抓住“黃金窗口期”，顯著改善類風濕關(guān)節(jié)炎的預后

黃清春 廣東省中醫(yī)院風濕病科 主任，主任醫(yī)師

● 認識類風濕關(guān)節(jié)炎

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性進行性自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病變，除了關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形以及殘疾，還可并發(fā)多部位病變，包括肺部疾病、心血管疾病、皮膚潰瘍及腫瘤等。病因與發(fā)病機制較為復雜，與遺傳、環(huán)境、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)，在任何年齡均可發(fā)生，30—50 歲的女性高發(fā)。

中醫(yī)認為，類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范圍，多為風、寒、濕、熱之邪雜合侵犯人體經(jīng)絡(luò),造成經(jīng)脈痹阻而發(fā)病。邪侵日久，寒濕凝聚生痰；痹久正虛，氣虛則無力鼓動，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，則為痰為瘀，痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。痰瘀交阻，所以痹證反復發(fā)作。由于痹證的病因多樣，病機復雜，在其發(fā)展過程中，因邪、痰、瘀互結(jié)致“不通”與“不榮”并見。因此治療方法上在祛風利濕的同時，應(yīng)注意活血通絡(luò)，補益肝腎，扶正固本，達到標本兼治的目的。

流行病學調(diào)查顯示，2021 年中國大陸地區(qū)類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.42%，總患病人數(shù)約500 萬，女性患病率約3 倍于男性。隨著病程的延長，類風濕關(guān)節(jié)炎患者殘疾及功能受限的發(fā)生率逐年升高，病程大于10 年的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，有近一半出現(xiàn)殘疾狀況，因此造成身體機能、生命質(zhì)量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。

● 一字之差大不同

提起類風濕關(guān)節(jié)炎，很多人都會產(chǎn)生疑惑，這是風濕性關(guān)節(jié)炎的一種嗎？風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎雖說只差一字，但卻是兩種完全不同的疾病。

類風濕關(guān)節(jié)炎，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病，侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手、足小關(guān)節(jié)起病，可以導致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。風濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、紅腫、疼痛為特征。

病因上，風濕性關(guān)節(jié)炎是鏈球菌感染所引起的，鏈球菌感染后可引起患者機體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，引起風濕熱，攻擊自己的關(guān)節(jié)。而類風濕關(guān)節(jié)炎具體病因不明，與遺傳、環(huán)境、生活等因素密切相關(guān)。

臨床癥狀上，類風濕關(guān)節(jié)炎主要影響四肢小關(guān)節(jié)，如手上的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，而且經(jīng)常是對稱性多個關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛。風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前，大多數(shù)患者有咽痛、發(fā)熱的癥狀，主要表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛，一般以膝和踝關(guān)節(jié)最為常見，其次為肘、肩關(guān)節(jié)。風濕性關(guān)節(jié)炎較為容易治療，不易導致關(guān)節(jié)變形。

治療方法上，風濕性關(guān)節(jié)炎疼痛治療原則是早期診斷和聯(lián)合用藥。徹底消除鏈球菌感染是風濕性疼痛治療的首要目標，其次是緩解關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。類風濕關(guān)節(jié)炎治療則是以防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度提高患者的生活質(zhì)量為目標。常見的治療藥物有非甾體抗炎藥、改善癥狀抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，患者不能隨意用藥且過多使用激素類藥物，要多使用改善癥狀抗風濕藥。

● 出現(xiàn)癥狀早重視

類風濕關(guān)節(jié)炎患者最常見的癥狀就是關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，但又有著不同的疾病病程和表現(xiàn)形式。大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎的患者病情處于“發(fā)作—緩解—發(fā)作—緩解”的過程中，在此過程中如若不進行干預，病情會持續(xù)加重；部分患者病情始終得不到緩解，可能處于持續(xù)加重的過程；還有部分患者病情表現(xiàn)隱匿，癥狀輕微，或者可能突然暴發(fā)嚴重的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，但是在此之后很多年都不會發(fā)作。

類風濕關(guān)節(jié)炎患者初期可能只是手指各個小關(guān)節(jié)隱痛不適，接著出現(xiàn)早晨起床手發(fā)僵（稱為“晨僵”），活動后晨僵不能明顯緩解，手的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，隨著疾病發(fā)展，晨僵時間持續(xù)增長，手關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形。受累關(guān)節(jié)往往以夜間、晨起或關(guān)節(jié)啟動時為著，急性發(fā)作時，關(guān)節(jié)普遍腫脹，疾病晚期常出現(xiàn)“天鵝頸”“紐扣花”樣畸形。

除了常見于關(guān)節(jié)處的不適癥狀，類風濕關(guān)節(jié)炎患者還會出現(xiàn)皮膚、心血管等處的問題，如皮下結(jié)節(jié)而無環(huán)形紅斑。皮下結(jié)節(jié)多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，質(zhì)韌如橡皮，無明顯壓痛，存在時間較長。除此之外，類風濕關(guān)節(jié)炎患者常伴發(fā)貧血，出現(xiàn)身體疲勞癥狀；因為血液中攜帶氧氣的血紅蛋白數(shù)量下降，類風濕關(guān)節(jié)炎還會引起肺纖維化。類風濕關(guān)節(jié)炎還會導致頸椎不適，造成頸椎疼痛、頸椎的半脫位，引起下頜關(guān)節(jié)的腫痛、壓痛等不適癥狀。

● 正規(guī)治療事半功倍

類風濕關(guān)節(jié)炎目前尚無根治方法，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，藥物的更新，理念的發(fā)展，類風濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在已經(jīng)處于“可治可控”的階段。大部分類風濕關(guān)節(jié)炎患者都會伴有關(guān)節(jié)的腫痛感，導致行動不便，嚴重影響了日常生活。深受折磨的患者都希望疼痛癥狀能夠得到快速有效的控制，于是病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象便時常發(fā)生。若關(guān)節(jié)腫痛得到緩解時，患者便不再留意自己的病情，等到下次病痛發(fā)作時又去使用“特效藥”，久而久之便破壞了關(guān)節(jié)，導致關(guān)節(jié)畸形。類風濕關(guān)節(jié)炎導致的關(guān)節(jié)畸形和破壞基本是不可逆的，患者應(yīng)該接受早期的正規(guī)治療。

一般情況下，大部分類風濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療后病情可以得到較好的控制，但仍有30%—40%的患者治療效果不理想，而這部分患者在醫(yī)學上被稱為“難治性類風濕關(guān)節(jié)炎患者”。難治性類風濕關(guān)節(jié)炎形成的原因有很多，與患者最密切相關(guān)的因素是早期失治和患者依從性差。所謂“失治”，就是在類風濕關(guān)節(jié)炎早期，由于治療干預不及時，或者治療方案不規(guī)范、不系統(tǒng)，導致病情得不到有效的控制而持續(xù)進展。

多種循證醫(yī)學證據(jù)表明，中藥或中藥制劑聯(lián)合傳統(tǒng)抗風濕藥、激素或生物制劑，能有效緩解難治性類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，同時也能減輕西藥毒副作用。廣東省中醫(yī)藥風濕科團隊在臨床上將多種中成藥聯(lián)合使用，達到了多環(huán)節(jié)、多靶點控制病情目的，最大限度地減輕患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。

在藥物治療基礎(chǔ)上，針對受累關(guān)節(jié)，可以實施具有中醫(yī)藥特色的外治療法，如采用艾灸、溫針、中藥外敷、中藥離子導入、中藥熏蒸、超氧治療、免疫三氧大自血、臭氧局部注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、小針刀、微創(chuàng)針鏡手術(shù)治療等方法，達到表里同治、縮短病程、提高療效的目的。臨床常用的丹參注射液、正清痛風寧注射液等對腫脹關(guān)節(jié)腔進行局部注射或者局部離子導入可有效緩解局部的炎癥反應(yīng)，恢復關(guān)節(jié)的功能。

● 抓住“黃金窗口期”

目前，國際上公認的治療類風濕關(guān)節(jié)炎的主要原則為早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療，目的是盡快緩解癥狀、控制病情進展、阻止不可逆的骨侵蝕，盡可能地保護關(guān)節(jié)及肌肉功能，改善患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎在最初1—2 年進展很快，50%的關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞在此期發(fā)生。此時尚未發(fā)生骨侵蝕及破壞，控制好炎癥即可恢復關(guān)節(jié)功能，且復發(fā)風險低。而當疾病進入到晚期時，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已經(jīng)被破壞，再想恢復關(guān)節(jié)功能難如登天。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，早期治療的患者可以減少對藥物的依賴，更快地減停藥物。因此，早期進行干預的收益遠遠大于晚期，關(guān)節(jié)破壞發(fā)生前，即早期階段是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的“黃金窗口期”。

早期治療類風濕關(guān)節(jié)炎不僅能誘導較高的緩解率，還能阻斷或減輕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，阻止內(nèi)臟受累及殘疾的發(fā)生，盡可能地幫助患者實現(xiàn)疾病緩解，避免不可逆損傷的發(fā)生，改善患者長期預后。理想情況下，在癥狀出現(xiàn)后不到3—6個月開始治療，可以顯著提高疾病緩解的成功率、減少關(guān)節(jié)損傷和殘疾。

● 加強鍛煉緩解疼痛

在類風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時，患者多出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛而拒絕運動。其實適當?shù)倪\動可以有效地緩解疼痛。類風濕關(guān)節(jié)炎急性炎癥期以伸展運動為主，慢性緩解期可進行增強肌力運動。

急性炎癥期患者一般需要臥床休息，但也需要進行一些適當運動?；颊呖刹扇∨P位、坐位或靠坐在床頭，在肢體不負重的情況下活動四肢，做肘膝關(guān)節(jié)屈伸、指腕關(guān)節(jié)舒展和屈曲等動作，每天宜多次進行。另外當患側(cè)肢體炎癥明顯、疼痛劇烈，需完全制動休息時，可通過活動健側(cè)肢體，引起肌肉收縮的節(jié)段性交叉效應(yīng)，從而對患肢產(chǎn)生類似的運動刺激。

慢性緩解期患者可以選擇輕到中等強度的運動鍛煉方式，如散步、游泳、跳舞等，適當運動不僅可改善患者的關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，還有助于緩解疲勞感。但要注意的是，像跑步、打球等高強度運動，類風濕關(guān)節(jié)炎患者是不建議去做的。

輕到中等強度的運動鍛煉方式還有很多種，可以選擇鍛煉關(guān)節(jié)活動能力、關(guān)節(jié)柔韌性、整體協(xié)調(diào)性等?？蛇x的運動方式主要分為3 種：柔韌性鍛煉，包括瑜伽、水上運動等；整體鍛煉，比如太極、八段錦這些運動；力量鍛煉，如自重或負重運動等。

在運動過程中，應(yīng)注意運動的力度，運動不宜太過激烈，如瑜伽等柔韌性鍛煉的力度，應(yīng)以局部有輕微的拉伸感，但無疼痛感為準。開始運動時可出現(xiàn)輕微疼痛，但疼痛劇烈或持續(xù)時間大于2 小時，則需要考慮改變運動方式。

● 飲食禁忌要謹記

飲食對類風濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)、癥狀、病情也有一定影響，如較多反式脂肪食物與高鹽、高糖的飲食習慣都可能會加重類風濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)。

此外，類風濕關(guān)節(jié)炎患者的飲食、體質(zhì)、病情也是息息相關(guān)的，如對于濕熱偏重的患者若仍堅持肥甘厚膩的飲食習慣、會導致濕熱愈重，氣血筋脈痹阻，痛癥更劇。

飲食調(diào)養(yǎng)得當可以調(diào)理類風濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)，甚至減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高生存質(zhì)量。而治療類風濕關(guān)節(jié)炎，更需要結(jié)合食物的合理搭配來進行，飲食上若有差錯，將導致病情更加嚴重或病情反復。在飲食方面，要注意清淡飲食，可多吃高蛋白、高熱量、易消化、新鮮的食物，同時講究飲食的合理搭配。少吃或不吃刺激性、生冷、油膩的食物。要想減輕疾病的困擾，這幾個飲食禁忌一定要牢記。

1.減少甜、酒、咖啡、茶食的攝入

糖及含糖類食物易導致過敏，會加重關(guān)節(jié)滑膜炎的癥狀，引起關(guān)節(jié)腫痛加重，所以有此病者需盡量減少甜食的攝入。酒類和咖啡、茶等飲品過量攝入后會加劇關(guān)節(jié)炎惡化，生活中要嚴格把控。另外，有研究證明，飲用咖啡因飲品后，會在體內(nèi)產(chǎn)生一種特殊類型的蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)易引發(fā)類風濕關(guān)節(jié)炎或加重此病癥狀，因此要合理飲用。

2.少食高脂肪食物

高脂肪食物會產(chǎn)生酮體、酸類和炎癥介質(zhì)等，可抑制T 淋巴細胞功能，其中酮體對關(guān)節(jié)的刺激很強，易引發(fā)和加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等問題。因此，患者需減少食用高動物脂肪等食物，炒菜時的菜或湯中也要盡可能少放油，以免引起關(guān)節(jié)癥狀加重。

3.少吃過咸食品

過咸的食物如咸菜、咸蛋、咸魚、咸肉等，會增加體內(nèi)鈉離子的含量，從而加重類風濕關(guān)節(jié)炎癥狀。