中醫(yī)急診?？婆嘤栣t(yī)教的思考與建議*

李正歡 宋雪利 劉 昕 李 紅 陳 楊△

（1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550000）

近年來，國家越來越重視中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，對急危重癥搶救知識技能的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)尤為重要?！蛾P于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》明確指出，要將中醫(yī)藥課程列入臨床醫(yī)學類專業(yè)的必修課，更強調(diào)將“急診和重癥搶救”作為醫(yī)務人員的必修課［1］?！吨嗅t(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》規(guī)定，住院醫(yī)師在為期12個月的中醫(yī)內(nèi)科輪訓中選擇至少4個?？七M行輪轉(zhuǎn)學習，其中內(nèi)科急診為必須輪轉(zhuǎn)的科室，且急診病房、急診門診分別不少于1個月［2］。中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住培基地的急診科肩負著中醫(yī)急診的臨床帶教重任，我們從多年的教學實踐出發(fā)，對現(xiàn)階段中醫(yī)急診專科培訓醫(yī)教有如下思考與建議。

1 注重自學能力的培養(yǎng)

自學能力對急診醫(yī)生而言顯得尤為重要，因為急危重癥所涉及的疾病譜廣、病情復雜，這就要求醫(yī)生的知識儲備足夠廣博、精深［3-4］?，F(xiàn)代醫(yī)學進展迅速，這體現(xiàn)在國內(nèi)外指南的更新速度上，而只有具備較強的自學能力才能確保知識儲備在未來十年、二十年都足夠廣博、精深且與時俱進。因此，在中醫(yī)急診?？婆嘤栔?，住院醫(yī)師自學能力的培養(yǎng)和提高顯得尤為重要，它是衡量培訓成功與否的關鍵。

1.1 中醫(yī)急診臨床思維培養(yǎng)

一名合格的中醫(yī)急診住院醫(yī)師應能在運用現(xiàn)代醫(yī)學整體評估病情的基礎之上，匹配最恰當?shù)闹嗅t(yī)藥治療時機、方案和療程。但目前國內(nèi)諸多基地中醫(yī)特色不足，住院醫(yī)師中醫(yī)臨床思維能力較差［5-6］。中醫(yī)急診?？婆嘤枒⒅刈詫W能力與中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)，尤其應突出中醫(yī)急救特色與創(chuàng)新。

1.1.1 “以講促學”聯(lián)合“積分制”“以講促學”的教學模式能強化與急診急救相關的中醫(yī)經(jīng)典理論學習、運用，學生只有通過自學并內(nèi)化所學知識后才能將其輸出以轉(zhuǎn)教他人。住院醫(yī)師的各項“教學任務”均納入出科考評，如條文講解積1分、小講座積3分、教學查房積6分等，只有積分達標者方可出科［7-8］。見表1。

表1 住院醫(yī)師“以講促學”教學任務

1.1.2 師承帶教 跟師學習是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的經(jīng)典模式，有助于更好地建立學生的中醫(yī)臨證思維［9-10］?？蛇x擇中醫(yī)理論扎實、臨證水平過硬，且從事急診工作2年以上的主治醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)師擔任師承老師，對住院醫(yī)師在急診方面所涉及的中醫(yī)經(jīng)典、辨證論治、處方用藥、針灸腧穴等進行全面引導和教授。師承老師需對住院醫(yī)師進行跟師考勤，督導其完成跟師筆記、典型醫(yī)案分析和臨證經(jīng)驗總結(jié)等；要求住院醫(yī)師在對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《肘后備急方》《針灸甲乙經(jīng)》等經(jīng)典著作進行泛讀的基礎上，結(jié)合急診臨床實踐進行選擇性精讀，動態(tài)考察其應用中醫(yī)經(jīng)典解決急診臨床實際問題的能力等。通過師承帶教促使住院醫(yī)師熟悉并掌握指導老師的學術思想和診療技術，從而逐步形成自身相對穩(wěn)定的中醫(yī)急診臨床思維體系。

1.1.3 中醫(yī)迷你臨床演練評價方法 迷你臨床演練評價方法（Mini-CEX）是教學形成性評價方法的典型代表，可行度較高，由帶教老師選擇主管的患者，從醫(yī)療問診、體格檢查等7個方面對住院醫(yī)師進行測評［11］。國內(nèi)中醫(yī)住培基地通過對其修訂而形成中醫(yī)迷你臨床演練評價方法（Mini-CEX-TCM）［12］。在此基礎之上，我們再次對其進行了修訂而形成中醫(yī)急診迷你臨床演練評價方法（E-Mini-CEX-TCM）。E-Mini-CEX-TCM主要包括以下7項：快速問診與體格檢查、快速判斷與處理、中醫(yī)四診及辨證論治、人文關懷、醫(yī)患溝通、組織效能及整體能力。臨床帶教中，可定期應用E-Mini-CEX-TCM對住院醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維及能力進行評估、考核，同時不斷修正當前帶教方法存在的不足以達到滿意的培訓效果。

1.2 西醫(yī)急診臨床思維培養(yǎng)

急診患者往往病情危重、復雜，需要短時間內(nèi)做出準確、全面的評估及正確的處理，診治難度高［13］。所以，中醫(yī)急診?？婆嘤枒⒅刈詫W能力與系統(tǒng)、規(guī)范及動態(tài)、更新的西醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)。

1.2.1 系統(tǒng)、規(guī)范的臨床思維培養(yǎng) 《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》指出“健全以職業(yè)需求為導向的人才培養(yǎng)體系，加快基于器官系統(tǒng)的基礎與臨床整合式教學改革”，即是強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學生系統(tǒng)、規(guī)范的臨床思維［1］。建立系統(tǒng)、規(guī)范的臨床思維體系，需要住院醫(yī)師以自學為主，注重醫(yī)學基礎知識與臨床急救的橋接，從細胞、組織、解剖到生理、病理、生物化學、病原微生物，再到診斷、藥理，最后到綜合內(nèi)外科，將醫(yī)學知識串聯(lián)成一個整體、融會貫通，善于運用醫(yī)學基礎知識分析、推導、解決臨床問題。這就要求急診住院醫(yī)師，熟讀、精通西醫(yī)基礎理論知識，并能游刃有余地應用于急診急救實踐中，舉一反三、以不變應萬變，迅速做出準確的判斷和處理。

1.2.2 動態(tài)、更新的臨床思維培養(yǎng) 建立動態(tài)、更新的臨床思維體系，需要住院醫(yī)師善于思考、變通，能夠第一時間獲取疾病診療相關的最新證據(jù)、指南，并結(jié)合當前臨床實踐對其進行評判、合理取舍，而非照搬照抄。而這一思維體系的建立，還需要其他科研技能與方法的支持如文獻檢索、文獻閱讀、循證醫(yī)學等［14］。所以，這就對住院醫(yī)師的自學能力提出了更高的要求，具備較強自學能力的住院醫(yī)師，應能掌握自學的一般規(guī)律并能很好地指導自學實踐，即“開始自學-遇到問題-分析問題-擴展自學目標-解決問題-完成自學”。若在臨床實踐中再遇到新的問題，便又開始新一輪的自學，這樣方能建立動態(tài)、更新的臨床思維體系。

1.3 急救操作技能培養(yǎng)

急診科面對的大多是急危重癥，需要醫(yī)生立即判斷、處理，所以，中醫(yī)急診專科培訓應注重自學能力與心肺復蘇、電除顫、氣管插管等急救操作技能的培養(yǎng)。

1.3.1 “以考促學” 中醫(yī)急診專科急救操作技能培訓可采用“以考促學”的教學模式。帶教老師可提前在教學軟件上傳教學操作視頻，現(xiàn)場指導住院醫(yī)師在模型上練習，練習結(jié)束后立即使用Mini-CEX量表和DOPS量表，分別對住院醫(yī)師的臨床基礎、臨床操作進行考核測評［15-16］。DOPS測評考核體系主要評估操作前準備、操作熟練程度、無菌技術等11個項目。此外，每名住院醫(yī)師操作完畢后，先接受其他在場住院醫(yī)師的點評，再由帶教老師總結(jié)，最后再將測評表反饋給住院醫(yī)師，以助其認識到自己操作中的不足及需要加強練習的部分，不斷強化最終達到掌握操作技能的目的。

1.3.2 “以賽促學”“以賽促學”的教學模式，也能最大限度地調(diào)動住院醫(yī)師的學習主動性和積極性，在中醫(yī)急診專科技能培訓中值得推廣應用。例如可以定期舉辦急診綜合技能競賽，評估住院醫(yī)師的急診綜合技能運用能力，評選出一、二、三等獎并頒發(fā)證書及獎品，備賽、參賽、觀賽的過程均是住院醫(yī)師精進急救技能的過程。

1.3.3 實戰(zhàn)演練 對于通過技能考核，表現(xiàn)優(yōu)秀的住院醫(yī)師，可在帶教老師的指導下獨立進行急診臨床技能操作如胸外心臟按壓、呼吸球囊通氣、電除顫等，進一步提高其急診操作技能的實際應用能力，從而真正掌握各項急診急救常用操作技術。

1.4 科研思維與能力培養(yǎng)

沒有科研的創(chuàng)新與發(fā)展，就沒有醫(yī)學的進步，所以中醫(yī)急診專科培訓應注重自學能力與急診科研思維的培養(yǎng)。

對于醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生來源的住院醫(yī)師，應提前制定對其科研思維、能力培養(yǎng)的計劃，著重提升其實驗設計與實施能力、統(tǒng)計分析能力、學術寫作能力等［17］。碩士研究生導師應定期組織召開研討會、讀書報告會，聽取研究生對以上科研技能的掌握情況以及遇到的問題等，以便于對其做相關引導、督促和測評。此外，還可定期舉辦學習分享會以相互習得實用的科研方法和技巧為目的等。

而對于非醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生來源的住院醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局在《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》文件中也強調(diào)了對該類住院醫(yī)師科研思維和能力的培養(yǎng)與提高，提出了臨床科研設計與方法的理論學習要求［14］。所以，對于該類住院醫(yī)師也應對其進行循證醫(yī)學（EBM）、文獻檢索、數(shù)據(jù)分析等科學研究基本方法的教授與培訓，為其建立動態(tài)、更新的臨床思維體系奠定基礎。EBM被定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”［18］。EBM的目的是解決臨床問題，在實際的培訓過程中，需要住院醫(yī)師提出問題、查找證據(jù)、評價證據(jù)、應用證據(jù)、再評價證據(jù)、完善證據(jù)。當所提出的問題無現(xiàn)有證據(jù)時，可引導住院醫(yī)師設計相關試驗研究創(chuàng)造證據(jù)。

2 注重急診溝通與協(xié)調(diào)能力培養(yǎng)

中醫(yī)急診?？婆嘤枒⒅販贤?、協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)。美國醫(yī)學繼續(xù)教育委員會提出，住院醫(yī)師職業(yè)能力的考核應包括人際關系與溝通技巧。尤其在急診科，病種多，病情復雜、多變，不僅需要醫(yī)生具備扎實的醫(yī)學功底，也需要醫(yī)師具備較強的醫(yī)患溝通能力以取得患者家屬的理解、信任，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。此外，急診科住院醫(yī)生還需具備與其他機構(gòu)、部門、科室等的溝通協(xié)調(diào)能力。很多急診患者的救治需要與其他科室協(xié)作方能完成，此時與其他部門、科室的溝通協(xié)調(diào)顯得尤為重要。溝通協(xié)調(diào)是否及時、恰當，有時甚至可在一定程度上影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

所以，在中醫(yī)急診?？婆嘤栔袘膭钭≡横t(yī)師學習社會學、心理學相關知識，并加強醫(yī)院規(guī)章制度、診治流程及相關法律法規(guī)（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等）的培訓和學習。此外，可在住院醫(yī)師的例行考核中加強對上述能力的關注，即mini-CEX量表中的“溝通技巧”和“組織效能”，DOPS量表中的“與病人的溝通技巧”和“能視需要尋求協(xié)助”等［15-16］。

3 注重醫(yī)德修養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)

中醫(yī)急診?？婆嘤枒⒅蒯t(yī)德修養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，定期開展職業(yè)道德、醫(yī)學人文等相關講座。一名急診醫(yī)生不僅需要具備過硬的專業(yè)知識和技術，還需要充滿同情心和愛心，正如清·徐廷祚言“欲救人學醫(yī)則可，欲謀利而學醫(yī)不可”。此外，急診工作時間長、強度大、難度高，如果沒有救死扶傷的使命感、沒有對這份職業(yè)的熱愛是不可能成為一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生。帶教老師一定要以身作則、為人師表，用自己的一言一行去感染和影響住院醫(yī)師，使其具備高尚的醫(yī)德和愛崗敬業(yè)的精神。

4 注重教學管理和方法的優(yōu)化

中醫(yī)急診專科培訓應優(yōu)化教學管理和方法，從而克服帶教老師時間有限、住院醫(yī)師學習效率低下等問題。

各住培基地應不斷完善帶教老師準入制度、培訓制度，選拔職業(yè)道德良好、診療經(jīng)驗和帶教經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師作為帶教師資，以雙向選擇為原則，每位指導老師帶教學員不宜過多［9］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學活動（教學查房、教學病例討論、臨床小講課、臨床操作技能床旁教學）均應參考由中國醫(yī)師協(xié)會于2021年底發(fā)布的教學活動指南并接受評估、反饋，不斷改進［19］。因目前臨床教學存在的各類問題，所以需要混合運用多種教學模式以確保教學質(zhì)量和效率［20］。如可于住院醫(yī)師入科前填寫調(diào)查問卷內(nèi)容包括：住院醫(yī)師類型、教育經(jīng)歷等，以此為依據(jù)采取不同的帶教方式。帶教老師可提前將急診相關的基礎理論知識以錄播視頻的形式保存，再實時發(fā)布給住院醫(yī)師。一方面，可大大延長帶教時間，有效解決臨床工作繁忙造成的教學時間不足；另一方面也能確保住院醫(yī)師系統(tǒng)、靈活、有效地學習。線下教學則可根據(jù)不同的教學目的、對象等，采用基于案例的教學模式、基于問題的教學模式、循證醫(yī)學的教學模式等一種或多種方式［21-23］。

5 結(jié)語

“授人以魚，不如授人以漁”，我們反復強調(diào)“自學能力”，因為比起其他專業(yè)，急診更需要具備較強自主學習能力，且善于思考、勇于創(chuàng)新的人才。急診住院醫(yī)師的崗位勝任力包括：臨床診療能力、臨床操作能力、自我學習和信息技術能力、醫(yī)學人文素養(yǎng)。而在此基礎上增加“急癥應用中醫(yī)藥的能力”即是中醫(yī)急診醫(yī)師的崗位勝任力。如何培養(yǎng)出理論知識掌握有廣度、深度且能應用自如的急診人才，是教學成敗的關鍵。所以，要以充分激發(fā)住院醫(yī)師的學習主動性為切入點，增加其自主學習、思考和實踐的時間。主動學習、主動思考和解決問題是知識獲取的客觀規(guī)律，以“住院醫(yī)師自學為主，帶教老師引導為輔”的帶教理念，必將提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)出越來越多有崗位勝任力的中醫(yī)急診?？迫瞬?。