青少年心境障礙患者非自殺性自傷行為的影響因素分析

胡長春 黃佳玲 尚玉珊 黃婷婷 林健 謝健 袁勇貴

非自殺性自傷（nonsuicidal self-injury,NSSI）是指在沒有致命意圖的情況下故意傷害自己身體組織的行為[1]。流行病學(xué)研究表明，青少年NSSI的患病率高于成人[2]，總體終生患病率為19.4%～26.7%，女孩比男孩更常見（風(fēng)險比1.72），尤其是在臨床樣本中[3]。目前NSSI被認為是一個重要的公共衛(wèi)生問題，不僅因為患病率高，還因為NSSI與幾種內(nèi)化和外化精神問題有關(guān)，并且被認為是自殺行為的有力預(yù)測因素[4]。情緒失調(diào)也稱為情緒調(diào)節(jié)困難，包括情緒的感知、理解、反應(yīng)困難，以及沖動控制困難、調(diào)節(jié)策略受限等方面。研究認為情緒失調(diào)會加劇多種精神病理性行為，如焦慮、抑郁情緒以及自傷行為[5]。本研究以青少年心境障礙患者為研究對象，探索情緒失調(diào)對該群體非自殺性自傷行為的影響，為NSSI行為的早期識別和干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象選取2019年8月—2021年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院臨床心理科就診的245例青少年心境障礙患者，排除未完成問卷21例，共224例被納入當(dāng)前分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類》第10版（ICD-10）心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）關(guān)于NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)（自傷天數(shù)≥5 d）納入NSSI組，否則納入非NSSI組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往精神發(fā)育遲滯，患有精神分裂癥、遺傳性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱腦外傷等。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批注號：2020-K021-01），獲得所有參與者及其父母或監(jiān)護人的知情同意書。

1.2 量表評定

1.2.1 NSSI評估采用渥太華自傷量表（Ottawa selfinjury scale,OSI）評估NSSI行為特征。該量表由一系列相互獨立的評定自傷行為方法、次數(shù)、動機以及成癮特征和其他自傷行為特征分量表組成。目前該量表已被漢化，并適用于青少年群體[6]。

1.2.2 情緒失調(diào)評估采用情緒調(diào)節(jié)困難量表（difficulties in emotion regulation scale,DERS）評估情緒失調(diào)的水平，該量表包括36項自我報告條目，采用李克特5分制計分，1分為“幾乎沒有”，5分為“幾乎總是”，得分越高，說明情緒調(diào)節(jié)困難越嚴(yán)重，情緒調(diào)節(jié)能力水平越低。該量表包括6個因子，分別為情緒反應(yīng)接受困難，目標(biāo)定向困難，沖動控制困難，情緒知覺困難，調(diào)節(jié)策略使用困難和情緒理解困難[7]。本研究中DERS的Cronbach α系數(shù)為0.957。

1.2.3 情緒狀態(tài)評估采用漢密爾頓24項抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD-24）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）評估抑郁和焦慮情緒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；NSSI和其他因素間關(guān)系采用二元logistic回歸以及一元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析共納入門診或住院青少年心境障礙患者224例，年齡12～18（15.30±1.83）歲，78.6%為女性，受教育年限為6～13（9.54±1.97）年。主要精神病理學(xué)診斷為抑郁障礙（61.2%），其次為雙相情感障礙（19.2%）和其他心境障礙（19.6%）。伴有NSSI患者146例（65.2%），符合DSM-5 NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)103例（46.0%）。相比男孩（27.0%），女孩（51.1%）NSSI行為明顯增多（P＜0.01）。最常用的自傷方法包括切割（78.8%）、劃傷或刮擦（66.1%）、擊打（12.1%），超過2/3（67.5%）患者近1個月內(nèi)有自傷行為，自傷次數(shù)超過10次的近60%，見表1。

表1 伴與不伴NSSI青少年心境患者一般情況分析

2.2 伴與不伴NSSI青少年心境障礙患者DERS得分比較相比非NSSI組，NSSI組DERS評分總分和因子分均高于非NSSI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 伴與不伴NSSI青少年心境障礙患者DERS得分比較（分）

2.3 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素二元logistic回歸分析以NSSI為因變量，以DERS各因子作為自變量，同時將性別、年齡、焦慮水平、抑郁水平和診斷作為控制變量進行二元logistic回歸，采用逐步分析法根據(jù)模型擬合指數(shù)和變量數(shù)量選取最佳模型。結(jié)果顯示情緒知覺困難（OR=1.167，P＜0.01）和沖動控制困難（OR=1.082，P＜0.05）等DERS因子是NSSI獨立風(fēng)險因素，性別（OR=2.992，P＜0.05）和焦慮情緒（OR=1.075，P＜0.05）也是獨立風(fēng)險因素，見表3。

表3 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素二元logistic回歸分析

2.4 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素一元線性回歸分析以NSSI次數(shù)作為因變量，以DERS各因子作為自變量，同時將性別、年齡、焦慮水平、抑郁水平和診斷作為控制變量，進行線性回歸分析。最終模型F（1，207）=10.699，P＜0.01，模型調(diào)整后R2=0.238，因變量預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.437，模型擬合良好。和二元logistic回歸結(jié)果一致，DERS量表的情緒知覺困難因子（β=0.229，P＜0.01）和沖動控制困難因子（β=0.215，P＜0.01），以及性別（β=0.164，P＜0.01）和焦慮情緒（β=0.150，P＜0.05）為NSSI的獨立風(fēng)險因素，見表4。

表4 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素一元線性回歸分析

3 討論

青少年精神障礙尤其是心境障礙群體中NSSI的發(fā)生率和嚴(yán)重程度遠遠高于非臨床樣本，盡管目前關(guān)于NSSI危險因素的研究越來越多，但多數(shù)集中在非臨床樣本。為更好地對NSSI進行理論探討和防控，本研究以在精神科就診的青少年心境障礙患者為對象，控制性別和負性情緒等常見影響因素前提下探討情緒失調(diào)對NSSI的影響及其程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床樣本中患有心境障礙的青少年達到DSM-5頻發(fā)NSSI的患病率為46.0%，符合其他青少年精神病樣本中的患病率估計值（34.0%～62.5%）[8-9]。女孩的NSSI患病率更高，這與非臨床樣本的調(diào)查結(jié)果不同[10]。性別差異可能源于精神障礙的性別易感性，本研究中抑郁障礙為主要診斷類型（61.2%），而抑郁障礙中女性占主導(dǎo)地位[11]。

心境障礙患者存在明顯的情緒失調(diào)。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有NSSI的青少年DERS中6個維度分以及總分均高于非NSSI患者，可見伴有NSSI的青少年存在更加嚴(yán)重的情緒調(diào)節(jié)缺陷。既往研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒、性別以及精神病理學(xué)是NSSI的風(fēng)險因素[12]，與本研究結(jié)果一致。二元回歸分析發(fā)現(xiàn)，情緒知覺困難和沖動控制困難是NSSI的獨立風(fēng)險因素，而當(dāng)回歸模型中加入情緒調(diào)節(jié)困難時抑郁情緒則不再具有獨立預(yù)測能力（P＞0.05），提示情緒失調(diào)中和了抑郁情緒對NSSI的影響。可見在NSSI中起至關(guān)重要作用的因素是情緒失調(diào)而不是抑郁，即NSSI的主要目的是情緒調(diào)節(jié)[13]。對于許多成人來說，由于情緒調(diào)節(jié)能力較為完善，即使存在很高的負面情緒也不會采用NSSI等不良的情緒調(diào)節(jié)手段；而青少年多數(shù)存在情緒調(diào)節(jié)缺陷，如情緒沖動性高[14]、調(diào)節(jié)策略有限等[15]，在缺乏適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)技能的情況下，自傷行為可能會作為一種補償策略來應(yīng)對壓倒性的情緒。表現(xiàn)為利用自我傷害來分散自己的痛苦[16]，重新獲得控制感和自我效能感。

本研究針對伴有NSSI行為的青少年情緒水平和情緒失調(diào)維度進行了評估，具有一定臨床價值和實際意義。通過干預(yù)青少年NSSI，使患者具備有效調(diào)節(jié)和表達情緒的技能，改變適應(yīng)不良的認知和行為（例如辯證行為療法）來促進健康的情緒調(diào)節(jié)[17]，從而減少NSSI等不良的情緒調(diào)節(jié)手段。

綜上所述，本研究收集患有心境障礙青少年臨床樣本，探索情緒失調(diào)和NSSI行為的關(guān)系，利用情緒失調(diào)的沖動控制困難和情緒知覺困難維度對NSSI有獨立預(yù)測作用。未來的研究可突破當(dāng)前研究中的橫斷面設(shè)計，加強縱向設(shè)計，同時考慮其他可能的風(fēng)險因素（如應(yīng)激性生活事件、童年不良經(jīng)歷等），使研究數(shù)據(jù)更加客觀并具有說服力。