新編“神經(jīng)重癥十問(wèn)歌”
——中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)重癥學(xué)科診療體系初步架構(gòu)探討*

馬朝暉 王立新

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

神經(jīng)重癥（NICU）是近十年以來(lái)發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，涉及多學(xué)科多技術(shù)領(lǐng)域，特別是神經(jīng)重癥的患者，多高齡，罹患基礎(chǔ)病多，神志多有異常，病情復(fù)雜，在查房過(guò)程中容易分不清主次，思維不夠有條理。目前大部分醫(yī)學(xué)中心ICU常采用查房清單（Checklist）來(lái)梳理查房?jī)?nèi)容，可達(dá)到思路清晰，不遺漏查房?jī)?nèi)容的效果［1-3］。但是對(duì)于中醫(yī)來(lái)講，仍缺乏一個(gè)中醫(yī)特色的診查體系。在中醫(yī)的診查過(guò)程中，“望聞問(wèn)切”是核心手段，明代張景岳更把它擴(kuò)展成了朗朗上口的“十問(wèn)歌”?！毒霸廊珪髦忆洝な畣?wèn)篇》“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽(yáng)，十從氣味章神見(jiàn)，見(jiàn)定雖然事不難，也須明哲毋招怨”。這種歌訣的形式也體現(xiàn)在中醫(yī)方劑的記憶中，確實(shí)能夠使初學(xué)者迅速掌握，領(lǐng)會(huì)要點(diǎn)。鑒于此，本人結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借鑒“十問(wèn)歌”形式，作“神經(jīng)重癥十問(wèn)歌”：一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)痰食六胸腹，七（氣）促八躁俱當(dāng)辨，九因舌脈察虛實(shí)，十要聽(tīng)聲異象連，監(jiān)護(hù)波形均了解，神志肢體當(dāng)優(yōu)先。凡見(jiàn)異常必有妖，即辨即除重癥消。因神經(jīng)重癥患者多昏迷，故此間之“問(wèn)”為醫(yī)者自問(wèn)，提醒其需注意診查各項(xiàng)目。此中要素雖有部分同景岳，但其內(nèi)涵和方式均和普通患者有較大不同，現(xiàn)闡述如下。

1 寒熱

1.1 鑒別發(fā)熱屬性 NICU里的患者發(fā)熱非常普遍，患者的任何不適都可能引起發(fā)熱，這其中最主要是感染發(fā)熱和中樞性發(fā)熱，一部分患者是由于呼吸機(jī)抵抗或者癲癇發(fā)作后的發(fā)熱，不明原因的持續(xù)發(fā)熱還需要排除是否存在非驚厥性癲癇或者藥物引起。對(duì)于鑒別一個(gè)昏迷的患者是中樞發(fā)熱還是感染發(fā)熱是困難的，臨床常常以無(wú)汗、身熱肢涼以及沒(méi)有呼吸心率的變化來(lái)簡(jiǎn)單定義中樞性發(fā)熱，但大部分時(shí)候二者同時(shí)存在。

1.2 觀察發(fā)熱趨勢(shì) 通過(guò)熱型來(lái)進(jìn)行疾病的鑒別是臨床的基本技能，陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮是NICU里比較特殊而又常見(jiàn)的一種綜合征，常常以陣發(fā)性發(fā)熱、大汗、氣促、面紅、呼吸心率加快為典型特點(diǎn)，具有自限性［4-6］。而中醫(yī)在“六經(jīng)辨證”“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證中對(duì)發(fā)熱趨勢(shì)也是詳細(xì)闡述，例如是否持續(xù)（伴項(xiàng)強(qiáng)脈浮，太陽(yáng)證）或午后潮熱（陽(yáng)明證），或寒熱往來(lái)（少陽(yáng)證），或夜間發(fā)熱（營(yíng)分證），對(duì)辨證施方均有明確意義。

1.3 控制發(fā)熱 目前對(duì)于體溫的控制仍存在一定的爭(zhēng)議，總體而言，目前對(duì)于重癥患者而言體溫的控制目標(biāo)為正常體溫或稍偏低的體溫，主要還是要針對(duì)病因進(jìn)行處理。對(duì)于有心臟驟停以及嚴(yán)重顱高壓的患者，實(shí)施亞低溫治療目前也是推薦的，降溫和復(fù)溫也要根據(jù)患者的具體情況規(guī)范執(zhí)行。在進(jìn)行低溫治療的過(guò)程中常常會(huì)發(fā)生寒戰(zhàn)，需要深鎮(zhèn)靜，必要時(shí)需使用肌松劑［7-9］。對(duì)于控制發(fā)熱的手段除了西醫(yī)西藥，應(yīng)大膽使用中醫(yī)中藥，“汗法”“下法”等代表性治法及其對(duì)應(yīng)的方藥在重癥仍能起到很好的退熱作用

1.4 重視低體溫 面白肢冷是灌注不足的體現(xiàn)，中醫(yī)謂之“厥逆”，應(yīng)仔細(xì)查找原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，給予補(bǔ)液、強(qiáng)心、輸血等措施增加灌注，并注意保溫。NICU給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物控制顱高壓時(shí)常常導(dǎo)致血壓下降而出現(xiàn)失溫，西醫(yī)采用去甲腎上腺素等強(qiáng)心并維持血管張力，而我們常常聯(lián)合采用參附注射液維持泵入減少去甲腎上腺素用量，部分患者單獨(dú)使用亦能達(dá)到回陽(yáng)生津效果，減少了前者過(guò)于峻烈地收縮小血管而帶來(lái)的臟器缺血損害。

1.5 重視風(fēng)寒風(fēng)溫 在NICU里，風(fēng)寒外感常常被忽視?；杳曰颊?，三焦失司，衛(wèi)外不固，且監(jiān)護(hù)室操作較多，層流及空調(diào)制冷系統(tǒng)長(zhǎng)期開(kāi)放，容易外感風(fēng)寒而出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等證。故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免風(fēng)寒侵襲，辨證酌情給予解表散寒藥物。除了風(fēng)寒以外，風(fēng)溫致病亦被重視，重癥患者久臥病床，氣血虧虛，免疫力下降，病毒容易乘虛而入，故發(fā)熱患者除了常見(jiàn)發(fā)熱原因外，也不應(yīng)忽視溫病疫毒的存在［10-13］。

2 汗

2.1 汗法可益可損 出汗常常是伴隨患者的發(fā)熱而存在，但亦有發(fā)熱而不汗出之癥，汗出和不汗出甚至作為感染性發(fā)熱和中樞性發(fā)熱的依據(jù)之一。在《傷寒論》里論太陽(yáng)表證時(shí)以汗出不汗出分為太陽(yáng)傷寒證和太陽(yáng)中風(fēng)證，分別以麻黃湯和桂枝湯治之。NICU常采用低溫治療，低溫能閉塞毛孔，若腎功能正常，則小便增多，亦可散熱。若膀胱氣化失司，小便不利，可考慮汗法宣肺利水，對(duì)肺水腫有良好的作用。但汗出太多則會(huì)傷陰液，發(fā)汗應(yīng)以“遍身蟄蟄然”為度，不可令之“如水流漓”，《傷寒論》對(duì)汗出的理解為我們提供了額外的方法和思路。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則需注意補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡等。使用布洛芬等解熱劑之前需要評(píng)估患者液體情況，若津液虧虛時(shí)使用則會(huì)引起液體喪失，血壓下降而引起休克，評(píng)估常需要結(jié)合CVP、出入量、下腔靜脈等指標(biāo)，而中醫(yī)的脈象則更簡(jiǎn)單直接，若脈舉按皆實(shí)，可發(fā)汗。

2.2 大汗為危候 重癥患者如突見(jiàn)大汗淋漓，則應(yīng)高度重視，因NICU患者多昏迷，氣管插管并機(jī)械通氣，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足的情況下，患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)而伴大汗出，應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。亦有部分患者是因?yàn)闅獾捞叼鲎枞鴴暝钩?，?yīng)立即清理氣道。癲癇患者亦可能會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱大汗出，比較特殊的是交感風(fēng)暴患者，間中大汗出，發(fā)熱氣促面紅，當(dāng)謹(jǐn)慎識(shí)別，給予相應(yīng)處理?；颊吒邿釙r(shí)常給予美林、日夜百服寧等解熱劑等發(fā)汗力較強(qiáng)，若劑量大時(shí)亦容易引起大汗淋漓而導(dǎo)致脫水失液，血壓下降，應(yīng)予注意，在給予解熱鎮(zhèn)痛藥物之前需評(píng)估液體情況，診脈是最簡(jiǎn)單直接的手段，若脈微細(xì)則不可使用此類藥物，或需在補(bǔ)充液體后再給予。

3 頭身

3.1 首查神志與瞳孔 頭部的檢查對(duì)于NICU的患者是首先需要關(guān)注的。其中神志的判斷至關(guān)重要，它是判斷腦功能最直接的臨床指征。NICU的患者常常使用鎮(zhèn)靜藥物，實(shí)行以目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，故對(duì)神志的判定不易，常需要采取顱內(nèi)壓，腦血流，腦氧，腦電等多模態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)綜合判斷腦功能，在做頭部檢查的時(shí)候需要對(duì)設(shè)備的電極進(jìn)行檢查，觀察有無(wú)污染，汗跡，損壞，接觸不良等情況。瞳孔的動(dòng)態(tài)觀察常常作為是否發(fā)生腦疝的標(biāo)志，雙側(cè)瞳孔散大可能是患者臨終的情況，也可能是癲癇發(fā)作或者中腦動(dòng)眼神經(jīng)核損傷或動(dòng)眼神經(jīng)壓迫所致［14］。

3.2 嚴(yán)查術(shù)口滲漏 NICU患者常常需進(jìn)行開(kāi)顱及腦脊液引流手術(shù)，應(yīng)對(duì)手術(shù)切口及時(shí)換藥，觀察滲血情況及張力情況，特別是引流管常常存在滲漏及堵管等情況，需及時(shí)處理，對(duì)已感染的引流管需及時(shí)果斷拔除更換，無(wú)須猶豫。

3.3 注意頭頸軀干的柔韌度 腦膜刺激征是可以作為蛛網(wǎng)膜下腔出血量和腦膜炎炎癥吸收程度的間接判斷指標(biāo)。肢體強(qiáng)直是皮層和腦干功能衰竭的表現(xiàn)，存在去皮層及去腦干之分。突發(fā)的軀干肢體強(qiáng)直則多是驚厥性癲癇發(fā)作的狀態(tài)。除明顯的癲癇大發(fā)作以外，還應(yīng)注意觀察有無(wú)輕微眼肌及嘴角抽動(dòng)及肢體肌肉抽動(dòng)以判斷是否存在非驚厥性癲癇的存在［15］。

3.4 謹(jǐn)防壓瘡和皰疹 NICU患者多長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不足，容易發(fā)生壓瘡，定期的翻身按摩理療有助于預(yù)防，站床訓(xùn)練也可以及早進(jìn)行?；颊呙庖吖δ芟陆党３Ｈ菀滓鸩《靖腥镜?，查體時(shí)亦需關(guān)注口腔，周身皮膚是否存在皰疹等情況［10-13］。

3.5 膚色可辨陰陽(yáng) 頭身的皮膚顏色也能幫助醫(yī)師鑒別病情，發(fā)熱患者出現(xiàn)皮膚發(fā)紅常屬正常，但亦常見(jiàn)過(guò)敏導(dǎo)致發(fā)熱膚紅者，如發(fā)熱汗出而膚白體冷，則屬于亡陽(yáng)之征，當(dāng)緊急處理。如患者無(wú)發(fā)熱，面白肢冷，尿少，?？紤]灌注不足，應(yīng)積極補(bǔ)液改善灌注，中醫(yī)以益氣溫陽(yáng)，救陰生津等措施。

4 二便

4.1 中西皆可利尿但需維持液體平衡（存津液） 顱腦損傷的患者常常繼發(fā)腦水腫，需要采用脫水劑和利尿劑來(lái)脫水降顱壓。重癥腦血管疾病的患者多為高齡，心肺功能下降，卒中后容易繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫以及誤吸、細(xì)菌感染等造成的肺炎肺水腫，以及心衰引起的心源性肺水腫等，均需采用利尿劑等，這些藥物會(huì)帶來(lái)大量體液的丟失，故監(jiān)測(cè)尿量是判斷利尿效果以及腎功能情況的最直觀指標(biāo)，出入量的整體平衡也是液體管理的主要方向。除了尿量以外，尿液顏色也是需要關(guān)注的，尿量多，尿液清稀，說(shuō)明體內(nèi)水分偏多，中醫(yī)亦可謂脾腎陽(yáng)虛、水液不化所致，此種情況在發(fā)生尿崩癥的時(shí)候多見(jiàn)。而尿液顏色深，可結(jié)合臨床其他情況考慮可能存在液體不足，感染等因素，如出現(xiàn)血尿則應(yīng)考慮是否存在尿管導(dǎo)致的尿路損傷或者感染等因素。尿少除了腎前性，腎性等因素外，尿管的迂曲阻塞亦常常存在，應(yīng)觸捫下腹部是否鼓脹，床邊行膀胱B超可迅速了解。需要特別注意的是，有醫(yī)師認(rèn)為尿少是脫水劑本身造成腎功能損害，事實(shí)上大部分尿少是由于脫水后造成腎前性的血流灌注不足引起，故在脫水利尿的過(guò)程中維持液體平衡至關(guān)重要。中醫(yī)在治療“痰濕水飲”疾病亦有豐富的經(jīng)驗(yàn)和方藥，如苓桂劑、五苓散、豬苓湯以及麻黃劑等，可結(jié)合脈證辨證治療。五苓散等既可治療小便利，亦可治小便不利，具有雙向調(diào)節(jié)作用［16-19］。

4.2 保持大便通暢，腹脹為危候 大便的通暢與否反映腸腑功能是否正常。近年來(lái)腦腸軸學(xué)說(shuō)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腸道功能與腦功能存在交互作用［20］。中醫(yī)采用通腑醒神治療中風(fēng)重癥患者也獲得了一定的療效。但是采用通腑療法亦存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年患者，不論是缺血性卒中或出血性卒中，均可能存在心腦血管的狹窄而引起灌注不足，大便溏泄容易造成體液的喪失，繼而引起心腦缺血疾病的發(fā)生，利尿太過(guò)亦同理（見(jiàn)圖1）。同時(shí)，“利小便實(shí)大便”，過(guò)多的小便亦會(huì)導(dǎo)致津虧腸燥而成實(shí)，實(shí)則腹?jié)M，腹?jié)M則致喘，同時(shí)由于液體喪失也會(huì)帶來(lái)低鉀引起腸麻痹，亦可導(dǎo)致腹脹，即現(xiàn)今之“腹腔高壓綜合征”。腹?jié)M腹脹常在中后期出現(xiàn)，是多臟器衰竭的警兆。

圖1 腦出血后繼發(fā)腦梗死病例

5 痰與食

5.1 痰有無(wú)形及有形之分 有形之痰為患者咳出之痰，“水飲濕氣”可為無(wú)形之痰，容易轉(zhuǎn)化成有形之痰。神經(jīng)重癥患者常常由于神志不清，發(fā)生嘔吐誤吸，或因應(yīng)激性損害引起神經(jīng)源性肺水腫，或昏迷排痰能力下降，或久病久臥氣血虧虛痰飲積聚。最常見(jiàn)的是激發(fā)細(xì)菌感染而生痰。每日查房應(yīng)觀察患者咳嗽排痰能力，痰量及顏色，定期濕化痰液，防止痰痂生成，觀察痰量及顏色以判斷肺部感染的順逆。纖維支氣管鏡可以幫助清理氣道，了解氣道黏膜形態(tài)顏色。因此，可定期留取深部痰液標(biāo)本。痰是水飲積聚的產(chǎn)物，而產(chǎn)生水飲常由于脾氣受損或消耗，化源不足導(dǎo)致運(yùn)化不力所致，或補(bǔ)液過(guò)多，常常導(dǎo)致胸腹腔積液、組織水腫，故需仔細(xì)觀察體表及四肢，特別是陰囊等下垂部分，一旦水腫，為體液過(guò)多或滲漏表現(xiàn)，中醫(yī)益氣溫陽(yáng)、利水化痰可貫穿病程始終。對(duì)于水飲，相對(duì)于西醫(yī)利尿，中醫(yī)尤以“宣肺”為特色，以麻黃劑宣肺開(kāi)湊理，發(fā)汗利水，為治肺水腫之另一通途。同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為血管內(nèi)斑塊等亦為痰濁，可為有形之痰［21-23］。

5.2 飲食為治病基礎(chǔ)，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 神經(jīng)重癥患者常神志不清，不能自主進(jìn)食，且發(fā)病之初常發(fā)嘔吐，胃氣受損。中樞神經(jīng)受損常繼發(fā)應(yīng)激性胃腸反應(yīng)，或充血或缺血，引起潰瘍或胃腸蠕動(dòng)減弱，特別是氣管插管患者，常常使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，更減弱了胃腸蠕動(dòng)。患者應(yīng)早期給予腸內(nèi)飲食，既可以提供營(yíng)養(yǎng)支持，又可以使胃酸有所發(fā)揮，防治潰瘍，但早期不應(yīng)給予足量營(yíng)養(yǎng)，防止胃潴留，古人常言“三分饑與寒”。除了控制食物的量，還應(yīng)注意“溫脾胃”，國(guó)人脾胃虛寒者眾，且NICU多為老年中風(fēng)患者，常為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脾胃本弱，且“見(jiàn)肝之病，當(dāng)知傳脾，當(dāng)實(shí)脾也”，肝旺辱脾；重癥室循環(huán)空調(diào)，風(fēng)寒較盛，亦容易傷脾陽(yáng)，故當(dāng)溫胃健脾，內(nèi)可予人參、生姜、大棗煎汁頓服，亦可予山楂、麥芽、神曲等消食和中，外可予照燈及吳茱萸等熱敷，當(dāng)可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，余西藥莫沙必利等亦可與之。如出現(xiàn)宿食等，可與枳實(shí)、厚樸、大黃等化積導(dǎo)滯，依腹?jié)M之狀辨證與之。

6 胸腹——胸腹?jié)M易致喘

患者初入重癥室，即需觀察其胸腹外形，胸滿易喘，胸如桶狀則常患COPD，神昏后更易感染并合并肺實(shí)變，是呼吸衰竭而喘的高危因素，且COPD患者在呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置亦有差別。腹?jié)M易喘，肥胖患者重病臥床后，常使膈肌上抬，胸腔變小，膈肌活動(dòng)度減弱，以致呼吸困難，故肥胖患者常常難以仰臥。胸滿腹?jié)M患者常使胸內(nèi)壓腹內(nèi)壓升高，影響回心血量，是心排血量不足之重要因素，故在使用呼吸機(jī)之初，應(yīng)適當(dāng)減少PEEP設(shè)置，保持足量液體以維持回心血量，并嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察。而最近有學(xué)者認(rèn)為肥胖患者給予中等偏高的PEEP有利于脫機(jī)［24］。

肥胖患者為腹腔高壓綜合征高危患者，更容易發(fā)生胃腸功能紊亂，故應(yīng)提前預(yù)防。每日捫其腹上下，如腹軟則宜，腹脹則壞，經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜劑，警惕麻痹性腸梗阻、胰腺炎、潰瘍穿孔等的發(fā)生。少部分患者拔除尿管后或尿管阻塞引起尿潴留亦可見(jiàn)少腹脹滿尿少或無(wú)尿。腹?jié)M者常予承氣湯輩加減。

7 促——及時(shí)消除氣促

NICU患者常常腦肺同病，呼吸氣促者眾多，常見(jiàn)于昏迷痰多或拔除氣管插管之后，查房如見(jiàn)胸高氣促，三凹征者常需清理氣道，或重新插管。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害容易導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，這在以前常常不被重視，氣促通常被認(rèn)為是誤吸導(dǎo)致的化學(xué)性或細(xì)菌性肺炎，故應(yīng)在早期給予鑒別，因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫常常需要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低交感神經(jīng)興奮性，并可能需要給予激素。肺為嬌臟，任何其他臟器出現(xiàn)問(wèn)題均可能會(huì)影響到肺，例如各種原因的休克，均會(huì)引起肺水腫出現(xiàn)氣促，而神經(jīng)重癥多為高齡患者，可能合并多種疾患而致氣促，而最兇險(xiǎn)者莫過(guò)于肺栓塞以及心肌梗死等。對(duì)于上呼吸機(jī)的患者，如果出現(xiàn)氣促，常常是由于氣道狹窄或堵塞，氣囊漏氣等，或者是呼吸機(jī)支持力度不足，或者是由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足而導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，如排除上述原因，則需考慮是否新發(fā)疾患，例如癲癇等，需結(jié)合臨床綜合判斷。氣促可產(chǎn)生過(guò)度通氣，在顱高壓腦疝時(shí)可采取短時(shí)過(guò)度通氣策略，降低PaCO2收縮腦血管，減少腦血流降低以降低顱壓。

8 躁——需分虛實(shí)

煩躁為重癥。在NICU，煩躁或者躁狂是比較普遍的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常謂之“譫妄”［25］?；颊邿┰甏蟛糠謥?lái)自疼痛不適，其次是各種原因的缺氧以及中樞病變。煩躁患者常常合并血壓高、心率快，循衣摸床、穢語(yǔ)打人，甚至拔管下床，一部分煩躁患者亦是休克前期癥狀。中醫(yī)有陽(yáng)虛則煩，陰虛則躁說(shuō)法，此“陽(yáng)虛”“陰虛”皆關(guān)乎氣血津液，為不足之重癥［26］。故煩躁患者需首先排除其器質(zhì)性病變（例如腦出血），適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，改善缺氧等，對(duì)于未昏迷者尚需給予心理安撫，很多患者的煩躁來(lái)自驚恐焦慮，適當(dāng)?shù)陌参恳约拔帐值然?dòng)可給予患者心理支持。

9 舌脈——舌主陰陽(yáng)、脈定虛實(shí)

神經(jīng)重癥的患者多昏迷、失語(yǔ)，很多口中還有氣管插管，故無(wú)法問(wèn)診，舌像亦常不可得，需撬開(kāi)其口方能觀之，故切脈定虛實(shí)，觀膚色及尿色等定陰陽(yáng)寒熱。我院腦病中心根據(jù)四診將中風(fēng)患者分為“陽(yáng)類證”和“陰類證”：面赤身熱，煩躁不安，口咽干苦，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)，以上滿足3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者為陽(yáng)類證，面唇晦暗，靜臥不煩，口咽不苦，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈遲緩或沉細(xì)，以上滿足3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者為陰類證［27］。切脈必輕取及沉取，如輕取沉取皆弦勁有力則為實(shí)；輕取即得，沉取微細(xì)，此脈搏變異度大，為營(yíng)陰不足；輕取不得，沉取微細(xì)，則為陰陽(yáng)俱虛，為危候。此為重癥診脈之要核，尚可參其余脈法。

10 聲音

10.1 保持安靜 ICU的聲音來(lái)源復(fù)雜，主要由醫(yī)護(hù)人員、患者、治療及監(jiān)護(hù)儀器發(fā)出。中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥學(xué)會(huì)規(guī)定ICU日間噪音不得高于45 dB，晚間不得高于40 dB，夜間不得高于20 dB［28］，高聲嘈雜對(duì)于醫(yī)患均是不良刺激，故醫(yī)護(hù)交流盡量要低聲，行走需輕步，營(yíng)造安靜氛圍。對(duì)于患者的聲音主要來(lái)自兩方面：一是其由于疾病常致精神錯(cuò)亂，胡言亂語(yǔ)；或因疼痛不適焦躁而聲高氣粗，此類患者常常需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物減輕不適，避免應(yīng)激變證；另一方面是來(lái)自于患者體內(nèi)，如呼吸聲、咳嗽聲等。此外，ICU聲音最大來(lái)源是各種監(jiān)護(hù)及治療儀器，如監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲、呼吸機(jī)聲、微量泵的報(bào)警聲、排痰機(jī)的振動(dòng)聲等，對(duì)于各種報(bào)警聲要及時(shí)處理，妥善設(shè)置報(bào)警值，避免無(wú)效報(bào)警。重癥經(jīng)驗(yàn)豐富者聽(tīng)聲即可知患者病情之穩(wěn)定，總體而言，各類聲音均需節(jié)律均勻、強(qiáng)弱適中，以平靜、平穩(wěn)以達(dá)平順之效。

10.2 重視聽(tīng)診 聽(tīng)聲相當(dāng)于中醫(yī)的“聞診”范疇。由于影像以及床邊超聲的普及，很多醫(yī)師忽略了聽(tīng)診的重要意義，若患者呼吸心跳有力有致，則無(wú)須看監(jiān)測(cè)亦可知生命體征平穩(wěn)。如咳嗽聲高亢頻頻，噴痰甚遠(yuǎn)，則知拔除氣管插管成功率較高。腸鳴音活躍則知胃腸功能良好。NICU患者最常見(jiàn)肺水腫實(shí)變，繼發(fā)ARDS，區(qū)域呼吸音的改變可動(dòng)態(tài)評(píng)估炎癥以及肺復(fù)張情況。

11 波形與趨勢(shì)

11.1 監(jiān)護(hù)儀器波形可定虛實(shí) 人之血脈與呼吸搏動(dòng)需平穩(wěn)有力，節(jié)律規(guī)致，最忌劇烈起伏。在現(xiàn)代監(jiān)護(hù)條件下，各種臟器血流運(yùn)動(dòng)均可轉(zhuǎn)化成曲線波形直觀展示，如心電圖、腦電圖、腦血流圖、顱壓監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等，床邊超聲的運(yùn)用，特別是（M超）可以很容易地把全身各組織臟器的運(yùn)動(dòng)生成曲線波形，故觀察波形是否正常通常是ICU醫(yī)生的第二印象（第一印象必須是觀察患者情況），而在大部分波形中，高尖波均代表阻力過(guò)高，波形塌陷代表充盈不足。

11.2 趨勢(shì)更準(zhǔn)確地反映病情 動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)演變亦是非常重要的，包括神志變化、影像的變化、檢驗(yàn)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，常常能預(yù)測(cè)患者病情及指導(dǎo)治療方案，特別是檢驗(yàn)指標(biāo)，通常能生成趨勢(shì)圖，可以一目了然了解患者的病情變化。故查看患者情況必須結(jié)合入院到目前的連續(xù)性變化，例如用出入量判斷液體情況，不能只看當(dāng)天，必須看患者總體情況方能明晰。

12 神志與肢體

12.1 神志與顱壓密切相關(guān) 神志與肢體活動(dòng)是神經(jīng)系統(tǒng)病變最主要的癥狀，也是神經(jīng)重癥最容易發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，NICU常用GCS來(lái)評(píng)估神志情況，用NIHSS來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，動(dòng)態(tài)觀察神志是判斷病情進(jìn)展或好轉(zhuǎn)的重要依據(jù)，加上瞳孔變化則通常是進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)與否的指征。神志淡漠或精神煩躁亦常常是液體不足的表現(xiàn)。《傷寒論》少陰病篇亦有經(jīng)典描述，“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，描述了陰陽(yáng)俱衰患者出現(xiàn)了嗜睡的情況。筆者在臨床中使用有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，神志與顱壓是呈正相關(guān)關(guān)系，通過(guò)簡(jiǎn)單的神志判斷可以初步估計(jì)顱內(nèi)壓（見(jiàn)圖2）。其中顱內(nèi)壓20 mmHg和40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）是比較關(guān)鍵的兩個(gè)點(diǎn)，前者可能引起神志改變，是啟動(dòng)滲透治療的起點(diǎn)，后者是惡性顱高壓的標(biāo)志，需要更積極的干預(yù)。

圖2 神志與顱壓對(duì)應(yīng)關(guān)系圖

12.2 關(guān)注肢體顏色及形態(tài) 肢體除了是判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能外，在NICU常常需要關(guān)注顏色和腫脹情況，在低溫治療中，下肢容易出現(xiàn)花斑紋，提示低溫過(guò)度，容易引發(fā)血栓，中醫(yī)謂之“寒凝血瘀”。由于患者多處于頭高腳低位，液體回流容易受影響，一旦發(fā)生液體過(guò)負(fù)荷，下肢常常發(fā)生水腫，而陰囊部最明顯。發(fā)生靜脈血栓則容易發(fā)生腫脹。長(zhǎng)期臥床患者容易繼發(fā)周圍神經(jīng)肌肉萎縮情況，應(yīng)早期給予康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)修復(fù)藥物，中醫(yī)常常給予益氣活血化瘀之品。

13 結(jié)語(yǔ)

總之，神經(jīng)重癥患者病情復(fù)雜，中西醫(yī)都需要提綱挈領(lǐng)以把握病機(jī)，并動(dòng)態(tài)觀察，綜合判斷，切忌以某單個(gè)指標(biāo)來(lái)作為治療的依據(jù)。此“十問(wèn)歌”有助于中西醫(yī)者初步了解神經(jīng)重癥需關(guān)注要點(diǎn)，可作為初學(xué)者之參考，但總體而言仍相對(duì)比較淺顯，需要更多的實(shí)踐思考以及科研印證。