何華東
(東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,江西 撫州 331800)
分娩鎮(zhèn)痛(labor analgesia)是以麻醉阻滯鎮(zhèn)痛的方式減輕分娩進(jìn)程中疼痛感的一種方式,能夠減輕分娩過程中疼痛應(yīng)激與系列生理、病理改變[1,2]。臨床在分娩鎮(zhèn)痛措施上,多給予即將分娩產(chǎn)婦腰麻-硬膜外麻醉(CSEA),能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果,減輕術(shù)中疼痛對產(chǎn)婦及胎兒的影響[3,4]。但CSEA 在麻醉藥物應(yīng)用上有多種選擇,為能夠更好地保障分娩鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)麻醉早期起效,減輕麻醉藥物對產(chǎn)婦的不良影響,在麻醉藥物應(yīng)用中需謹(jǐn)慎評估[5,6]。既往在麻醉給藥中,多單一應(yīng)用羅哌卡因或瑞芬太尼,但相關(guān)研究指出[7,8],單一用藥的分娩鎮(zhèn)痛效果低于聯(lián)合用藥?;诖?,本研究提出聯(lián)合用藥方案,分析兩種藥物聯(lián)合用于CSEA 中的鎮(zhèn)痛效果,以期為臨床提供參考,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月于東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院行CSEA 分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦84 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CSEA 指征;②單胎、初產(chǎn)婦;③接受臨床各項指標(biāo)評估;④意識清醒,具備溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①麻醉禁忌證者;②術(shù)前選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者;③合并妊娠并發(fā)癥者;④合并精神疾病者。以隨機數(shù)字表法將其分為鎮(zhèn)痛A 組和鎮(zhèn)痛B 組,每組42 例。兩組年齡、孕周、BMI 等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本次研究患者均知情同意且已簽署知情同意書。
表1 兩組一般資料比較()
表1 兩組一般資料比較()
1.2 方法 兩組進(jìn)入產(chǎn)室后,建立靜脈通路,輸注乳酸鈉溶液,給予吸氧,常規(guī)監(jiān)測心電圖,觀察宮縮情況。產(chǎn)婦宮口開至2~3 cm 后,于L2~3間隙行硬膜外穿刺,觀察到腦脊液流出后,于蛛網(wǎng)膜下腔給藥。其中,鎮(zhèn)痛A 組給予0.1%鹽酸羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050325,規(guī)格:75 mg(以C17H26N20·HCl 計)]2.5 ml,鎮(zhèn)痛B 組給予0.1%羅哌卡因+4 μg 鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030200,規(guī)格:5 mg(以C20H28N2O5計)]+生理鹽水2.5 ml。注入完成后退針,于硬膜外腔頭側(cè)置入導(dǎo)管約3~4 cm,調(diào)整阻滯平面,連接導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵。后采取自控硬膜外鎮(zhèn)痛方式給藥,鎮(zhèn)痛A 組給予0.1%羅哌卡因+生理鹽水50 ml,鎮(zhèn)痛B 組給予0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml 瑞芬太尼+生理鹽水50 ml。設(shè)置規(guī)律間斷注射沖擊劑量為6 ml/h。觀察產(chǎn)婦宮口全開后停止麻醉給藥,術(shù)中胎兒娩出后需繼續(xù)給藥,至切口縫合結(jié)束后停止給藥。
1.3 評價指標(biāo) 以麻醉鎮(zhèn)痛前、麻醉鎮(zhèn)痛后1 h、分娩后1 h 為時間節(jié)點,評估兩組產(chǎn)婦心率、平均動脈壓及疼痛評分(以VAS 量表評價,量表總分10 分,分值與疼痛程度呈正相關(guān))。比較兩組麻醉起效時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分(總分1~6 分,1~2 分為鎮(zhèn)靜效果不佳、3~4 分為鎮(zhèn)靜滿意、5~6 分為鎮(zhèn)靜過度)、產(chǎn)程時間及剖宮產(chǎn)率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗;計量資料以()表示,行t檢驗;P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較 麻醉鎮(zhèn)痛后1 h,兩組心率低于麻醉鎮(zhèn)痛前,鎮(zhèn)痛B 組高于鎮(zhèn)痛A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);分娩后1h,鎮(zhèn)痛B 組心率、平均動脈壓與麻醉鎮(zhèn)痛前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),鎮(zhèn)痛A 組心率高于鎮(zhèn)痛前,且高于鎮(zhèn)痛B 組,平均動脈壓低于鎮(zhèn)痛前,且低于鎮(zhèn)痛B 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較()
表2 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較()
注:與鎮(zhèn)痛前比較,*P<0.05
2.2 兩組不同時間VAS 評分比較 麻醉鎮(zhèn)痛后1 h、分娩后1 h,兩組VAS 評分均低于麻醉鎮(zhèn)痛前,鎮(zhèn)痛B 組低于鎮(zhèn)痛A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組不同時間VAS 評分比較(,分)
表3 兩組不同時間VAS 評分比較(,分)
注:與鎮(zhèn)痛前比較,*P<0.05
2.3 兩組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較 鎮(zhèn)痛B 組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間短于鎮(zhèn)痛A 組,麻醉起效后1 h Ramsay 評分高于鎮(zhèn)痛A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較()
表4 兩組麻醉起效時間、產(chǎn)程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較()
2.4 兩組剖宮產(chǎn)率比較 鎮(zhèn)痛B 組剖宮產(chǎn)率為7.14%(3/42),低于鎮(zhèn)痛A 組的19.05%(8/42),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.958,P=0.047)。
CSEA 是臨床普遍采用的局部麻醉方法,結(jié)合腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點,既能夠使麻醉藥物直接作用于神經(jīng)、細(xì)胞膜,達(dá)到促進(jìn)麻醉起效的效果,也能夠在持續(xù)硬膜外麻醉中提高長時間麻醉鎮(zhèn)痛效果[9,10]。在待產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛措施上,給予CSEA 的優(yōu)勢顯著。但在麻醉藥物應(yīng)用上還需要進(jìn)一步研究。既往在單一麻醉藥物應(yīng)用中,常存在麻醉鎮(zhèn)痛起效慢、麻醉維持時間短、藥物應(yīng)用劑量高等缺點,既影響分娩鎮(zhèn)痛效果,也影響產(chǎn)婦及胎兒健康[11,12]。因此在麻醉藥物應(yīng)用上,可以采取聯(lián)合用藥的方式,發(fā)揮兩種藥物作用,更好地達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛效果[13]。
本研究顯示,麻醉鎮(zhèn)痛后1 h,兩組心率低于麻醉鎮(zhèn)痛前,鎮(zhèn)痛B 組高于鎮(zhèn)痛A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);分娩后1h,鎮(zhèn)痛B 組心率、平均動脈壓與麻醉鎮(zhèn)痛前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),鎮(zhèn)痛A 組心率高于鎮(zhèn)痛前,且高于鎮(zhèn)痛B 組,平均動脈壓低于鎮(zhèn)痛前,且低于鎮(zhèn)痛B 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明鎮(zhèn)痛B 組術(shù)中的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。麻醉藥物應(yīng)用后,由于藥物抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo),心率與血壓皆有下降,但羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼用藥方案下各項指標(biāo)波動較小,且分娩后1 h 基本恢復(fù)正常。研究顯示,聯(lián)合用藥一定程度上減輕了單一用藥時麻醉藥物的毒性作用,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響更小,所以術(shù)中血流動力學(xué)改變更小[14,15]。聯(lián)合用藥能夠較好地減輕CSEA 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦術(shù)中體征異常,對順利進(jìn)行手術(shù),降低術(shù)中危險因素有重要作用。本研究顯示,鎮(zhèn)痛B 組VAS 評分更低(P<0.05),提示該方案分娩鎮(zhèn)痛效果更好。在本用藥方案中,瑞芬太尼具有用藥后快速起效的優(yōu)點,蛛網(wǎng)膜下腔注射該藥物能夠刺激脊髓中阿片類受體,起到鎮(zhèn)痛作用[16,17]。羅哌卡因具有抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用,用藥后可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[18]。聯(lián)合用藥可提升麻醉鎮(zhèn)痛效果,減輕產(chǎn)婦分娩進(jìn)程及產(chǎn)后疼痛感。本研究顯示,鎮(zhèn)痛B 組麻醉起效更快、產(chǎn)程時間更短、剖宮產(chǎn)率更低(P<0.05)。相比單一應(yīng)用羅哌卡因,復(fù)合瑞芬太尼能夠發(fā)揮該藥物起效快的優(yōu)勢,在麻醉起效上相對更快。且第一產(chǎn)程由于宮頸擴張不足、劇烈疼痛等影響,皆會延緩分娩進(jìn)程,而聯(lián)合用藥方案下可緩解、減輕疼痛,且藥物作用下能夠促進(jìn)盆底肌肉松弛,更有利于宮頸擴張,因而產(chǎn)程時間更短[19,20]。且由于鎮(zhèn)痛效果較好,分娩進(jìn)程順利,因而也減少術(shù)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)事件的發(fā)生。
綜上所述,羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼CSEA 能夠達(dá)到較好的分娩鎮(zhèn)痛效果,能夠促進(jìn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定,縮短產(chǎn)程,減少剖宮產(chǎn)率,是理想的用藥方案。