托伐普坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭患者的效果分析

鄭 浩 南開大學(xué)附屬醫(yī)院

(天津市第四醫(yī)院)心血管內(nèi)科，天津市 300222

難治性心力衰竭是指經(jīng)內(nèi)科優(yōu)化治療病情仍無法得到有效控制的心力衰竭，患者病情反復(fù)發(fā)作，反復(fù)入院，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。治療以血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥為主，多巴酚丁胺屬于正性肌力藥物，是新型擬腎上腺素藥，可有效改善心功能，在急性心力衰竭患者搶救中價(jià)值顯著[2]。托伐普坦為血管加壓素受體拮抗劑，相關(guān)研究表明其耐受性優(yōu)于其他抗心衰藥物，尤其適用于心力衰竭合并低鈉水腫者，臨床應(yīng)用前景廣闊[3-4]。臨床關(guān)于二者聯(lián)合治療難治性心力衰竭的報(bào)道較少，本文旨在分析托伐普坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭的療效，并探討其可能機(jī)制，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年9月本院收治的84例難治性心力衰竭患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均為成年患者；(3)依從性較高者；(4)接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、洋地黃等治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器質(zhì)性病變者；(2)對(duì)托伐普坦、多巴酚丁胺藥物過敏者；(3)無法正常理解、溝通，患有精神疾?。?4)感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；(5)合并嚴(yán)重心律失常者；(6)妊娠期或哺乳期者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組42例。觀察組男24例，女18例；年齡45～70歲，平均年齡(57.45±2.23)歲；病程1～10年，平均病程(5.50±0.68)年。對(duì)照組男26例，女16例；年齡46～72歲，平均年齡(58.24±2.06)歲；病程1～10年，平均病程(5.33±0.71)年。兩組患者一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且患者知情、簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予利尿劑、臥床休息、限制食鹽攝入、β 受體阻滯醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張Ⅱ素受體阻滯劑等常規(guī)抗心力衰竭治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予多巴酚丁胺(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021338)2～4μg/(kg·min)靜脈泵入且持續(xù)24h，觀察組在上述治療上聯(lián)合托伐普坦(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213152)口服治療，15mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療7d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[6]：患者氣急、疲乏、倦怠、發(fā)紺、四肢發(fā)冷等癥狀體征全部消失，心功能分級(jí)改善為顯效；患者上述癥狀體征部分消失，心功能分級(jí)部分改善為有效；上述癥狀體征、心功能分級(jí)無改善或加重為無效。(2)治療前后分別采集患者空腹靜脈血5ml，3 000r/min速度離心10min后，將所得的上層血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23)水平，試劑盒選自上海齊態(tài)生物科技有限公司；采用放射免疫法檢測(cè)醛固酮(ALD)水平，試劑盒選自上海舒話生物科技有限公司。(3)血流動(dòng)力參數(shù)：治療前后分別使用心臟監(jiān)護(hù)儀(濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)兩組患者右心房壓、中心靜脈壓變化情況；通過深靜脈穿刺置管，將漂浮導(dǎo)管頂端氣囊嵌頓在肺小動(dòng)脈，漂浮導(dǎo)管所測(cè)得的壓力即為肺毛細(xì)血管楔壓水平。(4)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率為92.86%，高于對(duì)照組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.459，P=0.035<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 血清NT-proBNP、FGF-23、ALD 治療前兩組血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué) 治療前兩組右心房壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.4 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.819，P=0.365>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

隨著老齡人口比例增加，心腦血管慢性病發(fā)病率不斷上升，難治性心力衰竭患者人數(shù)也不斷增加，一般可由冠心病、心臟瓣膜疾病、風(fēng)濕性心臟病等引起，且死亡率、復(fù)發(fā)率高。臨床治療以藥物、手術(shù)為主，通過降低患者心臟負(fù)荷，從而減輕相關(guān)癥狀。

多巴酚丁胺屬于心臟β受體選擇性激動(dòng)劑，對(duì)腺苷環(huán)化酶具有激活作用，可促進(jìn)三磷酸腺苷、環(huán)磷酸腺苷之間轉(zhuǎn)化，鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞膜，此時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)，從而使心輸出量增加[7]。托伐普坦其最大特征為排水為主，可避免依賴鈉排水而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；對(duì)環(huán)磷酸腺苷生成、聚積均有抑制作用，在高或正常容量性低鈉血癥中效果明顯[8-9]。本文結(jié)果顯示，多巴酚丁胺聯(lián)合托伐普坦治療效果更好，與王藝歆等[10]報(bào)道一致。NT-proBNP可能反映心衰竭、心功能損傷情況，當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血或損傷、壓力負(fù)荷增大時(shí)其分泌釋放增加。FGF-23來源于骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞，為體內(nèi)重要內(nèi)分泌激素，可促進(jìn)新血管形成，并可生成紅細(xì)胞、白細(xì)胞。FGF-23與心血管疾病發(fā)病、死亡密切相關(guān)，Imazu等[11]的研究也顯示，心力衰竭患者FGF-23水平與臨床預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)。在慢性心力衰竭患者中由于腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活，此時(shí)腎素活性增加，血液中ALD水平升高從而導(dǎo)致水鈉潴留，并加重心臟前負(fù)荷。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平均明顯低于對(duì)照組，提示托伐普坦聯(lián)合多巴酚丁胺能有效提高患者心功能。這是由于多巴酚丁胺作為β腎上腺素受體激動(dòng)藥，能直接刺激心臟β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力和搏出量，心排血量隨之增加，使心肌收縮能力隨之增強(qiáng)；而托伐普坦是一種利尿劑，其利水作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于利鈉作用，并抑制環(huán)磷酸腺苷生成和聚集，對(duì)機(jī)體代謝紊亂具有一定調(diào)節(jié)作用；兩組藥物聯(lián)用下，促進(jìn)機(jī)體代謝，在增強(qiáng)心肌功能情況下維持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)等代謝平衡，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示托伐普坦聯(lián)合多巴酚丁胺能有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)情況。這是由于多巴酚丁胺能增強(qiáng)患者心肌收縮能力，加快冠狀動(dòng)脈血流速度，減少心肌耗氧量，增強(qiáng)心功能，相對(duì)應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)也隨之加快。而托伐普坦口服給藥后，可提升精氨酸加壓素拮抗作用，可加大自由水、尿液排泄量，從而使尿液滲透壓下降，以此達(dá)到血清鈉濃度升高目的，并保持冠狀動(dòng)脈和周圍循環(huán)灌注，短時(shí)期內(nèi)改善血流動(dòng)力學(xué)，提升機(jī)體肝臟代謝解毒能力，進(jìn)一步促進(jìn)患者相關(guān)癥狀改善。本文結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示增加托伐普坦治療并未增加患者的不良反應(yīng)。其原因可能是聯(lián)合用藥能有效發(fā)揮其協(xié)同作用，二者互補(bǔ)，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，托伐普坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭患者可有效改善其心功能，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)水平，且不良反應(yīng)發(fā)生少。但由于本研究樣本量少，受地區(qū)局限性影響，其結(jié)果及結(jié)論有待進(jìn)一步論證。