循證護(hù)理聯(lián)合抑癌鎮(zhèn)痛方在癌性疼痛患者中的應(yīng)用

李 曄，石孝霞，尹彥紅，張艷英*

(1.魯中礦業(yè)有限公司醫(yī)院 山東濟(jì)南271113；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

癌性疼痛是腫瘤患者常見的臨床癥狀，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，各期癌癥患者的疼痛發(fā)生率綜合起來約為25%，然而，晚期癌癥病例的疼痛發(fā)生率為60%～80%，其中約1/3的患者表現(xiàn)為難以忍受的疼痛[1]。癌性疼痛往往使患者感到極度不適，部分患者出現(xiàn)恐懼、抑郁、無助、睡眠障礙、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此，探討癌性疼痛有效的鎮(zhèn)痛療法具有重要的現(xiàn)實意義[2]。長期以來，患者及家屬的觀念認(rèn)為癌癥就應(yīng)該出現(xiàn)疼痛，對癌性疼痛能忍就忍，個別患者害怕應(yīng)用嗎啡成癮、出現(xiàn)不良反應(yīng)，這讓很多腫瘤患者在巨大的疼痛折磨中走完人生的最后一程。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡力用藥物、心理護(hù)理等方法控制患者的疼痛[3]。循證護(hù)理運(yùn)用藥物、物理和心理療法減輕癌性疼痛，可以讓癌癥患者活的有尊嚴(yán)、有質(zhì)量。為提高癌痛護(hù)理管理水平，本文以國家衛(wèi)生健康委制訂的《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018版)》[4]、中華護(hù)理學(xué)會制訂的《癌痛患者護(hù)理指引專家共識(2017版)》[5]及《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛臨床實踐指南(2019)》[3]為循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合抑癌鎮(zhèn)痛方進(jìn)行癌性疼痛干預(yù)，取得初步成效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年1月31日收治的90例癌性疼痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①收集病歷資料有序、完整者；②病理檢查確診，且出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀者；③對本研究內(nèi)容充分知曉且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并主要臟器(心、肝、腎)功能障礙者；②外傷等其他原因引起的疼痛者；③對研究涉及藥物過敏或存在禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組男25例、女20例，年齡21～67(42.5±9.6)歲；病程1～3(2.6±0.3)年；腫瘤類型：胃腺癌15例，肺小細(xì)胞癌13例，乳腺癌8例，肝癌5例，結(jié)直腸癌4例；癌性疼痛程度：輕度6例，中度26例，重度13例。觀察組男24例、女21例，年齡20～67(41.9±9.5)歲；病程1～3(2.5±0.3)年；癌癥類型：胃癌14例，肺癌14例，乳腺癌7例，肝癌5例，結(jié)直腸癌5例；癌性疼痛程度：輕度7例，中度26例，重度14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組癌性疼痛均依據(jù)WHO三階梯止痛原則[6]，按照階梯給藥法實施、以口服給藥為主、做到按時、個體化給藥，關(guān)注疼痛細(xì)節(jié)。具體方法是第一階梯：口服布洛芬緩釋膠囊，每次0.3～0.6 g，2次/d；第二階梯：口服鹽酸曲馬朵緩釋片，每次100 mg，2次/d；第三階梯：口服鹽酸嗎啡緩釋片，日常30 mg，2次/d。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)疼痛護(hù)理。首先評估患者的癌性疼痛程度，根據(jù)評分結(jié)果遵醫(yī)囑給予三階梯藥物止痛，并記錄鎮(zhèn)痛效果和出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)及時更換或停藥。①階梯給藥：選擇鎮(zhèn)痛藥遵從由低級向高級的順序進(jìn)行，不同程度的疼痛應(yīng)選擇對應(yīng)等級的鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。②口服給藥：本組首選口服給藥途徑。其優(yōu)點(diǎn)在于使用簡單、安全方便、療效確切，易于控制劑量，避免長期注射帶來的不適，患者依從性高，有利于長期服藥。③按時給藥：預(yù)防疼痛的發(fā)生及加重。④個體化給藥：根據(jù)不同患者的鎮(zhèn)痛效果調(diào)整藥物劑量，直至疼痛控制。⑤心理暗示鎮(zhèn)痛法：結(jié)合癌癥治療方法，暗示患者如何進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，告知其積極配合治療可消除疼痛，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，如合理飲食并進(jìn)行必要的日?？祻?fù)訓(xùn)練，以充分調(diào)動自身免疫功能抑制癌細(xì)胞增殖，從而達(dá)到控制疼痛的目的。⑥身心放松止痛法：選擇環(huán)境優(yōu)雅的地方做全身放松訓(xùn)練，可以阻斷疼痛反應(yīng)、獲得輕快感。讓患者在幽靜環(huán)境里閉目、打哈欠等動作，隨后平臥、取屈髖屈膝、放松腹背肌肉、緩慢作腹式呼吸，使清新空氣進(jìn)入肺部，也可以達(dá)到止痛目的。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實施循證護(hù)理聯(lián)合抑癌鎮(zhèn)痛方，具體內(nèi)容如下。①組建循證護(hù)理團(tuán)隊：組成以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、藥一體化循證護(hù)理團(tuán)隊，建立由腫瘤?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、疼痛專科醫(yī)生、藥師等組成的疼痛診療團(tuán)隊，護(hù)士長任組長。②培訓(xùn)循證護(hù)理團(tuán)隊：組長負(fù)責(zé)組織制訂團(tuán)隊培訓(xùn)計劃，包括疼痛管理微課、疼痛治療護(hù)理進(jìn)展專題講座、癌痛循證護(hù)理病例演講、癌痛規(guī)范化病房設(shè)置、護(hù)理專家疼痛管理指南及專家共識，解讀癌性疼痛發(fā)病機(jī)制及全程管理。通過相互學(xué)習(xí)、討論交流提升癌性疼痛循證護(hù)理干預(yù)效果。③循證支持及應(yīng)用：查閱文獻(xiàn)尋找循證問題，然后共同查房、參與全程病例討論、確定個體化鎮(zhèn)痛方案，以團(tuán)隊形式為腫瘤患者提供鎮(zhèn)痛、護(hù)理、出院指導(dǎo)及隨訪的流程式醫(yī)療服務(wù)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評估患者疼痛評分，及時與醫(yī)生溝通，臨床藥師積極參與患者鎮(zhèn)痛指導(dǎo)、用藥安全性評估，提高腫瘤患者用藥依從性，指導(dǎo)主管醫(yī)生及時調(diào)整藥物劑量，并藥物不良反應(yīng)，對難治性疼痛(3 d內(nèi)疼痛評分未降至3分以下)[7]應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，確保鎮(zhèn)痛效果。④循證護(hù)理應(yīng)用原則：遵循《NCCN成人癌痛臨床實踐指南(2019.1版)》準(zhǔn)則，實施疼痛管理5A原則：analgesia(麻醉)、activities(日?；顒?、adverse effects(降低藥物不良反應(yīng))、aberrant drug taking(合理給藥)、affect(減少疼痛對患者影響)，加強(qiáng)癌痛的循證護(hù)理管理。⑤中藥的循證應(yīng)用：觀察組加用自擬扶正鎮(zhèn)痛方治療，方藥組成：黃芪60 g、苡仁60 g、元胡30 g、丹參30 g、蚤休30 g、山慈菇30 g、臺烏15 g、黃藥子15 g、三七10 g。根據(jù)病情隨癥加減，一日一劑。上述藥物加水1000 ml浸泡30 min，文火煎至約500 ml濾出，分裝成2袋，每袋250 ml冷藏備用，每次服1袋，2次/d口服。做好護(hù)理記錄，包括鎮(zhèn)痛效果及用藥反應(yīng)，適時調(diào)整劑量，效不更方。⑥循證輔助止痛：a.物理止痛法?？赏ㄟ^刺激癌痛周圍皮膚、穴位達(dá)到止痛目的。刺激方法包括按摩、涂抹止痛藥、溫度刺激(60 ℃熱水袋包裹濕毛巾作疼痛局部熱敷)。b.轉(zhuǎn)移注意力止痛法。讓患者靜坐閉目，回想自己童年趣事、成功樂事，也可根據(jù)患者的修養(yǎng)及愛好，選放一些愉悅的音樂，讓患者邊欣賞、邊隨節(jié)奏作打拍，還可看一些傳統(tǒng)相聲、幽默小說。護(hù)理實踐顯示，播放佛教音樂可以使患者安靜下來。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組護(hù)理前后疼痛程度，總分為0～10分，得分與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。②舒適度：采用舒適度狀況量表(GCQ)評估兩組護(hù)理前后舒適度情況，包括患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會適應(yīng)能力、環(huán)境適應(yīng)能力，采用4級評分法，總分112分，得分與舒適度呈正相關(guān)[2]。③生活質(zhì)量：采用腫瘤患者卡氏評分表(KPS)評估兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量，得分>80分為可以生活自理，50～70分為生活半自理，<50分為需他人幫助料理生活，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[9]。④不良反應(yīng)：包括便秘、腹瀉、皮疹、嘔吐，計算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后VAS、GCQ、KPS評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后VAS、GCQ、KPS評分比較(分，

2.2 兩組后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

癌性疼痛是一種慢性疼痛，嚴(yán)重干擾患者的生活質(zhì)量。晚期癌性疼痛是由腫瘤病灶直接侵犯臨近神經(jīng)引起的疼痛，包括軀體因素、心理、社會、經(jīng)濟(jì)等。軀體因素多由腫瘤直接侵犯引起的疼痛，占癌性疼痛的70%～80%，與癌癥相關(guān)的疼痛占10%左右，治療和體檢引起的疼痛占10%～20%，如放化療引起的黏膜炎、皮炎、肌肉骨骼疼痛、手術(shù)切口疼痛等[10]。此外，化療藥物如紫杉醇、長春新堿、阿霉素等可引起周圍神經(jīng)病變，芳香化酶抑制劑則誘發(fā)彌漫性關(guān)節(jié)疼[11]。與腫瘤及治療無關(guān)的其他疼痛約10%。社會、經(jīng)濟(jì)及心理障礙包括抑郁、焦慮、恐懼、無助及孤獨(dú)等。有報道顯示，全世界每年癌癥患者病例達(dá)1000萬例，死亡人數(shù)在600萬以上。據(jù)WHO的最新報道顯示，全球每年有>500萬癌癥患者遭受癌性疼痛折磨[12]。新發(fā)癌癥患者約25%的病例出現(xiàn)癌性疼痛，治療中的患者約50%出現(xiàn)癌性疼痛，而70%的晚期癌癥患者訴說癌性疼痛是其主要癥狀，約30%的患者訴說難以忍受的劇烈癌性疼痛，這對患者及家屬都是一種折磨。如果癌性疼痛得不到有效控制，將引起患者睡眠障礙、食欲消失、免疫功能下降等，進(jìn)而加速腫瘤的進(jìn)程，也是導(dǎo)致治療患者不堪忍受痛苦而自殺的重要因素。為此，國際疾病分類組委會第11次修訂書(ICD-11)將慢性癌性疼痛定為獨(dú)立的病種。我國也于2019年3月1日修訂ICD-11中文版，號召各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行這一標(biāo)準(zhǔn)。近期，WHO重新編訂《成人和青少年癌痛藥物治療和放射治療管理指南》，其中強(qiáng)調(diào)“疼痛緩解和姑息治療是覆蓋全民健康的必要條件；癌癥患者可能在其病程中的任何階段需要醫(yī)生進(jìn)行疼痛緩解，而不僅局限于癌癥終末期；癌性疼痛治療的目標(biāo)是將疼痛緩解至可以獲得正常人生活的水平”。由此可見，癌性疼痛已經(jīng)受到醫(yī)學(xué)界高度重視。WHO于1986年首次提出癌性疼痛三階梯治療方案，它描述了一個逐步增加鎮(zhèn)痛劑檔次的過程，直到達(dá)到滿意的疼痛控制。近年來，中藥治療癌性疼痛逐漸受到重視，中醫(yī)學(xué)把癌癥歸屬“癥瘕”“積聚”范疇，多因臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致的氣血瘀滯、經(jīng)脈阻塞引起，誘發(fā)局部或全身的疼痛不適。中醫(yī)學(xué)講究“不通則痛”，使用中藥活血祛瘀治療癌性疼痛具有見效快、不良反應(yīng)小、患者樂于接受的優(yōu)點(diǎn)。為此，本研究采用自擬扶正鎮(zhèn)痛方進(jìn)行疼痛干預(yù)，取得滿意效果。

關(guān)于疼痛的護(hù)理治療，Lou等[13]報道顯示，西方國家在癌性疼痛干預(yù)方面經(jīng)歷過2次觀念轉(zhuǎn)變：初次從控制疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾砟Ｊ?，?次是參與疼痛管理的醫(yī)護(hù)人員從初期以麻醉師為主的干預(yù)模式向以護(hù)士為主體的疼痛管理模式轉(zhuǎn)變。國內(nèi)護(hù)理界表示，護(hù)士不僅應(yīng)該是癌性疼痛的主要評估者和鎮(zhèn)痛的實施者，更應(yīng)該是主要的傳媒教育和倡導(dǎo)者[14]。癌性疼痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)隨時變化，治療效果難以確定，所以組建多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊已經(jīng)形成廣泛共識[15]。目前，多數(shù)學(xué)者主張全方位、整體的癌癥疼痛治療方法是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，其中包括藥物治療以及非藥物干預(yù)方式[11]。為準(zhǔn)確評估疼痛程度，提升癌性疼痛循證護(hù)理質(zhì)量，必須開展給予循證護(hù)理實踐的護(hù)理模式，將腫瘤患者的疼痛資料與近期科學(xué)研究結(jié)果相結(jié)合，制訂干預(yù)方案。本研究結(jié)果表明，開展疼痛循證護(hù)理能有效緩解患者癌性疼痛，降低患者對癌性疼痛的恐懼，提高癌癥患者對疼痛治療的滿意度[16]。國外關(guān)于癌性疼痛評估及循證護(hù)理實踐的研究較多、開展較早，而我國相關(guān)癌性疼痛評估、循證護(hù)理實踐的研究報道滯后[17]。近年來，循證護(hù)理的臨床研究報道逐漸增多，并獲得良好的護(hù)理質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組VAS低于對照組(P<0.01)，KPS、GCQ評分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示循證護(hù)理聯(lián)合中抑癌鎮(zhèn)痛方治療癌性疼痛臨床效果確切，可減輕患者疼痛，提高癌癥患者住院治療期間的舒適度與生活質(zhì)量，減少藥物不良反應(yīng)，具有良好的安全性，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。