困難濾器回收策略

劉利國， 張秀軍

腔靜脈濾器置入術作為預防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的重要手段，已在國內外廣泛開展。自1967年Mobin-Uddin開發(fā)的傘形濾器在臨床應用以來，濾器置入量逐年提高，目前國內年用量在4萬～5萬枚以上［1-2］。濾器應用切實降低了PE發(fā)生［3-5］，但長期留置也導致下腔靜脈血栓、狹窄、阻塞，靜脈壁損傷等一系列并發(fā)癥。自2003年美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）批準可回收型濾器應用于臨床以來，其可回收的特性被認為能規(guī)避永久濾器的常見并發(fā)癥，因此應用占比逐年提高，已成為當下濾器應用的主流。但濾器回收率偏低使得大量濾器被留置體內，有報道稱濾器的平均回收率只有34%，甚至有低至8.5%回收率的報道［6-8］。這也促使美國FDA在2010年、2014年連續(xù)兩次發(fā)出安全警報，要重視濾器回收問題［9-10］。可回收濾器永久置入與初始設計為永久植入濾器相比，有著更高的濾器相關并發(fā)癥［11-12］。一旦PE風險解除，應盡快回收［13］。一項決策分析研究發(fā)現，在29～54 d時間段內回收濾器會有更高的效益/風險比［14］，超期留置會造成濾器回收困難；濾器傾斜，回收鉤貼壁、包埋等問題，也是造成濾器回收困難的常見原因［15］。即便如此，濾器的成功回收仍會讓患者獲益。這些因各種原因造成濾器回收困難的情況，統(tǒng)稱為困難濾器。本文就困難濾器的回收策略做系統(tǒng)性分析和總結。

1 常見可回收濾器

第一批可回收濾器有美國Cook公司Günther Tulip、Bard公司（現為BD公司）Recovery及Cordis公司OptEase等3款濾器［16］，均于2003年被美國FDA批準上市。這3款濾器中Günther Tulip和Recovery濾器呈圓錐形，被稱為錐形濾器，又稱為Open-Cell濾器；OptEase濾器為雙籃結構設計，被稱為籠形濾器，又稱為Closed-Cell型濾器［17］。Günther Tulip和OptEase濾器目前仍在應用，而Recovery濾器則被新的Denali濾器（BD公司）所取代。除了以上幾款外，常見濾器還有美國Cook公司Celect濾器、Argon公司Option濾器（錐形），以及國內先健科技深圳公司Aegisy濾器、山東維心醫(yī)療器械公司Lllicium濾器（籠形）。常見可回收濾器見圖1。

圖1 臨床常見的幾種可回收濾器

Celect濾器被認為是Günther Tulip的新版本，其多了4個二級支撐桿，以減少濾器傾斜概率，增加濾器可回收性能。但圓錐的幾何形狀決定了其傾斜概率仍較高，有報道稱其平均傾斜程度為（8.3±5.4）°［18］。Denali濾器作為BD公司歷經幾代改進的最新產品，在抑制傾斜方面較前代有明顯優(yōu)勢。一項納入200例患者的前瞻性研究顯示，Denali濾器傾斜率為0，111例患者接受濾器回收嘗試，回收成功率高達97.3%，其中39.8%回收時間是在6個月后［19］。錐形濾器的回收時間窗長達數月甚至數年，與其結構設計有關，其支腳與腔靜脈壁之間為點接觸，減少了內膜增生的刺激，且與血管壁的分離也較容易，缺點是有支腳穿透血管壁的情況，上述研究中提到Denali濾器有2.5%的支腳穿透率［19］。

Argon公司Option濾器是另一款國內可應用的錐形濾器，目前版本為Option Elite，是Option改進款，其通過1根穿過濾器中心的導絲輔助濾器居中釋放而避免傾斜發(fā)生，有報道稱應用彎曲導絲經右股靜脈途徑或應用原配導絲經右頸內靜脈途徑釋放，有更低的濾器傾斜率［20］。

OptEase濾器的前身是名為Trapease的一款永久濾器，OptEase在其基礎上增加尾端回收鉤以具備回收功能，其獨特的籠式結構具有自居中能力，因此傾斜情況很少發(fā)生，但也因為此結構的特殊性，周圍6根垂直支柱與下腔靜脈壁的直接接觸，容易造成包埋而影響濾器回收，其說明書中也給出了12 d內回收的建議，但臨床實踐中將置入時間適度延長似乎并不影響其回收率。Cordis公司也在官網上給出了23 d作為最長回收時間的補充說明。當然，回收時間窗仍明顯短于錐形濾器。此外，其雙籃結構雖然增加血栓濾過效果，但濾器處血栓形成等情況也較其他濾器更為常見，影響回收甚至需要輔助治療，如置管溶栓等［21］。

國內先健公司研發(fā)的Aegisy濾器結構與OptEase濾器相似，也是籠式，但其垂直支撐桿更長，抑制對角傾斜能力更強，且其輸送桿與濾器本體為螺旋硬性連接，在釋放過程中可有效抑制濾器前跳及傾斜等情況發(fā)生，釋放后仍能根據情況調整濾器位置或重新收回再釋放，其安全性和有效性得到公認［22］。但其單鉤回收效率不佳，容易被血栓和內膜覆蓋而影響圈套器圈套與鎖定。先健公司最新一代Fitaya濾器已完成臨床病例入組，其三分叉回收鉤更容易抓捕，且開放支撐桿設計也極大延長了回收時間，期待其臨床應用效果。維心公司Lllicium濾器結構與Aegisy濾器類似，已在國內開始應用，但尚未見相關報道。

2 困難濾器的常見原因

造成濾器難以通過標準方法進行回收最常見的情況就是濾器傾斜［23］。一般認為，濾器與腔靜脈長軸的夾角超過15°可認定為濾器傾斜，通常造成回收鉤貼壁，甚至包埋在腔靜脈內膜下的情況，此時應用圈套器進行回收鉤的直接套取幾乎不可能。本中心曾進行多次濾器嚴重傾斜下的直接套取，只有OptEase濾器小概率獲得成功，因為其回收鉤為分叉設計，如果一半貼壁或包埋不深，可通過另外一半回收鉤進行回收，其他濾器則無此優(yōu)勢。先健公司的最新Fitaya濾器為三分叉設計，相信在回收鉤貼壁或包埋情況下更容易圈套成功。籠形濾器相對于錐形濾器，其回收鉤與靜脈壁間接觸力不大，一般很少有回收鉤穿破血管壁情況，而錐形濾器回收鉤頂入血管壁，甚至穿透的情況卻屢見不鮮［18］。在這種情況下，直接圈套回收無法成功，需要借助其他輔助技術和方法。下文會具體展開。

濾器超期置入也會造成回收困難。相對于錐形濾器，籠形濾器的回收時間窗不長，若患者依從性差、隨訪不及時或因血栓危險因素無法在預定時間內解除，常造成濾器超期置入，且因為籠形濾器結構因素，其支撐桿與血管壁間為面接觸，一旦被內膜包埋覆蓋，則很難通過直接圈套壓縮方式將濾器從血管壁上分離出來。由于內膜和纖維素韌性很強，且下腔靜脈為彈性結構，這種物理屬性的結合通常在回收操作時使腔靜脈縮窄，甚至閉塞，而濾器仍牢固粘于血管壁，若用力過大則有靜脈壁撕裂的風險。錐形濾器與血管壁為點接觸，即使有內膜包埋覆蓋，抽離也較容易，因而回收時間窗更長，超期等情況少見，但也因支腳為點接觸的緣故，其穿破靜脈壁，甚至損傷鄰近腹主動脈、腸管的情況也有報道，需術前仔細評估，術后密切隨訪［19，21］。

超過2 cm位置移動可診斷為濾器移位，尤其是移位至心臟，甚至肺動脈內，常引起嚴重后果。但得益于濾器結構設計改進，目前這種情況已較少見，現有濾器總體移位比率已低于1%。濾器移位除了與支腳倒鉤等結構設計有關外，主要原因是濾器與腔靜脈直徑不匹配，大部分濾器只適用于直徑≤28 mm的下腔靜脈，若在＞30 mm腔靜脈內置入濾器，則可能因濾器徑向支撐力不夠，使得濾器支腳無法與血管壁緊密貼合而被血流沖刷移動。當然，這種情況在亞洲人群中較少見。即使腔靜脈橫徑的造影測量達到上限，也可安全釋放濾器，因為腔靜脈前后徑一般會小于左右徑，尤其是臥位時。不過，人體活動尤其是持續(xù)心跳和呼吸運動，也是造成腔靜脈活動及管徑變化因素，從而影響內部濾器穩(wěn)定性。濾器向腔靜脈遠心端移位也有報道，但常被限制在分叉處，不會造成嚴重并發(fā)癥。總之，若移位不明顯或未引起濾器傾斜等情況，一般不會對濾器回收造成太大干擾。

濾器處血栓情況在臨床中比較常見。濾器回收后常能在濾器上或回收鞘內發(fā)現血栓，但量一般都較小，若是濾器攔截有大量血栓并繼發(fā)局部血栓形成，則會嚴重影響濾器順利回收。大量血栓不僅影響回收鉤套取，壓縮濾器時也會產生較大阻力，暴力回收還可能使濾器內血栓脫落并引起PE，因此需要積極的抗凝溶栓治療，減輕濾器內血栓負荷，但單純抗凝治療并不推薦。有文獻報道，無論患者是否接受抗凝治療，濾器處血栓消退或進展比率均無顯著性差異，抗凝治療對濾器內血栓消融并減少PE發(fā)生幾乎沒有作用［24］。這種情況下，建議行導管接觸溶栓快速消除濾器和腔靜脈血栓，尤其是對于已達回收窗上限或超期置入患者。

3 濾器回收方法

3.1 標準濾器回收技術

是最常用的濾器回收技術，原理是應用圈套器和長鞘進行濾器的圈套、鎖定、壓縮并最終移出體外。有報道稱采用這種方法回收濾器的成功率高達80%～90%，但需要嚴格控制置入時間，且與濾器類型及術者經驗密切相關［8］。根據濾器型號，可選擇右頸內靜脈入路或一側股靜脈入路。股靜脈入路相對簡單，頸內靜脈入路則需要注意導絲導鞘通過心臟時的安全問題。

3.2 導絲指引技術

是在標準濾器回收技術基礎上作出的小變化，旨在適應濾器傾斜、回收鉤貼壁而圈套器無法直接圈套的情況?？上戎萌?根導絲，操作導絲通過濾器回收鉤與靜脈壁間空隙，當然可用單彎導管輔助完成這一操作。體外將圈套器沿置入的這根導絲導入，在導絲指引下圈套器可接近回收鉤并最終圈套成功。此技術的難點在于導絲位置的選擇，導絲越是靠近回收鉤與靜脈壁貼近的點，甚至從回收鉤縫隙穿過，成功率越高。本中心應用此技術回收過幾個傾斜濾器，操作簡單，不增加其他費用，可作為標準濾器回收失敗后的首選方案。也可建立雙向入路，如右頸內靜脈和右股靜脈雙入路，一側入路導入導管、導絲，另一側入路導入圈套器，進行圈套器指引和套取操作［25］。見圖2。

圖2 導絲指引技術

3.3 球囊擴張技術

如果在導絲指引下仍無法順利圈套或存在回收鉤、濾器支撐桿包埋情況，可沿導絲導入球囊進行擴張，使濾器與靜脈壁分離。若單一靜脈通路無法成功，可建立第2條通路，在球囊擴張、回收鉤位置改善后直接進行圈套器套取并回收濾器［26］。本中心根據上述導絲指引和球囊擴張技術，設計出一種中間可通過導絲和球囊的新型濾器回收組件，并遞交專利申請。

3.4 導管修正技術

Yamagami等［25］2005年 報 道 應 用 此 技 術 行Günther Tulip濾器（Cook公司）回收，原理是應用1根頭端彎曲的導管頂在濾器支腳上，使傾斜濾器位置適當修正，從而成功套取回收鉤。此技術應用有一定的限制條件，且不一定能修正成功。但其操作簡單，可在回收濾器時嘗試應用，缺點是需要建立兩條靜脈通路。見圖3。

圖3 導管修正技術

3.5 導絲成襻技術

也就是困難濾器回收時最為常用的Wire-loop技術，其原理是放棄對濾器回收鉤的圈套或抓捕，通過回收鞘或其他較粗的長鞘導入彎頭導管，最好是頭端呈180°彎曲的導管，配合導絲，在靠近濾器頂點附近穿過濾器支腳并反折，導入抓捕器，將反折的導絲頭端拉出體外，從而形成一穿過濾器頂端的環(huán)，導絲兩頭在體外，可對濾器進行牽拉和位置修正，如圖4。此技術的關鍵是導絲穿過濾器的位置，需要盡量靠近濾器頂點或回收鉤。若位置選擇合適，可直接將濾器收入回收鞘內；若位置不佳，則只能輔助調整濾器位置，甚至有可能加重濾器傾斜，使濾器變形或斷裂。本中心的實踐體會是，導絲成襻（loop）建立后首先需要反復確認導絲與濾器的相對位置，輕輕牽拉以明確濾器頭端走向，然后再進行回收操作。但有時濾器與靜脈壁粘連緊密，單純一側牽拉無法使濾器脫離，此時可建立第2條靜脈通路，同樣方法套取濾器另一頂點（適用于籠形濾器），從而可對濾器進行雙向牽拉，若還是無法成功，則可經雙側導絲分別導入回收鞘進行濾器與靜脈壁粘連部位的切割，并最終成功 回收［27-28］。

圖4 導絲成襻技術

有文獻報道一種loop技術的變種，也被稱為Sling技術，其基本原理也是利用導絲成襻方式進行濾器抓捕。不同點在于，此技術提到可將導絲穿過濾器與靜脈壁間，此時導絲成襻后的力可切割濾器與靜脈壁間的粘連組織并使濾器游離，同時可修正濾器位置，甚至有機會直接圈套濾器回收鉤并回收濾器［29］。國內也報道應用類似技術進行困難濾器回收，取得良好效果［30］。見圖5。

圖5 Sling技術

3.6 支氣管鉗或活檢鉗技術

相比于圈套，抓取一直是效率更高的操作。對于無法圈套成功或因濾器與靜脈壁粘連過于緊密而無法回收的情況，可導入支氣管鉗或活檢鉗進行濾器直接抓取回收（圖6）。支氣管鉗還可用于游離被包埋的濾器。應用鉗夾方式進行回收通常需要反復嘗試，并可能造成靜脈壁損傷，或損傷濾器造成濾器斷裂，嚴重時可引起心臟或肺動脈的異物栓塞［31-32］。本中心也依據抓取原理設計出一套專用濾器回收鉗夾，并獲得專利授權，正在進行相關動物實驗。

圖6 活檢鉗技術

3.7 準分子激光技術

許多技術可用來抓捕濾器，但濾器不能成功回收的另一關鍵是濾器的包埋粘連。上述支氣管鉗技術可進行包埋濾器分離，但易造成血管壁損傷。準分子激光技術是近年來文獻報道的濾器輔助回收方法之一，其主要應用于濾器已被套取但不能脫離靜脈壁時。激光導管規(guī)格有12、14、16 F，經靜脈通路的導鞘輸送至濾器附近，短時間可控的激光熱能可消融濾器與靜脈壁間粘連組織，從而讓濾器與靜脈壁脫離。此技術對于Closed-Cell型濾器的脫離更有幫助［17］。一項納入500個經激光輔助回收包埋的濾器實驗研究顯示，在平均置入時間高達1 528 d的濾器回收手術中，回收成功率高達99.4%，其中可回收濾器414個，永久濾器86個，回收所施力由失敗時的6.4 lb下降至成功時更低的3.6 lb，發(fā)生與激光相關并發(fā)癥者僅有3例（0.6%），顯示出良好的安全性和有效性［33］。圖7為示意圖。

圖7 準分子激光技術［34］

3.8 圈套器切割技術

此技術比較簡單，或只能稱之為回收操作中的小技巧，適用范圍是圈套環(huán)可接觸回收鉤而回收鉤貼壁無法完全圈套時。在圈套環(huán)接觸回收鉤的同時前送鎖定鞘，讓鎖定鞘也接近回收鉤，但需要給圈套環(huán)留足夠空間以容納回收鉤，在頂住鎖定鞘的同時輕輕牽引圈套環(huán)，圈套環(huán)在被收回鎖定鞘時必然有一回正動作，此時由于回收鉤的遮擋，讓圈套環(huán)與回收鉤間形成剪切力，可使圈套器切割回收鉤與靜脈壁接觸的點并最終套取成功。本中心應用此技術，尤其是通過Cook公司Günther Tulip濾器回收組件，完成多次濾器回收操作。該回收組件的單環(huán)圈套器為金屬材質，質地較硬且頭端有一凸起，最適宜施展該技術。見圖8。

圖8 圈套器切割技術

3.9 其他非腔內手術方式

主要包括腹腔鏡、機器人輔助和開放手術等方法。北京積水潭醫(yī)院自2016年開展腹腔鏡技術輔助下的困難濾器回收，取得了良好的臨床應用效果［34-36］。腹腔鏡輔助方法對于經腔內多種方式嘗試無果的困難濾器，尤其是錐形濾器穿透下腔靜脈壁及嚴重粘連情況的優(yōu)勢明顯。術前通過CT等檢查明確濾器傾斜角度并選擇經腹腔途徑或腹膜外途徑，手術創(chuàng)傷小，患者恢復快，但術者需具備豐富的腹腔鏡應用經驗。隨著達芬奇機器人的推廣應用，采用機器人行困難濾器回收也取得成功。達芬奇機器人相比傳統(tǒng)腹腔鏡具有視野優(yōu)秀、機械臂靈活自由的優(yōu)點，但目前應用病例數仍不多，且達芬奇機器人尚缺乏力學反饋機制，在回收時需嚴密觀察濾器連帶組織的變形情況，以免暴力牽拉造成嚴重后果［37-38］。開放手術方法雖然創(chuàng)傷大、相關并發(fā)癥較多、患者恢復慢，但在其他方法無法取得成功情況下仍不失為穩(wěn)妥可靠的方法。在直視下回收濾器，各種情況均可坦然應對，但需要一定的腹部開放手術經驗［39］。

4 結語

相比于濾器置入，濾器回收遇到的問題和挑戰(zhàn)更多。隨著腔靜脈濾器置入量的大幅增長，濾器回收困難是臨床醫(yī)師經常面對的問題之一。濾器置入時間越長，傾斜和包埋情況越嚴重，則需要更多回收技術的應用，回收相關并發(fā)癥發(fā)生率也更高。每例困難濾器的表現形式不同，回收方法也多種多樣，術者需掌握多種回收技巧和策略，搭配多種手術器械，才能制定個體化治療方案，在困難濾器回收時得心應手。當然，也需要嚴格掌握濾器置入和回收指征［40］，仔細評估濾器回收和留置風險，以使患者收益最大化。相信隨著血管外科手術器械的飛速發(fā)展，能出現一批專門用于困難濾器回收的工具，以簡化操作，提高濾器回收率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。