基于智能“云隨訪”的護(hù)理路徑在膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果

林碧華 楊寶燕 陳碧霞

護(hù)理臨床路徑是指針對(duì)特定的住院患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理方案，是以入院時(shí)間為橫軸，以患者入院介紹指導(dǎo)、入院診斷、住院期間檢查、治療、用藥、飲食護(hù)理、健康宣傳教育、出院指導(dǎo)護(hù)理等具體護(hù)理方法為縱軸，以患者為中心的一種系統(tǒng)化、個(gè)性化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程模式，其中包含循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量保證、持續(xù)護(hù)理、整體護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的綜合護(hù)理規(guī)范化方法[1-2]。研究表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床路徑能夠規(guī)范護(hù)理人員工作，提高患者的健康知曉率及患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，從而促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提升。近年來(lái)互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，人們獲得健康資訊的方式發(fā)生了明顯的變化，傳統(tǒng)式健康宣教溝通方式既無(wú)法滿足日益快節(jié)奏的生活需要，也無(wú)法滿足患者個(gè)性化的服務(wù)需求。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，是常見的膽道外科日間手術(shù)?？茖W(xué)有效的健康教育是保障腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者快速康復(fù)的重要因素[3-4]。我科將智能“云隨訪”APP試用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）的患者，通過(guò)護(hù)理臨床路徑管理模式干預(yù)[5]，以提高患者對(duì)健康知識(shí)的掌握情況及對(duì)護(hù)理工作的滿意程度，從而改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年8月—2019年4月醫(yī)院接受LC手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象，按入院時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃橛^察組和對(duì)照組，其中2018年8—12月就診的50例患者為對(duì)照組，2019年1—4月就診的50例患者為觀察組。納入條件：年齡18～60歲；因膽囊息肉或膽囊結(jié)石須接受LC手術(shù)治療且自愿參與本研究的患者。排除條件：急性膽囊炎發(fā)作；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；膽源性胰腺炎；合并嚴(yán)重疾病患者；文盲或不會(huì)使用微信平臺(tái)患者；溝通障礙患者。觀察組中男21例，女29例；年齡45.7±12.88歲；小學(xué)2例，初中11例，高中15例，大學(xué)及以上22例。對(duì)照組中男26例，女24例；年齡47.86±11.54歲；小學(xué)11例，初中19例，高中8例，大學(xué)及以上12例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)式健康宣教模式，即灌輸式口述、板報(bào)、宣傳手冊(cè)等傳統(tǒng)宣教方式，責(zé)任護(hù)士以傳統(tǒng)式健康宣教分別在患者入院后24 h內(nèi)予入院宣教及介紹疾病相關(guān)知識(shí)；于術(shù)前1天予宣教術(shù)前相關(guān)健康教育內(nèi)容；術(shù)后返病房時(shí)宣教術(shù)后相關(guān)健康教育內(nèi)容；出院時(shí)宣教出院相關(guān)健康教育內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 運(yùn)用“云隨訪”APP的護(hù)理臨床路徑管理模式健康宣教，科室自制腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理臨床路徑表(護(hù)士版)，發(fā)放給每一名責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士根據(jù)流程表時(shí)間（即：入院后24 h、手術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)日、下達(dá)出院醫(yī)囑時(shí)）借助“云隨訪”平臺(tái)向腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者推送護(hù)理臨床路徑相關(guān)的教育內(nèi)容（即：入院后24 h內(nèi)推送入院宣教、疾病及檢查相關(guān)的健康教育內(nèi)容；術(shù)前1天推送術(shù)前健康教育內(nèi)容；手術(shù)日推送手術(shù)日及術(shù)后返病房時(shí)健康教育內(nèi)容；下達(dá)出院醫(yī)囑時(shí)推送出院健康教育內(nèi)容），責(zé)任護(hù)士推送后，患者會(huì)收到系統(tǒng)提醒，責(zé)任護(hù)士結(jié)合“云隨訪”推送的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，患者亦可反復(fù)閱讀，有疑問(wèn)可以線上提問(wèn)及線下留言，同時(shí)責(zé)任護(hù)士在每例入組患者床尾均夾有一張自制的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理臨床路徑表（患者版），責(zé)任護(hù)士宣教及評(píng)價(jià)后須在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理臨床路徑表（患者版）上打勾并簽名，并按步驟實(shí)施健康教育。護(hù)理臨床路徑表(護(hù)士版)內(nèi)容如下。

（1）入院后24 h宣教內(nèi)容：①主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士、病房的環(huán)境、作息制度、手腕帶、安全宣教、醫(yī)院規(guī)章制度；②疾病病因、治療方法與預(yù)后；③低脂飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)、(嗜煙者)戒煙、呼吸功能鍛煉、預(yù)防感冒重要性；④術(shù)前化驗(yàn)及檢查目的及注意事項(xiàng)。

（2）手術(shù)前1天宣教內(nèi)容：①心理疏導(dǎo)，做好心理護(hù)理，協(xié)助患者放松，促進(jìn)睡眠；②指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸的方法，練習(xí)半臥位，床上翻身與使用便器的方法；③使患者了解術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、皮試、腸道清潔及口腔清潔的重要性，禁食的意義及時(shí)間；④介紹與手術(shù)相關(guān)知識(shí)、麻醉方式、手術(shù)體位、注意事項(xiàng)，告知要與主治醫(yī)生及麻醉師簽署手術(shù)與麻醉知情同意書；⑤配合手術(shù)室護(hù)士與麻醉師做好術(shù)前訪視。

（3）手術(shù)當(dāng)日宣教內(nèi)容：①洗漱(不可化妝，以免影響麻醉師觀察)、排空大小便、更換手術(shù)衣褲；②取下發(fā)夾、眼鏡、首飾及貴重物品、詢問(wèn)女性患者是否處在月經(jīng)期；③患者離開后病區(qū)護(hù)士準(zhǔn)備好麻醉床、監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備；④術(shù)后回病房做好家屬的指導(dǎo)工作，告知體位的重要性、目的，禁食禁水時(shí)間、吸氧、心電及引流管目的、注意事項(xiàng)等。⑤術(shù)后可在床上進(jìn)行翻身、抬腿等活動(dòng)；⑥ 告知藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。

（4）術(shù)后第1天宣教內(nèi)容：①告知口腔清潔及早期活動(dòng)的重要性；②告知患者腹脹的原因；③指導(dǎo)正確的咳嗽咳痰方法；④飲食指導(dǎo)，從少量飲水開始，少量多餐，飲食宜清淡、易消化，少進(jìn)產(chǎn)氣刺激性食物；⑤告知切口換藥的意義；⑥告知術(shù)后使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。

（5）下達(dá)出院醫(yī)囑時(shí)宣教內(nèi)容：告知患者出院時(shí)間、辦理出院手續(xù)的流程，準(zhǔn)備好出院時(shí)所需的手續(xù)。

（6）出院指導(dǎo)：①告知醫(yī)院回訪電話與回訪時(shí)間；②注意身體變化，如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹脹、腹痛、停止排氣排便、惡心、嘔吐、大小便顏色和形態(tài)改變時(shí)及時(shí)就診；③注意飲食調(diào)理，循序漸進(jìn)增加營(yíng)養(yǎng)成分；④注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，3個(gè)月內(nèi)不要重體力勞動(dòng)；⑤告知復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)；⑥出院后1周可洗淋浴。

1.3 “云隨訪”APP的應(yīng)用

（1）患者端：入院后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者或家屬加入醫(yī)院微信公眾號(hào)，并綁定患者相關(guān)信息，以便接收“云隨訪”系統(tǒng)推送的相關(guān)健康宣教內(nèi)容，“云隨訪”APP平臺(tái)為24 h開放式平臺(tái)，患者及家屬可隨時(shí)通過(guò)微信端進(jìn)行學(xué)習(xí)，并在微信端中找到所需咨詢問(wèn)題的答案，責(zé)任護(hù)士每次宣教時(shí)都需要指導(dǎo)患者在微信端相應(yīng)位置找到護(hù)理宣教內(nèi)容。

（2）醫(yī)護(hù)端：醫(yī)護(hù)人員下載“云隨訪”APP醫(yī)護(hù)端，通過(guò)工號(hào)進(jìn)行注冊(cè)登陸，科室建立“云隨訪”護(hù)理小組，以科室為單位，成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士為組員，科室醫(yī)師為顧問(wèn)的“云隨訪”護(hù)理小組，由質(zhì)控護(hù)士編寫LC護(hù)理臨床路徑系列知識(shí)，以文字、圖片、視頻等多種形式傳至“云隨訪”APP平臺(tái)，同時(shí)由護(hù)理部進(jìn)行核實(shí)，以供患者及家屬在線學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士均可在后臺(tái)查詢責(zé)任護(hù)士推送健康教育的落實(shí)情況以及患者對(duì)所推送內(nèi)容是否及時(shí)閱讀，方便質(zhì)量監(jiān)控。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）健康教育知曉率：通過(guò)臨床需求調(diào)查，結(jié)合專家咨詢，參照腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理臨床路徑表及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道自制出健康教育評(píng)價(jià)表[3]：①入院教育；②疾病知識(shí)教育；③術(shù)前教育；④術(shù)后教育；⑤輔助檢查教育；⑥飲食知識(shí)教育；⑦藥物知識(shí)教育；⑧心理教育；⑨遵醫(yī)教育；⑩出院教育。每項(xiàng)包括3個(gè)小題，共計(jì)30道題，每題內(nèi)容掌握程度用3等級(jí)評(píng)價(jià)法，即完全知道為2分、部分知道為1分、完全不知道為0分?？偡址秶?～60分。健康教育知曉率=患者對(duì)護(hù)士所宣教的健康教育內(nèi)容掌握的總得分/60分×100%。

（2）護(hù)理工作滿意度：采用由肝膽外科自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、教育過(guò)程、教育效果、講授水平5項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)總分20分，總分0～100分。滿意程度采用李克特的5級(jí)標(biāo)度法，即不滿意(0～39分)、不太滿意(40～59分)、一般(60～69分)、較滿意(70～89分)、滿意(90～100分)，較滿意、滿意均視為滿意。

（3）焦慮評(píng)估：采用Zung氏焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)共有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示“沒有或很少時(shí)間有”；“2”表示“有時(shí)有”；“3”表示“大部分時(shí)間有”；“4”表示“絕大部分或全部時(shí)間都有”；20個(gè)條目中有15項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按上述1～4順序評(píng)分,其余5項(xiàng)（第5,9,13,17,19項(xiàng)），是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計(jì)分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份就得到SAS標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。入院及出院宣教后，對(duì)患者的焦慮狀況進(jìn)行評(píng)分后轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)分，再對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)分情況進(jìn)行比較。

1.5 評(píng)價(jià)方法

由培訓(xùn)合格的2名護(hù)士專門在入院宣教后發(fā)放SAS焦慮自評(píng)量表，出院宣教后發(fā)放SAS焦慮自評(píng)量表、健康宣教知曉率及護(hù)理工作滿意度量表，并逐一解釋問(wèn)卷的各個(gè)條目，問(wèn)卷填完后當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放100份問(wèn)卷，有效回收100份，有效回收率100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較

經(jīng)過(guò)護(hù)理臨床路徑管理模式干預(yù)后，觀察組出院時(shí)健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者入院及出院宣教后焦慮評(píng)分比較

觀察組入院宣教后及出院宣教后焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院及出院宣教后焦慮評(píng)分情況比較（分）

3 討論

云隨訪系統(tǒng)為醫(yī)務(wù)人員及患者提供一個(gè)良性聯(lián)系的平臺(tái)。本研究顯示，智能化的“云隨訪”APP結(jié)合護(hù)理臨床路徑在膽囊切除手術(shù)患者中的應(yīng)用能明顯提高患者對(duì)健康教育的掌握程度，減少患者的負(fù)性情緒，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.1 提高患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度

本研究結(jié)果顯示，觀察組健康教育知曉率高于對(duì)照組，與李曉瑞等[6]及蔣清群等[7]的研究結(jié)果一致。這說(shuō)明云隨訪APP與護(hù)理臨床路徑相結(jié)合可提高膽囊切除手術(shù)患者對(duì)健康知識(shí)的掌握度。究其原因可能是因?yàn)樽o(hù)理臨床路徑可以為護(hù)理工作流程提供參考標(biāo)準(zhǔn)，使得不同層級(jí)的護(hù)理人員在健康教育中的護(hù)理行為達(dá)到同質(zhì)化，使得護(hù)理工作流程更加優(yōu)化及標(biāo)準(zhǔn)化[8-9]。此外，智能“云隨訪”APP可傳輸文字、圖片、音頻、視頻等信息，將宣教內(nèi)容形象化地推送給患者，可降低信息因護(hù)理人員的口音、語(yǔ)速及表達(dá)方式等而被削弱的問(wèn)題，從而使得患者更好地理解健康教育內(nèi)容。該系統(tǒng)同時(shí)具有互動(dòng)性功能，能及時(shí)向護(hù)士端反饋患者點(diǎn)擊次數(shù)，是否查閱健康教育內(nèi)容等情況，方便護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際情況提供個(gè)體化的強(qiáng)化教育，從而有利于患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況[10-11]。

3.2 緩解患者焦慮情緒

LC是比較成熟的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)迅速等有點(diǎn),但患者仍會(huì)有不同程度的焦慮情緒，本研究顯示，觀察組在入院及出院宣教后焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，這與余俐[12]的研究結(jié)果一致。舒芳芳等[13]研究表明擇期手術(shù)的成年患者在面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)焦慮的發(fā)生率高，這種狀況與其對(duì)健康教育的信息需求密切相關(guān)。智能化云隨訪APP與護(hù)理臨床路徑相結(jié)合的健康教育模式能滿足患者對(duì)健康教育信息的需求，此模式能給患者提供系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、形象化的健康教育模式，從而保障健康教育內(nèi)容的規(guī)范性、有效性及全面性，減輕患者因?yàn)榻邮芷胀ㄐ谭绞剿鶐?lái)信息的不一致性及削弱性而引起的焦慮；本研究結(jié)果與Graetz等[14-15]的研究結(jié)果一致，智能化的APP平臺(tái)能主動(dòng)提醒患者，督促其主動(dòng)閱讀健康教育內(nèi)容，也能向護(hù)理人員及時(shí)反饋患者的遵醫(yī)行為是否落實(shí)，在護(hù)患之間形成良性互動(dòng)，拉近彼此間的距離，增加其安全感，從而減輕其焦慮情緒。

3.3 提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，常規(guī)的健康教育模式往往內(nèi)容固定、形式單一，互動(dòng)少，教育效果差，不能滿足患者日益增強(qiáng)的教育需求[16-17]。而借助“云隨訪”平臺(tái)的護(hù)理臨床路徑教育模式能將健康教育內(nèi)容以不同的形式如圖片、動(dòng)漫、視頻等呈現(xiàn)給患者，同時(shí)不受時(shí)間、空間的限制，增加教育的多樣化，提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，以及了解醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容，減少陌生感。此外，健康教育路徑能井然有序地推送健康教育內(nèi)容，使得護(hù)理人員更加全面、細(xì)致及富有預(yù)見性地進(jìn)行健康教育，減少因?yàn)榻】到逃Ч投鸩槐匾拿?，從而增加患者?duì)護(hù)理人員的信任程度，該模式也增加護(hù)患溝通的頻次，使得護(hù)患關(guān)系更加緊密及融洽，從而有助于提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度[18]。

綜上所述，智能化的“云隨訪”APP結(jié)合護(hù)理臨床路徑在膽囊切除手術(shù)患者中的應(yīng)用能明顯提高患者對(duì)健康教育的掌握程度，減少患者的負(fù)性情緒，以及提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，本研究存在所選樣本不足之缺陷，今后需加大樣本量，深入研究。