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    脊柱疾病患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具及其應(yīng)用的研究進(jìn)展

    2022-11-18 21:01:27呂小偉陳林路磊方斌
    浙江醫(yī)學(xué) 2022年17期
    關(guān)鍵詞:功能障礙脊柱腰椎

    呂小偉 陳林路 磊方斌

    脊柱疾病可發(fā)生于不同年齡段的患者,且常常嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。醫(yī)生對(duì)于此類疾病治療后的評(píng)估多數(shù)依據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率和影像學(xué)表現(xiàn),如出血量、感染率、力線是否糾正、植骨是否融合、內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)等臨床報(bào)告結(jié)局,但實(shí)際工作中這些內(nèi)容無(wú)法真實(shí)反映治療對(duì)于患者生理、心理、社會(huì)狀態(tài)的影響。隨著“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)服務(wù)理念不斷深入,從患者角度出發(fā)提供疾病及手術(shù)相關(guān)的各類體驗(yàn)顯得愈發(fā)重要。患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量(patient-reported outcome measures,PROMs)是患者基于自身感受完成的評(píng)價(jià),是臨床報(bào)告結(jié)局的重要補(bǔ)充。醫(yī)患關(guān)系中,患者會(huì)向護(hù)理人員傾訴治療后的主觀感受,這種來(lái)自患者的反饋對(duì)臨床判斷、護(hù)理策略制定和落實(shí)具有重要意義。脊柱疾病PROMs量表分為普適性和特異性兩類,普適性量表如簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(short form,SF)36、SF-12、五維歐洲生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(European quality of life-5 dimensions,EQ-5D)等,側(cè)重于患者身心健康狀況的整體評(píng)價(jià),和脊柱疾病聯(lián)系不緊密,特異度及靈敏度較低。特異性量表則著重于評(píng)價(jià)如頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄等各類脊柱疾病診療前后所表現(xiàn)的癥狀,如疼痛(含軀干疼痛和肢體放射痛)、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便功能障礙等,但對(duì)于患者生活質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)可能存在不足。在實(shí)際應(yīng)用中,這些量表并沒(méi)有被合理利用,為此,本文對(duì)主要特異性量表的起源、內(nèi)容、應(yīng)用現(xiàn)狀及目前存在的問(wèn)題作一綜述,為臨床和護(hù)理工作決策提供參考。

    1 脊柱主要特異性PROMs量表的起源、內(nèi)容及應(yīng)用現(xiàn)狀

    1.1 腰椎評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.1.1 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)ODI于1976年由Fairbank等[1]制定,經(jīng)國(guó)際腰椎研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of the Lumbar Spine,ISSLS)廣泛傳播。ODI采用問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)患者疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),每個(gè)方面根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0~5分,計(jì)算受試者分?jǐn)?shù)占所回答項(xiàng)目總分的百分比,即為ODI分值[2]。由于簡(jiǎn)便易懂,ODI指數(shù)已成為最廣泛的腰痛評(píng)價(jià)指標(biāo)[3-7]。鄭光新等[8]將ODI翻譯成中文版,保留了除性生活外的其余9項(xiàng)指標(biāo)(最高分為45分),同時(shí)調(diào)整部分項(xiàng)目使其更符合國(guó)人習(xí)慣。但由于ODI沒(méi)有直接評(píng)估患者情緒或心理的題目,對(duì)輕中度腰痛患者沒(méi)有對(duì)應(yīng)選項(xiàng),靈敏度不強(qiáng),患者容易給出模棱兩可的答案。

    1.1.2 Roland-Morris功能障礙問(wèn)卷表(Roland-Morris disability questionnaire,RMDQ)1976年Roland和Morris首次提出RMDQ,該問(wèn)卷由24個(gè)問(wèn)題組成,均用“由于腰背痛”加以限制,以區(qū)分其他原因所致的功能障礙,用于評(píng)價(jià)測(cè)試前24 h內(nèi)的患者狀況。這些問(wèn)題涵蓋行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日?;顒?dòng)等8個(gè)方面,回答“是”計(jì)1分,“否”計(jì)0分,實(shí)際得分為0~24分。原版RMDQ還包含1個(gè)疼痛量表,但目前已被SF-36量表代替[9]。RMDQ被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有中等到優(yōu)良的效度[6,10],結(jié)構(gòu)效度優(yōu)于ODI,更適合評(píng)價(jià)腰背痛治療前后的短期變化,但由于缺乏精神和社會(huì)健康方面的評(píng)估,該量表對(duì)重度功能障礙的患者不太敏感。

    1.1.3 核心結(jié)果測(cè)量指數(shù)(core outcome measures index,COMI)COMI包含6個(gè)核心指標(biāo),分別是腰痛/下肢反射痛、腰痛所致的日常工作影響程度、腰痛所致的一般健康狀況或幸福感、腰痛所致的日?;顒?dòng)中止天數(shù)(近4周內(nèi))、腰痛所致的社會(huì)活動(dòng)中止天數(shù)(近4周內(nèi))以及對(duì)腰腿痛治療的評(píng)價(jià)等[11]。除了日常活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的中止以天衡量外,其他評(píng)價(jià)以0~5分量化。該量表被國(guó)際注冊(cè)機(jī)構(gòu)Spine Tango用于記錄所有患者的臨床數(shù)據(jù),以評(píng)估脊柱手術(shù)的有效性和安全性[12]。Ferrer等[13]的研究認(rèn)為,COMI量表可重復(fù)性和內(nèi)部一致性良好,有效性與SF-36及ODI相近,靈敏度同ODI。

    1.1.4 Quebec腰痛障礙評(píng)分量表(Quebec back pain disability scale,QBPDS)QBPDS由20個(gè)問(wèn)題組成,涵蓋生活自理、睡眠、上樓、坐下、站立、搬物、彎腰、運(yùn)動(dòng)和家務(wù)等日常活動(dòng),社會(huì)生活及性生活狀況不在評(píng)價(jià)范圍內(nèi)[14]。每個(gè)問(wèn)題的答案分為6檔,分值為0~5分,0分表示“完成毫不費(fèi)力”,5分表示“不能完成”,總分100分,分值越高表示功能越差。由于對(duì)功能變化較為敏感,QBPDS更適合用于臨床療效評(píng)價(jià)和患者康復(fù)過(guò)程的監(jiān)測(cè),但同時(shí)由于缺乏相關(guān)項(xiàng)目,有時(shí)候需與疼痛評(píng)價(jià)量表結(jié)合。目前該量表翻譯版本較少,使用不及RMDQ和ODI廣泛。

    1.1.5 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分表(Japanese orthopaedic association,JOA)-29 JOA-29是一套用于評(píng)價(jià)腰椎疾病療效的工具,包括癥狀、體征、日?;顒?dòng)和膀胱功能等4項(xiàng)評(píng)分,每項(xiàng)有1個(gè)或多個(gè)問(wèn)題,總分29分,分值越低則功能障礙越明顯[15]。此后JOA推出的下腰痛問(wèn)卷調(diào)查表(Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire,JOABPEQ)[15]被認(rèn)為是前者的升級(jí)版本。該問(wèn)卷包含5個(gè)分量表25個(gè)項(xiàng)目:腰痛(4項(xiàng))、腰椎功能(6項(xiàng))、行走能力(5項(xiàng))、社會(huì)生活功能(4項(xiàng))和心理健康(7項(xiàng)),相較于前者,JOABPEQ減少了膀胱功能的比重,減輕了老年人其他原因所致膀胱功能障礙的影響。該表于2018年被引入國(guó)內(nèi),證實(shí)具有較高的內(nèi)部一致性和可重復(fù)性[16],可為國(guó)人評(píng)估下腰痛提供參考。

    1.1.6 Zurich跛行問(wèn)卷(Zurich claudication questionnaire,ZCQ)ZCQ跛行問(wèn)卷專門(mén)用于評(píng)價(jià)腰椎管狹窄結(jié)局[17],內(nèi)容包括特定癥狀的嚴(yán)重程度、身體功能和整體滿意度。其中“癥狀嚴(yán)重程度”主要關(guān)注患者背部和腿部的平衡障礙、疼痛和神經(jīng)缺血癥狀,“身體功能”主要關(guān)注患者步行活動(dòng)的能力,“患者滿意度”則用來(lái)反映患者對(duì)手術(shù)的總體滿意度、疼痛緩解情況、行走能力以及術(shù)后做家務(wù)或工作的能力。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為癥狀嚴(yán)重程度7項(xiàng),每項(xiàng)1~5分,功能障礙5項(xiàng),每項(xiàng)1~4分,治療滿意度6項(xiàng),每項(xiàng)1~4分,得分越高表明椎管狹窄越嚴(yán)重。該問(wèn)卷目前已被翻譯成多種語(yǔ)言,成為評(píng)估椎管狹窄患者治療效果的主要指標(biāo)之一[18-20],在兩組評(píng)價(jià)脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置(X-STOP,瑞士美敦力)有效性的臨床研究中指標(biāo)明確,結(jié)論可靠[21-22]。ZCQ針對(duì)性較好,但目前并未廣泛應(yīng)用。

    1.1.7 坐骨神經(jīng)疼痛指數(shù)(sciatica bothersome index,SBI)SBI用于評(píng)價(jià)坐骨神經(jīng)癥狀[23],該指數(shù)包括4個(gè)維度:即腿部疼痛,腿部/足部或腹股溝區(qū)的麻木或刺痛癥狀,腿部或足部無(wú)力,坐位背痛或腿痛。每個(gè)維度根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0~6分,綜合得分用于最終評(píng)價(jià)損傷程度。SBI已被證實(shí)對(duì)腰椎管狹窄具有特異性,可較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者現(xiàn)況和其后的干預(yù)措施,已被權(quán)威的腰椎手術(shù)干預(yù)試驗(yàn)所采用[24-26],其中3項(xiàng)被納入COMI中[27],但并未收到廣泛關(guān)注。

    其他評(píng)價(jià)指標(biāo)如北美脊柱協(xié)會(huì)(North American Spine Society,NASS)腰椎問(wèn)卷和Macnab腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),前者由NASS提出,可用于評(píng)估神經(jīng)癥狀和肢體功能,但目前使用率較低;后者主要根據(jù)癥狀的緩解程度及日常工作影響情況將效果分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí),由于評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較為粗略,現(xiàn)已逐漸被ODI等其他更精確的評(píng)價(jià)方法替代。

    1.2 頸椎評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.2.1 JOA-17 JOA-17最早于1975年提出,用于評(píng)價(jià)頸椎外傷后的結(jié)局,主要包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和泌尿自主功能等3個(gè)維度[28],根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度賦分,其中運(yùn)動(dòng)功能分成上肢運(yùn)動(dòng)(0~4分)、下肢運(yùn)動(dòng)(0~4分),感覺(jué)功能分成上下肢和軀干感覺(jué)(分別計(jì)分0~2分,總分0~6分),膀胱功能0~3分,總評(píng)分為0~17分。經(jīng)過(guò)修訂形成2個(gè)版本,其一是在原版基礎(chǔ)上增加了肩部和肘部功能評(píng)價(jià),并對(duì)其他評(píng)分進(jìn)一步細(xì)化[28]。相較原版,該版本目前已成為亞洲國(guó)家評(píng)價(jià)頸部脊髓損傷最廣泛的系統(tǒng)。其二則是在JOA-17的版本上修訂部分內(nèi)容[29],使之更適合于西方人群,現(xiàn)已成為歐美國(guó)家的評(píng)價(jià)頸椎外傷的主要指標(biāo)。其他的修訂版本[30-31]由于研究人群較少,因而也未有較大的使用率。

    1.2.2 頸部功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)NDI是在ODI基礎(chǔ)上進(jìn)行修改的適用于頸部損傷的評(píng)價(jià)量表[32],由頭痛、頸痛、注意力、閱讀、個(gè)人護(hù)理、提物、睡眠、駕駛、工作、性生活等10個(gè)問(wèn)題組成,每個(gè)問(wèn)題根據(jù)嚴(yán)重程度從輕到重分別計(jì)0~5分,總分為0~50分。該量表目前已廣泛用于評(píng)價(jià)急性或慢性頸椎損傷,澳大利亞和國(guó)際指南都推薦它作為評(píng)估急性會(huì)變樣損傷和其他頸部疼痛患者的合適工具[33-35],為僅次于JOA-17的評(píng)價(jià)系統(tǒng)[36]。

    1.3 脊柱長(zhǎng)節(jié)段矯正術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.3.1 腰椎僵硬功能障礙指數(shù)(lumbar stiffness disability index,LSDI)LSDI用于評(píng)價(jià)退行性脊柱側(cè)凸患者長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后的功能[37],該指標(biāo)由10個(gè)日常動(dòng)作組成,如彎腰穿內(nèi)衣褲、彎腰穿鞋、駕駛機(jī)動(dòng)車、如廁、彎腰拾物、上下床、坐椅、沐浴下身、進(jìn)出汽車及性生活等,每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)有無(wú)影響計(jì)0~4分,4分表示無(wú)法做到。Choi等[38]根據(jù)韓國(guó)人的生活方式修改了部分條目,使其適用于韓國(guó)國(guó)民脊柱側(cè)凸術(shù)后的評(píng)估。Zhang等[39]在前兩者基礎(chǔ)上,根據(jù)中國(guó)國(guó)情再次修訂,如將失訪率較高的駕駛機(jī)動(dòng)車、性生活等條目刪除,增加了部分適合中國(guó)人的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),LSDI的中國(guó)版本(C-LSDI)共分11個(gè)條目,每條目計(jì)0~5分,由于更符合國(guó)人生活方式,C-LSDI具有優(yōu)異的內(nèi)部一致性、有效性和可重復(fù)性。

    1.3.2 脊柱側(cè)凸協(xié)會(huì)問(wèn)卷調(diào)查表(scoliosis research society out-comes questionnaire,SRS)-22 SRS-22是 評(píng)價(jià)脊柱側(cè)彎患者生活質(zhì)量的量表[40-41],包含功能、疼痛、心理健康、自我形象和治療滿意度等5個(gè)維度,分別評(píng)估當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)水平和脊柱活動(dòng)度,過(guò)去幾個(gè)月的疼痛、使用的藥物以及因背痛而生病的天數(shù),評(píng)估焦慮、抑郁等心理感受,審美和自信程度,患者對(duì)治療結(jié)果的滿意度等。除治療滿意度總分為2~10分外,其余維度均包含5個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題由輕到重計(jì)1~5分,總分為110分,用每個(gè)維度的平均值(該維度總分除以回答的問(wèn)題數(shù))表示最終結(jié)果。SRS-22可全面評(píng)估該疾病,并獲得受試者對(duì)臨床醫(yī)生治療結(jié)果的反饋。Bridwell等[42]研究表明,在退變性脊柱側(cè)凸患者圍手術(shù)期評(píng)價(jià)中,SRS-22比SF-12和ODI更能反應(yīng)患者真實(shí)情況。

    2 脊柱特異性PROMs量表存在的問(wèn)題及展望

    隨著循證醫(yī)學(xué)和價(jià)值驅(qū)動(dòng)醫(yī)療的日益發(fā)展,來(lái)自患者報(bào)告的功能評(píng)價(jià)在骨科領(lǐng)域中越發(fā)顯得重要,然而目前的評(píng)價(jià)量表大多基于某一特定疾病狀態(tài)或解剖位置制定,其本身即存在缺陷,如等[43]認(rèn)為大部分脊柱特異性PROMs量表忽略了對(duì)肢體功能的評(píng)價(jià),一些學(xué)者則指出,傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法,由于受訪者答題時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、內(nèi)容過(guò)多或填寫(xiě)不完整,可能會(huì)明顯影響評(píng)價(jià)結(jié)局,同時(shí)目前的各種量表在數(shù)據(jù)記錄方面均顯得比較繁瑣[44-46]。為解決這一困境,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院于2004年開(kāi)發(fā)了患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)[47]。該系統(tǒng)最初的量表包括三大領(lǐng)域,即身體健康(physical health,PH)、心理健康(mental health,MH)和社會(huì)健康(social health,SH)。其中身體健康包含軀體功能、癥狀、睡眠功能、性功能等4部分,心理健康包含睡眠功能、性功能、情緒障礙、認(rèn)知功能、積極心理功能等5部分,兩者存在部分交叉,而社會(huì)健康由社會(huì)功能和社會(huì)關(guān)系兩部分組成。以上每部分又細(xì)分為各分條目,如軀體功能含上下肢、軀干和日??偦顒?dòng)度等組成,情緒障礙由焦慮、抑郁、憤怒、藥物濫用等組成。隨著時(shí)間推移這些量表不斷被修訂和增補(bǔ),截至2020年4月9日,成人版PROMIS已涵蓋102個(gè)領(lǐng)域,1 903個(gè)條目[48]。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中,PROMIS可根據(jù)評(píng)價(jià)需要,選擇某一領(lǐng)域的部分條目或根據(jù)應(yīng)答者前面的答案,在條目池中隨機(jī)選擇4~12個(gè)測(cè)量精確度比較高的條目進(jìn)行評(píng)價(jià),這一策略被稱為計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)驗(yàn)(computer adaptive tests,CATs)[49]。CATs不僅減少了評(píng)價(jià)工作量,縮短了評(píng)價(jià)時(shí)間,且避免了較長(zhǎng)問(wèn)卷導(dǎo)致的患者疲勞、注意力不集中和對(duì)答案的考慮不夠徹底的缺陷[44],因而測(cè)量結(jié)果更準(zhǔn)確,在不同專業(yè)中被證實(shí)具有高效應(yīng)和可重復(fù)性[50],成為國(guó)際上評(píng)估患者生理、心理和社會(huì)健康結(jié)局最精確可信的信息化測(cè)量工具系統(tǒng)。此外該評(píng)估系統(tǒng)在脊柱外科領(lǐng)域也有部分研究報(bào)道,并可用于預(yù)測(cè)脊柱手術(shù)后的結(jié)局[43,49,51-54]。

    中國(guó)的PROMIS起步較晚,僅少數(shù)團(tuán)隊(duì)率先引進(jìn)兒童PROMIS系統(tǒng)[48],用于我國(guó)慢性病患兒的結(jié)果評(píng)價(jià),并對(duì)其電子化進(jìn)行了探索,但仍需要進(jìn)一步推廣,同時(shí)做好本土化工作和進(jìn)行臨床研究。首先,PROMIS國(guó)際官方組織推出的APP可以在iPad上實(shí)現(xiàn)電子化,針對(duì)國(guó)人現(xiàn)狀,仍需要進(jìn)一步評(píng)估相關(guān)指標(biāo)對(duì)于國(guó)人評(píng)價(jià)的可行性,并開(kāi)發(fā)相應(yīng)的APP、微型小程序等前端應(yīng)用,以便更高效便捷地服務(wù)于臨床和護(hù)理工作;其次,國(guó)外的PROMIS多融入到醫(yī)院的電子信息系統(tǒng),國(guó)內(nèi)對(duì)此項(xiàng)工作,基本處于空白階段,相關(guān)的工作需積極推進(jìn),以便于進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和共享;最后,建議將含PROMIS的醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋各級(jí)醫(yī)院,便于對(duì)患者的全程健康狀況進(jìn)行監(jiān)管,打破三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、家庭和個(gè)人的壁壘,這將極大提高高危人群篩查和識(shí)別、疾病的預(yù)防和早期干預(yù)、術(shù)后并發(fā)癥的快速識(shí)別和控制等各項(xiàng)工作效率,為全民健康助力。

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