小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療感染性胰腺壞死療效分析：附9例報告

卜浩，吳浩然，葉勁松，劉友元，黎輝，趙凱，柳勝君

（湖南省常德市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 常德 415003）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的一種急腹癥，占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的5%～10%，具有起病迅速、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多且嚴(yán)重及易出現(xiàn)多器官功能衰竭等特點，其病死率高達30%以上[1]。SAP有兩個死亡高峰：其一是病程早期，發(fā)病兩周內(nèi)全身免疫反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征危重期；其二為病程晚期，發(fā)病1～2個月左右胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染期，易出現(xiàn)膿毒癥、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，病死率高達15%～39%[2-4]。近年來多學(xué)科協(xié)作的綜合治療在SAP的治療方面取得了一定進展，但感染性胰腺壞死（infected peripancreatic necrosis，IPN）的治療仍是SAP治療的公認(rèn)難點，約35%～50%的SAP死亡與IPN有關(guān)[5]。經(jīng)皮胰周膿腫穿刺置管引流術(shù)（percutaneous puncture catheter drainage，PCD）可使大部分IPN患者獲益，但當(dāng)引流難以奏效時，則需更進一步的外科干預(yù)[6-7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的不斷發(fā)展，近年來IPN治療已由傳統(tǒng)開腹胰腺壞死組織清除術(shù)（open pancreatic necrosectomy，OPN）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)技術(shù)治療為首選的“升階梯（step-up）”策略[5,8-10]。筆者中心近年來運用小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療IPN臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年6月—2021年6月湖南省常德市第一人民醫(yī)院肝膽外科9例行小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療IPN患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ IPN診斷明確，自胰腺炎起病開始病程≥4周；（IPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列兩項中一項者可確診：細(xì)針穿刺抽吸物或PCD引流物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)為陽性；CT檢查圖像顯示胰腺及胰周壞死區(qū)域出現(xiàn)氣泡征）；⑵ PCD引流效果欠佳；⑶ 完成小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ IPN診斷不明確，病程＜4周；⑵ 復(fù)發(fā)性胰腺炎；⑶ 行PCD引流有效或未行PCD治療；⑷ 未完成小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療或聯(lián)合其他術(shù)式；⑸ 病例資料不完整。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

本組患者遵循“升階梯”治療策略，術(shù)前均已行PCD引流（圖1A）。術(shù)前常規(guī)行全腹部增強CT掃描明確壞死感染膿腔部位、大小及范圍，膿腔是否分隔，膿腔與周圍組織臟器位置關(guān)系，壞死組織液化程度；明確PCD管位置與壞死感染膿腔關(guān)系，是否在主要膿腔內(nèi)。根據(jù)術(shù)前CT評估選擇行小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除感染壞死組織的最佳切口途徑，包括經(jīng)腹腔小網(wǎng)膜囊入路、經(jīng)腹膜后入路以及兩者同時運用的聯(lián)合入路。經(jīng)腹膜后入路建立清創(chuàng)通道：全身麻醉下，左側(cè)或右側(cè)傾斜臥位，腰部墊高，充分暴露腹部左外側(cè)區(qū)或右外側(cè)區(qū)，以PCD穿刺點或術(shù)中結(jié)合術(shù)中超聲選取膿腔距離腹壁最近處為中心，行4～6 cm小切口，逐層切開進入腹膜后間隙，手指鈍性分離，將腹膜向腹側(cè)推移，以PCD管為指引鈍性分離腹膜后筋膜尋找胰周膿腫，打開膿腔壁進入膿腔（對于切口處無PCD管引導(dǎo)者運用注射器結(jié)合術(shù)中超聲穿刺確認(rèn)膿腔位置）（圖1B）。經(jīng)腹腔小網(wǎng)膜囊入路建立清創(chuàng)通道：全身麻醉下，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌，以PCD穿刺點或術(shù)中結(jié)合術(shù)中超聲選取膿腔距離腹壁最近處為中心，行4～6 cm小切口，逐層切開到達壁腹膜，切開壁腹膜，以PCD管為指引分離周圍韌帶尋找胰周膿腫，打開膿腔壁進入膿腔，而部分患者PCD管貫穿胃壁，則需要游離部分胃，將胃向上翻轉(zhuǎn)，顯露后方膿腔（對于切口處無PCD管引導(dǎo)者運用注射器結(jié)合術(shù)中超聲穿刺確認(rèn)膿腔位置）。保護切口，打開膿腔，運用吸引器吸取部分膿液，然后將膿腔壁或周圍韌帶組織與切口處壁層腹膜縫合固定，隔絕腹腔，防止膿液污染腹腔（圖1C）。清除壞死感染組織：建立清創(chuàng)通道后，運用吸引器吸取部分膿液顯露視野，先運用手指輕柔地鈍性分離壞死組織，進入腎鏡輔助下直視運用無齒卵圓鉗夾取松散的團塊狀壞死組織，動作輕柔，絕不強硬拽拉；間斷使用正壓脈沖水槍生理鹽水灌洗膿腔，使壞死組織沖洗松動的同時協(xié)助視野顯露。待團塊狀壞死組織清除干凈后，運用更精細(xì)的活檢鉗或取石網(wǎng)籃清除殘余壞死組織，位置深在膿腔則運用膽道鏡輔助下清除，待膿腫壁呈粉紅色肉芽組織后停止清創(chuàng)，觀察無活動性出血后退鏡，在膿腔內(nèi)留置兩根及以上的引流管，再次逐根引流管沖水檢測沖洗效果，確保建立一個術(shù)后貫通式?jīng)_洗系統(tǒng)（圖1D-F）。

圖1 小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療IPN A：術(shù)前行PCD；B：經(jīng)左側(cè)腹膜后入路；C：經(jīng)腹腔小網(wǎng)膜囊入路；D-E：內(nèi)鏡輔助下清除壞死組織；F：壞死組織標(biāo)本Figure 1 Mini-incision access combined with endoscopic pancreatic necrosectomy for IPN A: Preoperative PCD; B: Left retroperitoneal approach; C: Small omental sac approach through the abdominal cavity; D-E: Endoscopic-assisted removal of necrotic tissue; F: Necrotic tissue specimens

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)進行心電監(jiān)測，觀察各引流管引流液性質(zhì)和量；合理運用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用生長抑素抑酶；若無消化道梗阻、瘺等需要禁食情況，術(shù)后第2天開始進食；術(shù)后第2天開始每天以500～1 000 mL生理鹽水持續(xù)低流量沖洗膿腔；術(shù)后每5～7天復(fù)查1次CT，評估壞死物清除效果（圖2），觀察積液情況及引流管位置，必要時調(diào)整引流管。

圖2 CT評估壞死物清除效果 A：術(shù)前CT圖像； B：術(shù)后5 d復(fù)查CT圖像Figure 2 CT assessment of necrotic tissue removal A: Preoperative CT image; B: CT review on 5 d after surgery

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清除壞死組織量、引流管數(shù)量、術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率（器官衰竭、出血、胰瘺、腸瘺、腸梗阻等）、病死率、再次PCD次數(shù)、再次手術(shù)次數(shù)、術(shù)后住院時間及總住院時間等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

湖南省常德市第一人民醫(yī)院肝膽外科2019年6月—2021年6月共有14例IPN患者行外科手術(shù)治療，排除5例行傳統(tǒng)開放手術(shù)，其中有9例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入本研究，其中男性7例，女性2例；年齡31～67歲，平均（46.7±11.6）歲；5例為高脂血癥性胰腺炎、2例膽源性胰腺炎及2例酒精性胰腺炎；其中3例合并有2型糖尿病、1例合并有慢性腎功能不全；膿液細(xì)菌真菌培養(yǎng)提示有7例患者培養(yǎng)結(jié)果為陽性，陽性率為77.8%，其中有2例為兩種病菌混合感染；培養(yǎng)病菌主要為多重耐藥鮑曼不動桿菌（3例）、多重耐藥肺炎克雷伯菌（3例）、大腸埃希菌（1例）、陰溝腸桿菌（1例）、光滑絲酵母菌（1例）、銅綠假單胞菌（1例）（表1）。

表1 9例IPN患者的臨床資料Table 1 The clinical data of the 9 patients with IPN

2.2 手術(shù)情況

本組9例患者根據(jù)膿腔分布位置不同，分別有4例經(jīng)左側(cè)腹膜后入路、3例經(jīng)腹腔小網(wǎng)膜囊入路及2例聯(lián)合入路；從胰腺炎起病到第一次手術(shù)時間（47.2±10.1）d，術(shù)后住院時間（20.4±9.6）d；總住院時間（36.1±18.1）d，最長住院時間為65 d；手術(shù)時間為（151.7±55.2）min；清除壞死組織量（240±119.6）g；術(shù)中出 血 量（55.4±44.2）mL；放置引流管數(shù)量為3～6根，中位數(shù)4根。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況

8例患者一次手術(shù)治愈，1例患者術(shù)后殘余局部膿腫引流效果欠佳，術(shù)后仍出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，予以再次行PCD和膽道鏡手術(shù)后明顯改善；9例患者中有2例圍手術(shù)期出現(xiàn)主要并發(fā)癥（22.2%），其中1例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)介入手術(shù)發(fā)現(xiàn)脾動脈分支出血，介入手術(shù)成功止血；1例患者術(shù)后8 d發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺，考慮為結(jié)腸脾曲瘺，引流通暢，經(jīng)過積極保守術(shù)后33 d順利帶管出院，術(shù)后4個月拔除引流管，未再次住院及手術(shù)治療。9例患者均順利出院，隨訪半年無膿腫復(fù)發(fā)、新發(fā)糖尿病、胰腺外分泌功能障礙、再次住院及死亡病例。

3 討 論

3.1 IPN外科治療現(xiàn)狀

SAP治療過程中,多學(xué)科協(xié)作的綜合治療能有效降低早期全身免疫反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征導(dǎo)致的病死率，但外科干預(yù)貫穿其治療過程，尤其在壞死感染期可取得顯著的效果[11]。在損傷控制理念的指導(dǎo)下，外科干預(yù)的微創(chuàng)化、創(chuàng)傷遞進式的“升階梯”策略已成為目前的重要趨勢，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN外科干預(yù)的首選方式[8,12]。2010年荷蘭多中心隨機對照研究[5]結(jié)果表明，“升階梯”策略微創(chuàng)手術(shù)組對比OPN，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、胰腺分泌功能不全及切口疝的發(fā)生率等均顯著降低，這項高質(zhì)量研究成果奠定了以微創(chuàng)手術(shù)為主導(dǎo)的“升階梯”策略的發(fā)展基礎(chǔ)。近年來在“升階梯”治療策略引領(lǐng)下，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在國內(nèi)外得到了全面發(fā)展，包括經(jīng)自然通道內(nèi)鏡下壞死組織引流術(shù)（endoscopic transluminal drainage，ETD）、經(jīng)自然通道內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)（direct endoscopic necrosectomy，DEN）、經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)（percutaneous endoscopic necrosectomy，PEN）、視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(shù) （video-assisted retroperitoneal debridement，VARD）、小切口腹膜后入路清創(chuàng)、腎鏡及腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)等多種方式，但由于IPN存在復(fù)雜性及多變性治療難度高，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，各類方法均有其優(yōu)劣，因此臨床上也常見多種方式聯(lián)合運用及多次手術(shù)治療[5,13-17]。IPN外科治療的關(guān)鍵在于有效清除壞死感染組織及通暢引流，在平衡清創(chuàng)引流的效果與手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，筆者中心近期運用小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療IPN取得了滿意療效，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.2 IPN外科干預(yù)策略及時機選擇

PCD常作為IPN“升階梯”策略的首選治療方案，本組患者在行小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)前均行1次或多次PCD治療，但引流效果欠佳，仍有發(fā)熱現(xiàn)象，予以引流管沖洗及針對性抗生素治療后病情緩解不明顯，復(fù)查CT局部仍可見較大膿腔，遂決定“升階梯”運用外科清創(chuàng)引流干預(yù)。盡管PCD可能存在治療效果欠佳，但仍不能否認(rèn)其在IPN治療中的關(guān)鍵作用，有報道[6,18]表明約30%～50%的IPN患者可通過PCD治愈，從而避免了外科手術(shù)干預(yù)。不僅如此，PCD能通過引流控制感染、改善患者狀態(tài)，避免早期手術(shù)帶來的“二次創(chuàng)傷”，延緩進一步微創(chuàng)清創(chuàng)手術(shù)干預(yù)時機；同時還能作為“路標(biāo)”為進一步手術(shù)提供方向引導(dǎo)[19]。外科清創(chuàng)引流手術(shù)時機的選擇是影響IPN療效的重要因素，目前國內(nèi)外指南推薦應(yīng)盡可能推遲至發(fā)病4周后，此時感染性壞死組織逐漸液化形成包裹性壞死，與周圍界限更清晰，且患者全身情況逐漸穩(wěn)定，此狀態(tài)下更利于微創(chuàng)手術(shù)清創(chuàng)的實施[20-21]。有報道[22-23]也表明，早期手術(shù)患者的病死率可達40%～50%，延遲手術(shù)可顯著降低主要并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。本組患者通過PCD治療聯(lián)合抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療后，使壞死區(qū)域逐漸局限，為安全有效地進行外科清創(chuàng)引流手術(shù)提供了保障。但過度依賴PCD或非手術(shù)治療延遲手術(shù)干預(yù)，可能導(dǎo)致多器官功能衰竭而喪失手術(shù)干預(yù)的機會，因此IPN在遵循“升階梯”策略時，亦要避免“絕對化”，需遵循個體化的原則，少數(shù)患者可能需從由“升階梯”到“跨階梯（stepjump）”的治療策略[24-26]。本組患者行小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)時間均在發(fā)病4周之后，更多的是6周左右，獲得滿意的療效，但考慮到筆者中心樣本量偏小，累及經(jīng)驗有限，因此更為謹(jǐn)慎地選擇手術(shù)時機。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)對患者帶來的“二次創(chuàng)傷”可能減少，對一般狀態(tài)較好的患者適當(dāng)提前手術(shù)，可能有利于縮短病程和患者住院時間，也有助于減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.3 小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢及局限性

2001年Horvath等[27]首次報道了視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(shù)，他們以PCD管為引導(dǎo)在左側(cè)腰部行4～5 cm切口，然后運用腹腔鏡輔助下清除壞死組織引流，但其主要目的在于沖洗引流，并結(jié)合運用高壓脈沖水槍沖洗膿腔，清除松動的壞死組織。呂新建等[19]運用小切口（3～8 cm）微創(chuàng)入路手術(shù)也取得了滿意的療效，針對膿腔位置分別運用了小切口腹膜后途徑和小網(wǎng)膜囊途徑兩種入路，降低了手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔臟器干擾。近期李國光等、蔡翊等[16,28]分別報道了運用視頻輔助小切口手術(shù)及小切口聯(lián)合腎鏡手術(shù)清除壞死組織更為高效徹底，可顯著減少再次手術(shù)干預(yù)次數(shù)。因此筆者在借鑒上述成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，做出了一些改進，運用小切口、腎鏡及膽道鏡等各類技術(shù)的優(yōu)勢，在安全可視的前提下提高清除壞死組織徹底性，以期更多患者達到一期治愈，避免多次手術(shù)治療，從而減少創(chuàng)傷、縮短病程、降低醫(yī)療費用等。本組患者結(jié)果顯示明顯降低了再次手術(shù)次數(shù)，只有1例患者因膿腔廣泛、復(fù)雜，術(shù)后再通過1次PCD和1次膽道鏡手術(shù)治療，最終患者痊愈出院。小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)雖然清創(chuàng)效率更高，但該手術(shù)需要在全身麻醉下進行，因此不適用于基礎(chǔ)情況較差難以耐受全身麻醉的患者。另外，由于其清創(chuàng)的徹底性更高，術(shù)后潛在出血、腸瘺、胰瘺等風(fēng)險也可能更高。如馮健等[29]報道了12例IPN患者行腹膜后入路視頻輔助下小切口壞死組織清除術(shù)，術(shù)后腹腔出血5例、結(jié)腸瘺3例，其原因可能與其過早的外科干預(yù)有關(guān)，其中7例患者在起病4周內(nèi)手術(shù)，甚至4例患者在起病1周內(nèi)進行手術(shù)；另外可能與術(shù)中使用卵圓鉗損傷有關(guān)，清除大塊清除壞死組織時，可能損傷壞死組織中未機化的血管導(dǎo)致出血。而本研究患者手術(shù)均在發(fā)病4周之后，在清創(chuàng)過程避免了盲目鉗夾，先運用手指輕柔地鈍性分離和正壓脈沖水槍灌洗等方式，在沖出膿液顯露視野的同時，使得“干性”壞死組織松動，然后在內(nèi)鏡直視下進行運用卵圓鉗或腎鏡抓鉗夾取壞死組織，在直視下能減少盲目鉗夾帶來的損傷。在完成清創(chuàng)后再運用內(nèi)鏡仔細(xì)檢查創(chuàng)面，若有活動性出血，運用電凝、縫合及夾閉等方式處理，尤其是血管殘端處理時需更為謹(jǐn)慎。本研究9例患者術(shù)后分別只出現(xiàn)1例腹腔出血和1例腸瘺，并且從近期小切口入路手術(shù)報道來看，高效清除壞死組織同時，并未明顯增加其術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前只有少數(shù)單中心經(jīng)驗，還缺乏進一步高質(zhì)量的對照研究，從目前安全性及有效性來看，值得進一步推廣[16,19,28]。

3.4 小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

筆者團隊在運用小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療IPN過程中積累了一些經(jīng)驗，總結(jié)以下幾項要點：⑴ 重視術(shù)前CT評估：術(shù)前精細(xì)閱片判斷壞死感染膿腔部位、大小及范圍，膿腔是否分隔，膿腔與周圍組織臟器位置關(guān)系，壞死組織液化程度；評估是否適合行小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)及選擇合適的手術(shù)途徑。根據(jù)孫備等[30]IPN分型：I型（中央型）膿腔主要位于小網(wǎng)膜囊及其周圍間隙；Ⅱ型（外周型）：局限于兩次腎-結(jié)腸區(qū)域及盆腔區(qū)域；Ⅲ型(混合型)：I型與Ⅱ型相結(jié)合。I型選擇經(jīng)腹腔小網(wǎng)膜囊入路途徑、Ⅱ型選擇經(jīng)腹膜后入路途徑、Ⅲ型選擇兩者聯(lián)合途徑。⑵ 術(shù)前行PCD：路穿刺路徑允許情況下建議行多點穿刺，不僅能改善引流效果，而且在行手術(shù)治療時可作為指引路標(biāo)。⑶ 合理運用“升階梯”策略：盡可能將外科干預(yù)時間延長至起病4周以后。⑷ 聯(lián)合運用各項內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)勢：腎鏡操作簡單，清創(chuàng)效率高，因此手術(shù)過程中可先常規(guī)使用腎鏡輔助下清除膿腔中央簡單易清除的壞死組織；但腎鏡為硬鏡，當(dāng)膿腔扭曲、深在時，存在一定盲區(qū)，從而影響總體清創(chuàng)效果，因此可以利用膽道鏡的可彎曲性，軟硬結(jié)合提高清除效率。⑸ 避免腹腔污染:進行經(jīng)腹腔小網(wǎng)膜囊入路手術(shù)時，打開膿腔后，盡快將膿腔壁或周圍韌帶組織與切口處壁層腹膜縫合固定，隔絕腹腔，避免腹腔臟器感干擾和腹腔污染。⑹ 保持術(shù)后引流通暢：小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)盡管清創(chuàng)高效徹底，但無法完全清除膿腔內(nèi)壞死組織，且新生壞死組織不斷形成，因此通暢引流也至關(guān)重要。引流管盡可能在膿腔內(nèi)交錯放置，從不同方向引出，建立一個術(shù)后貫通式?jīng)_洗系統(tǒng)；術(shù)后生理鹽水持續(xù)低流量沖洗膿腔，沖洗過程密切觀察引流管引流情況，若引流管出現(xiàn)引流不暢或堵管時，可用注射器手動沖洗引流管，必要時更換引流管。

綜上所述，小切口聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合了多種微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)點，很好地平衡了清創(chuàng)效率和手術(shù)創(chuàng)傷之間的矛盾，在高效徹底清除壞死組織的同時，也保障患者的手術(shù)安全性，值得進一步推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。