老年永久性腸造口患者過渡期護(hù)理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

杜淑娜，鄭蔚，翟清華，張葦，史小艷

腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌的有效手術(shù)方式。由于疾病本身及手術(shù)、放化療等，可使患者產(chǎn)生疲勞、食欲下降、便秘、脹氣、運(yùn)動(dòng)不便等[1]，加之造口護(hù)理有一定的技術(shù)難度，患者往往容易出現(xiàn)造口護(hù)理依賴心理和依賴行為[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年腸造口患者由醫(yī)院轉(zhuǎn)向居家的過渡期(術(shù)后6個(gè)月內(nèi))護(hù)理依賴水平較高[3]，而加強(qiáng)過渡期護(hù)理可使患者形成自我護(hù)理能力[4]。過渡期護(hù)理是指提供一系列協(xié)調(diào)性和連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，確保患者能在不同層次的健康照護(hù)場(chǎng)所之間安全轉(zhuǎn)移，以預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化[5-6]。過渡期護(hù)理是出院計(jì)劃的衍生，也是確保延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的重要部分。但老年腸造口患者過渡期護(hù)理尚未形成完整的系統(tǒng)化體系和實(shí)踐方案。本研究基于Orem自理理論構(gòu)建老年腸造口患者過渡期護(hù)理方案并應(yīng)用于臨床，旨在提高患者自我護(hù)理能力，降低患者造口護(hù)理依賴水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年2～8月，采用便利抽樣法選取在我院胃腸外科行永久性腸造口術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌或直腸癌，初次行腸造口術(shù)；②病情穩(wěn)定，術(shù)后擬行規(guī)律化療，化療周期≥4個(gè)；②年齡≥60歲；③預(yù)計(jì)生存期大于1年；④知情同意，能夠配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全不能自理；②并存其他嚴(yán)重軀體或精神疾?。虎郦?dú)居者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中疾病進(jìn)展、死亡或其他原因退出；②參與干預(yù)活動(dòng)少于2次。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①配偶或患者的一級(jí)親屬，為患者的主要照顧者，且出院后與患者共同居??；②具有一定的理解、交流能力；③知情同意，愿意配合本研究。本研究選取6例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以護(hù)理依賴得分為計(jì)算指標(biāo)，采用兩樣本均數(shù)比較公式：n1=n2=2×[(μα+μβ)σ/δ]2計(jì)算樣本量。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，取最大樣本量，計(jì)算得出σ1=σ2=10.46，δ=7.54，按雙側(cè)α=0.05，β=0.10，查表得出μα=1.960，μβ=1.282，計(jì)算得出n1=n2=40，加上10%的樣本流失率，總樣本量為88。采用拋硬幣法將收住胃腸外科一病區(qū)的44例患者作為觀察組，收住胃腸外科二病區(qū)44例患者作為對(duì)照組。兩病區(qū)的常規(guī)護(hù)理和疾病治療措施基本相同。干預(yù)過程中觀察組失訪1例、對(duì)照組失訪2例，最終觀察組43例、對(duì)照組42例完成本研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理。造口術(shù)后向患者及家屬發(fā)放相關(guān)健康手冊(cè)，口頭宣教腸造口相關(guān)知識(shí)，包括造口常見并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、選擇合適的造口用品、演示造口更換流程、講解操作要點(diǎn)、指導(dǎo)患者及家屬參與造口護(hù)理、心理支持等?；颊呙看巫≡夯熎陂g，查看造口情況，針對(duì)患者自理情況，鼓勵(lì)患者自行更換造口袋，并給予針對(duì)性指導(dǎo)。出院前告知患者造口日常生活護(hù)理、社交指導(dǎo)及隨訪時(shí)間和地點(diǎn)等。每次化療間歇期電話隨訪1次，了解患者病情，有無造口并發(fā)癥，造口袋更換過程中是否存在困難、是否能夠獨(dú)立更換造口袋、是否能夠正常融入社會(huì)生活等，并給予相關(guān)指導(dǎo)。共隨訪6次，每次10～15 min。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施過渡期護(hù)理方案。

1.2.1成立研究團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員共有9名， 1名胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)研究方案的實(shí)施指導(dǎo)及質(zhì)量控制；1名護(hù)理碩士研究生導(dǎo)師，負(fù)責(zé)整個(gè)課題的調(diào)控；1名國(guó)際造口治療師、1名胃腸外科醫(yī)生、1名老年護(hù)理專家、1名心理咨詢師，均具有相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)歷10年以上，負(fù)責(zé)研究方案制訂過程中專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)與審查；研究者本人(在讀研究生)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、專家咨詢等方案構(gòu)建及主要的干預(yù)活動(dòng)和數(shù)據(jù)整理；2名胃腸外科護(hù)士(均經(jīng)過傷口造口專科培訓(xùn))負(fù)責(zé)協(xié)助研究者進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)和數(shù)據(jù)收集。

1.2.2制訂過渡期護(hù)理方案

本研究以O(shè)rem自理理論為基礎(chǔ)，并以過渡期護(hù)理定義屬性為原則：以患者為中心、轉(zhuǎn)移、連續(xù)、協(xié)調(diào)、教育支持[6]；研究者通過文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)，以及對(duì)10例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年腸造口患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，初步形成過渡期護(hù)理方案初稿。此外，經(jīng)過2輪專家咨詢(共選擇17名專家，均為副高級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；專業(yè)方向包括護(hù)理管理、護(hù)理教育、腫瘤護(hù)理、老年護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等)對(duì)過渡期護(hù)理方案初稿進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出修改意見，將修改后的過渡期護(hù)理方案用于13例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，驗(yàn)證過渡期護(hù)理方案的臨床適用性和可操作性，并進(jìn)一步修改，最終形成老年永久性腸造口患者過渡期護(hù)理方案，主要包括部分補(bǔ)償護(hù)理和支持-教育護(hù)理。

1.2.2.1部分補(bǔ)償護(hù)理

1.2.2.1.1術(shù)后早期知識(shí)教育 采用回授法對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一知識(shí)宣教。研究者以視頻、健康手冊(cè)、PPT等講授、傳遞相關(guān)信息，接著由患者復(fù)述一遍相關(guān)內(nèi)容。宣教過程中語(yǔ)氣溫柔，營(yíng)造放松的氛圍，當(dāng)患者復(fù)述信息有誤時(shí)，注意維護(hù)患者的自尊心，耐心指導(dǎo)。宣教者針對(duì)其中有誤或不完整的內(nèi)容有針對(duì)性地糾正并進(jìn)行二次宣教，直至患者完全掌握。術(shù)后第2～5天每天宣教1次，每次15～30 min，根據(jù)患者接受程度可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。宣教內(nèi)容重點(diǎn)包括，術(shù)后第2天認(rèn)識(shí)腸造口，講解造口術(shù)后身體結(jié)構(gòu)的變化、造口并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、飲食注意事項(xiàng)、認(rèn)識(shí)造口袋和附件產(chǎn)品等。術(shù)后第3天評(píng)估患者對(duì)造口的接受度，首次讓患者觀看自身的造口時(shí)，宜在清潔造口和周圍皮膚后；并給予患者心理支持，告知患者造口除了改變排泄方式外，對(duì)正常生活影響較少，促進(jìn)患者對(duì)造口的接受度。術(shù)后第4天學(xué)習(xí)造口護(hù)理，使患者了解造口照護(hù)要點(diǎn)。向患者發(fā)放造口袋，告知患者造口更換流程并于患者床旁演示，操作過程中為患者講解需要關(guān)注的重點(diǎn)部分。術(shù)后第5天講解造口自我護(hù)理優(yōu)勢(shì)。向患者講解術(shù)后造口自我護(hù)理的優(yōu)勢(shì)和便捷之處，增強(qiáng)患者對(duì)自我護(hù)理的認(rèn)識(shí)，使其意識(shí)到自我護(hù)理的必要性以及對(duì)自身和家庭帶來的好處，激發(fā)患者自我護(hù)理意識(shí)。術(shù)后第6天至第1次化療，針對(duì)患者知識(shí)掌握情況，可重復(fù)進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化。

1.2.2.1.2化療期增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力 ①與患者一起制訂造口護(hù)理小目標(biāo)。請(qǐng)患者按照造口護(hù)理步驟，逐步學(xué)會(huì)自我護(hù)理。如第1次化療期間學(xué)會(huì)觀察造口周圍皮膚及造口顏色、揭示已用的造口袋并檢查內(nèi)容物顏色及性狀等，其余步驟由照顧者或護(hù)理人員補(bǔ)償；或計(jì)劃第3次化療結(jié)束完全掌握造口袋更換流程并能獨(dú)立更換等?；颊呙客瓿梢豁?xiàng)應(yīng)給予肯定和鼓勵(lì)。②以患者為中心，提高自護(hù)能力。邀請(qǐng)患者與其照顧者一起完成造口袋更換，以患者為主導(dǎo)，照顧者為輔，當(dāng)患者需要幫助時(shí)，再由照顧者協(xié)助。操作結(jié)束后，根據(jù)患者完成程度和效果，給予患者正向肯定，并就存在的問題進(jìn)行總結(jié)。對(duì)于自尊水平較高、負(fù)性情緒較多的患者，加強(qiáng)社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)患病及自我護(hù)理過程中遇到的困難和心理痛苦等，加強(qiáng)病友間的交流、親屬的陪伴等。③出院指導(dǎo)。再次告知患者日常飲食、穿衣、運(yùn)動(dòng)、沐浴、社交等注意事項(xiàng)，對(duì)于自理能力或身體功能較弱的患者，由照顧者協(xié)助患者改造居家環(huán)境，幫助患者選擇和購(gòu)買造口產(chǎn)品，將造口護(hù)理產(chǎn)品放在避光、干燥、患者方便拿取的地方儲(chǔ)存，更換造口袋場(chǎng)所配備大鏡子等，以方便患者進(jìn)行造口袋更換操作。

1.2.2.2支持-教育護(hù)理

1.2.2.2.1術(shù)后早期知識(shí)教育 教育內(nèi)容同部分補(bǔ)償護(hù)理。此外，引導(dǎo)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，如由患者自行準(zhǔn)備更換造口袋所需用物，由研究者進(jìn)行檢查并反饋遺漏之處，直至患者準(zhǔn)備齊全，給予患者肯定，激發(fā)患者自我效能。

1.2.2.2.2化療期增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力 ①以患者為中心，加強(qiáng)患者賦能。告知照顧者患者早期自我更換造口袋的重要性，以得到理解和配合。研究者進(jìn)行造口袋更換演示，演示3次后，由患者先在模擬器上進(jìn)行模擬訓(xùn)練，后自行更換造口袋，照顧者和研究者在一旁觀看，并記錄更換過程中存在的問題，操作結(jié)束后與患者討論，下次需要更換造口袋時(shí)仍由患者進(jìn)行更換。②培養(yǎng)正念。通過視頻資料為患者講解擁有積極生活態(tài)度的“帶造口生存患者”勵(lì)志生活經(jīng)歷和心得，使患者明白造口只是生活中的一小部分，依舊可以正常運(yùn)動(dòng)、社交、旅行等；引導(dǎo)患者培養(yǎng)正念態(tài)度，為患者演示并鼓勵(lì)其進(jìn)行正念呼吸、正念冥想、肌肉漸進(jìn)式放松訓(xùn)練等，將正念融入日常生活。③主動(dòng)反饋。每次化療前1 d，與患者深入交流，引導(dǎo)患者主動(dòng)講述居家期間造口護(hù)理情況、遇到的困難及在此過程中的成長(zhǎng)感悟等，并給予患者針對(duì)性的指導(dǎo)和肯定。

1.2.3方案實(shí)施 本研究將老年腸造口患者過渡期護(hù)理定義為術(shù)后第2天至患者規(guī)律化療周期結(jié)束之間的護(hù)理。一般患者化療周期為4～8個(gè)，平均6個(gè)。本研究干預(yù)至化療周期結(jié)束。采用一對(duì)一干預(yù)及電話隨訪，干預(yù)地點(diǎn)在科室示教室或患者床頭。每次干預(yù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者自理程度進(jìn)行部分補(bǔ)償護(hù)理或支持-教育護(hù)理?；颊咝g(shù)后1 d由研究者采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI)[7]及護(hù)理依賴量表(Care Dependency Scale, CDS)[8]，結(jié)合患者身體健康狀況、自我護(hù)理需求及教育需求水平等進(jìn)行評(píng)估，部分自理者(MBI得分為21～59分，CDS得分25～44分)，給予部分補(bǔ)償護(hù)理，即幫患者做，以患者為中心，護(hù)理人員提供護(hù)理照顧，患者采取自護(hù)措施，在這一過程中護(hù)理人員和患者共同起作用；若是大部分自理者(MBI得分≥60分，CDS得分≥45分)，給予支持-教育護(hù)理，即護(hù)理人員提供相關(guān)知識(shí)、技能指導(dǎo)，患者個(gè)體通過學(xué)習(xí)進(jìn)行自我護(hù)理。若患者兩量表得分存在沖突，以MBI得分評(píng)估結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 由研究者分別在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束及干預(yù)完成后3個(gè)月收集兩組數(shù)據(jù)。①護(hù)理依賴程度。采用護(hù)理依賴量表[8]評(píng)價(jià)，該量表包含生理、心理、社會(huì)等方面的15項(xiàng)護(hù)理需求，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全依賴”至“完全獨(dú)立”分別計(jì)1～5分，總分15～75分，得分越低表示患者護(hù)理依賴程度越高。總分<25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴， >69分為幾乎獨(dú)立。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.950[8]。本研究中量表Cronbach′s α系數(shù)為0.887。②腸造口患者自我照護(hù)行為執(zhí)行意向。采用腸造口患者自我照護(hù)行為執(zhí)行意向問卷(Entorostomy Self-care Implementation Intention Questionnaire，ESIIQ)[9]評(píng)價(jià)，用以測(cè)評(píng)腸造口患者自我照護(hù)行為意向。包括行動(dòng)計(jì)劃與應(yīng)對(duì)計(jì)劃2個(gè)維度24個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全不符合”至“完全符合”分別計(jì)1～5分，總分24～120分，得分越高表示患者自我照護(hù)行為執(zhí)行意向越好。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.961。本研究中問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.937。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后護(hù)理依賴得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后護(hù)理依賴得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后自我照護(hù)行為執(zhí)行意向得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我照護(hù)行為執(zhí)行意向得分比較 分，

3 討論

3.1老年腸造口患者過渡期護(hù)理方案的實(shí)施能夠降低老年腸造口患者護(hù)理依賴水平 老年人由于生理功能逐漸衰退，成為護(hù)理依賴的主要人群[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組護(hù)理依賴得分均較低，護(hù)理依賴等級(jí)處于“絕大部分依賴”。可能是因?yàn)楸狙芯扛深A(yù)前基線調(diào)查時(shí)間為患者造口術(shù)后早期，患者造口接受度較低、相關(guān)護(hù)理知識(shí)缺乏、疾病不確定性心理狀況明顯等[11-12]，加之患者為老年人，導(dǎo)致其護(hù)理依賴程度較高。干預(yù)結(jié)束及干預(yù)3個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組老年腸造口患者護(hù)理依賴得分較干預(yù)前增高，護(hù)理獨(dú)立水平均有所上升，但觀察組護(hù)理獨(dú)立水平上升更顯著(均P<0.05)，兩組護(hù)理依賴得分的組間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)?？赡茉?yàn)椋瑐鹘y(tǒng)的臨床護(hù)理模式多以醫(yī)護(hù)人員為中心對(duì)患者進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，患者處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，其自理能力與需求被忽視，存在部分患者護(hù)理不足或過度護(hù)理等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者護(hù)理依賴水平較高或醫(yī)療資源浪費(fèi)。Orem自理理論強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者當(dāng)前自理能力不足之處進(jìn)行補(bǔ)償護(hù)理，使患者可以更積極參與到自身疾病管理中，從而更好地改善疾病結(jié)局，提高其生活質(zhì)量[13-14]。本研究過渡期護(hù)理方案的構(gòu)建以O(shè)rem自理理論為基礎(chǔ)，實(shí)施前根據(jù)患者自理程度和護(hù)理依賴水平，為患者選擇合適的護(hù)理方案，護(hù)理內(nèi)容具有針對(duì)性和目的性，如自理程度低、護(hù)理依賴水平較高的患者給予部分補(bǔ)償護(hù)理措施，在護(hù)理人員與照顧者的幫助下，患者逐漸學(xué)會(huì)自我護(hù)理，較符合老年人群自理需求，降低了護(hù)理依賴水平。

3.2老年腸造口患者過渡期護(hù)理方案的實(shí)施能夠提高患者自我照護(hù)行為執(zhí)行意向 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束及干預(yù)后3個(gè)月觀察組和對(duì)照組老年腸造口患者較干預(yù)前自我照顧行為執(zhí)行意向得分增高，觀察組得分增加較明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，進(jìn)一步說明老年腸造口患者過渡期護(hù)理方案的有效性。分析原因可能為常規(guī)護(hù)理模式，早期多以對(duì)照顧者宣教為主，加之照顧者對(duì)患者的關(guān)懷，照顧者多承擔(dān)患者幾乎全部的護(hù)理，進(jìn)一步弱化了患者的自我照護(hù)行為意識(shí)。本研究護(hù)理方案根據(jù)患者不同時(shí)期的自理需求，將患者被動(dòng)接受護(hù)理干預(yù)的行為轉(zhuǎn)換為主動(dòng)參與，并幫助克服自理局限性。如針對(duì)部分自理的患者，以患者為中心，照顧者及護(hù)理人員為輔，提供知識(shí)、技能指導(dǎo)，幫助患者增強(qiáng)自我護(hù)理能力。針對(duì)自理能力較好的患者，提高其自我效能及積極性，使其主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我照護(hù)意向，實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理。并在不同的化療時(shí)期給予患者連續(xù)、協(xié)調(diào)的護(hù)理措施，在一定程度上可提高患者自我護(hù)理意識(shí)，促進(jìn)自我護(hù)理行為。

綜上所述，老年永久性腸造口患者過渡期護(hù)理方案實(shí)施降低了患者護(hù)理依賴，提高了患者自我護(hù)理行為意向，有利于促進(jìn)患者疾病康復(fù)。但本研究樣本量偏小，干預(yù)時(shí)間有限，后續(xù)應(yīng)增加樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證和完善方案，提高研究結(jié)果的可推廣性。