐漸成為公眾關(guān)注的公共衛(wèi)生話題，口腔疾病對生命質(zhì)量有著顯著的不利影響[11-12]。多項研究表明刷牙行為可以改善血管功能和結(jié)構(gòu)，每天刷牙兩次以上對口腔內(nèi)皮功能具有顯著效益，減少未來患有心腦血管疾病的風險[13-15]。先前的研究也表明與刷牙相比，不刷牙與患有心血管疾病、糖尿病、癌癥等慢性非傳染性疾病的風險顯著相關(guān)[16-18]。本研究中，每天刷牙事件的發(fā)生率與減少共病的可能性顯著關(guān)聯(lián)，且會降低高血壓和糖尿病的發(fā)病風險。

超重或肥胖已被證明會增加如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼等多種疾病患病風險的可能性[19-21]。本研究中沒有超重或肥胖會減少共病的可能性，同時，超重和肥胖也會增大患有高血壓和糖尿病的風險。自1980年起世界范圍內(nèi)的超重或肥胖的患病率成倍增長，中國的肥胖率到2015年已經(jīng)達到5.30%，2020年中國成年居民超重肥胖率超過50%，6歲以下兒童達到10%[22-23]。研究表明，60歲以上超重或肥胖人群的共病率是正常人群的2.5-3.0倍，中風、心腦血管疾病、糖尿病等患病風險高于體重正常的老年人[24]。我們的結(jié)果與許多研究的結(jié)果相似，多發(fā)病與超重或肥胖具有很強的關(guān)聯(lián)性，且這種現(xiàn)象在女性中多為常見。與此同時，很多研究都表示鍛煉身體有助于身體健康[25-27]，與我們的研究結(jié)果有差別，這很大程度是由于超重或肥胖等其他因素與身體鍛煉之間產(chǎn)生了交互作用，鍛煉依舊抵消不掉超重或肥胖帶來的患病風險。

高血壓和糖尿病不僅受到健康相關(guān)因素的影響，作為影響因素也會導致人群患有其他疾病，這在很多研究中都被證實。大量數(shù)據(jù)表明血壓和血糖濃度在人群中會產(chǎn)生共變，糖尿病和高血壓共存的幾率高于單獨存在的幾率[28-29]。另外高血壓和糖尿病都是心腦血管疾患病的重要危險因素，所以大多數(shù)的糖尿病和高血壓患者都會產(chǎn)生共病的現(xiàn)象[30-31]。本研究中高血壓和糖尿病對腦血管病和缺血性心臟病均獨立相關(guān)。在多發(fā)病的現(xiàn)實中，不能專注于單一疾病的醫(yī)療保健，要更多地考慮多發(fā)病的系統(tǒng)治療，尤其是糖尿病和高血壓的共病現(xiàn)象。

這是一項針對人群自報慢病患病的情況探討人群單一疾病或多發(fā)病與健康相關(guān)因素之間的風險關(guān)聯(lián)的研究，為慢病防控提供新的見解。但我們的局限性在于首先數(shù)據(jù)基于一項短期的自報健康調(diào)查，主觀的健康認知會間接導致患病率存在偏差。其次，遺傳因素、膳食模式以及環(huán)境因素也是影響患病的健康相關(guān)因素[32-33]，并可能與社會因素、生活方式因素以及代謝因素間存在交互作用。

結(jié) 論

接受較高的教育年限、堅持刷牙以及沒有超重或肥胖與減少單一疾病和疾病共病的發(fā)生具有很強的關(guān)聯(lián)，加強人群的衛(wèi)生保健意識和健康宣教有助于對疾病的早期發(fā)現(xiàn)從而進行預防。糖尿病和高血壓會增大共病的可能，因此需要加強防范。