經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡全子宮切除聯(lián)合高位骶韌帶懸吊術(shù)糾正中盆腔缺陷的運(yùn)用探索

王琪，林超琴，李迎，陳賢璟，徐穎，林宏鏢

據(jù)我國(guó)多中心流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，伴隨癥狀的盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)占成年女性的9.6%[1]，依據(jù)膨出的位置及器官不同可分為前、中、后盆腔缺陷。高位骶韌帶懸吊術(shù)(high uterosacral ligament suspension，HUS)將陰道頂端懸吊至坐骨棘以上水平，利用自體組織在不改變陰道軸向基礎(chǔ)上加強(qiáng)第一水平支持，是糾正中盆腔缺陷的經(jīng)典術(shù)式之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，HUS修復(fù)頂端、前壁和后壁脫垂成功率分別為98%、81%和87%[2]，雖然Milani R等[3]報(bào)道HUS遠(yuǎn)期術(shù)后復(fù)發(fā)率為13.7%，但需要再次手術(shù)治療的復(fù)發(fā)患者僅占1%。自1928年由Miller NF[4]首次報(bào)道以來(lái)，采取經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡路徑HUS均已取得良好臨床療效[5-7]。經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES)利用陰道這一自然腔道建立手術(shù)平臺(tái)路徑，無(wú)腹部手術(shù)瘢痕，有利于減少手術(shù)損傷，vNOTES入路下行HUS可兼得陰式及腹腔鏡HUS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本文回顧性分析筆者團(tuán)隊(duì)采取vNOTES全子宮切除聯(lián)合HUS治療中盆腔缺陷為主的POP的臨床效果，以評(píng)估該術(shù)式的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月于福建省婦幼保健院盆底專(zhuān)科行經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡全子宮切除聯(lián)合高位骶韌帶懸吊術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery- high uterosacral ligament suspension,vNOTES-HUS)治療的39例患者為研究組，2018年6月至2020年6月采取腹腔鏡全子宮切除聯(lián)合HUS治療的52例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 依據(jù)盆腔器官脫垂定量分期法(POP quantification stage,POP-Q)[8]分期Ⅱ～Ⅲ期患者，包括子宮脫垂，部分患者合并陰道前后壁膨出；② 不要求保留子宮；③ 術(shù)前行1 h尿墊及尿動(dòng)力學(xué)檢查排除壓力性尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并子宮、雙側(cè)附件惡性腫瘤；② 因年老體弱及嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥不能耐受腹腔鏡手術(shù)；③ 無(wú)法理解問(wèn)卷調(diào)查、無(wú)法簽署知情同意書(shū)、無(wú)法定期隨訪及失訪者；④ 合并急性生殖道感染者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷(pelvic floor impact questionnaire short form 7,PFIQ-7)和盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表(pelvic floor distress inventory short form 20,PFDI20)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前POP-Q分期情況比較[例(%)]

1.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

除完善常規(guī)婦科手術(shù)前各項(xiàng)檢查外，另行全面盆底專(zhuān)科檢查評(píng)估，包括POP-Q評(píng)分、盆底三維彩超檢查、盆底動(dòng)態(tài)MR、1 h尿墊試驗(yàn)、排尿日記及尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等。術(shù)前視需要給予陰道雌激素軟膏治療5～10 d，每日坐浴及沖洗準(zhǔn)備陰道。

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。① 研究組：行vNOTES-HUS術(shù)，其中20例患者同時(shí)行雙側(cè)附件切除。取膀胱截石位，全身麻醉后取頭低足高位，置導(dǎo)尿管排空膀胱。先按常規(guī)陰式子宮切除方法處理子宮[9]：以?xún)砂袮llis鉗鉗夾牽拉宮頸，電刀環(huán)形切開(kāi)宮頸陰道連接處陰道壁全層，以組織剪緊貼宮頸后唇向深層分離直至觸及直腸反折腹膜，由此打開(kāi)后穹窿進(jìn)入盆腔；以組織剪逐步分離膀胱宮頸間隙，依次處理兩側(cè)膀胱宮頸韌帶，游離并打開(kāi)膀胱子宮反折打開(kāi)前穹??；分步結(jié)扎、離斷雙側(cè)骶韌帶、主韌帶及子宮血管，確切止血后建立經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡入路，置入Port形成人工氣腹后探查子宮、雙附件及盆腔情況，腹腔鏡直視下以超聲刀依次凝切闊韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶即切除子宮(如切除雙附件則凝切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶)，經(jīng)陰道取出標(biāo)本后再次建立氣腹,鉗夾骶韌帶殘端向后向上、向尾側(cè)牽拉，辨認(rèn)骶韌帶及同側(cè)輸尿管走行,在骶韌帶外側(cè)打開(kāi)后腹膜，向外側(cè)推開(kāi)輸尿管。每側(cè)骶韌帶折疊縫合2針后留線(xiàn)，再次確認(rèn)探查輸尿管走行及蠕動(dòng)情況后撤除Port及切口保護(hù)套，將留線(xiàn)縫扎至前后腹膜反折處，固定到接近陰道斷端和宮骶韌帶的陰道頂端，常規(guī)1-0可吸收線(xiàn)縫合陰道殘端，查看評(píng)估懸吊后C點(diǎn)位置及陰道前后壁脫垂?fàn)顩r，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。② 對(duì)照組：對(duì)照組患者行腹腔鏡全子宮切除聯(lián)合HUS，具體步驟可參考文獻(xiàn)[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥。所有患者分別于術(shù)后1、3、6及12個(gè)月在我院盆底專(zhuān)科門(mén)診隨訪，以后每年門(mén)診隨訪。隨訪采取POP-Q評(píng)分客觀評(píng)價(jià)，手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)為POP-Q分期≤Ⅰ期，陰道壁、宮頸或陰道穹隆任何一點(diǎn)達(dá)到Ⅱ期及以上為復(fù)發(fā)。采取PFIQ-7、PFDI20[11]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量及癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)數(shù)據(jù)比較

研究組39例患者中有2例因術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮直腸窩嚴(yán)重粘連、建立vNOTES入路困難，1例因術(shù)中止血困難改為腹腔鏡全子宮切除+HUS完成手術(shù)，其余36例患者手術(shù)順利完成。研究組術(shù)中行陰道前壁修補(bǔ)者16例，行陰道后壁修補(bǔ)者15例。對(duì)照組52例，術(shù)中行陰道前壁修補(bǔ)者20例，行陰道后壁修補(bǔ)者19例。研究組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)中出血400 mL 1例，術(shù)后尿潴留1例，對(duì)照組術(shù)后尿潴留1例，麻痹性腸梗阻1例，臍部切口愈合不良1例，無(wú)癥狀下肢靜脈血栓形成1例，無(wú)術(shù)中大出血發(fā)生，上述并發(fā)癥經(jīng)積極治療處理后均痊愈，兩組均無(wú)陰道切口血腫、輸尿管、膀胱及直腸等周?chē)K器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

截止2021年6月，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月(中位時(shí)間12個(gè)月)。研究組中手術(shù)成功的36例患者及對(duì)照組患者均通過(guò)門(mén)診完整隨訪。術(shù)后12個(gè)月兩組POP-Q 各指示點(diǎn)位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表4。術(shù)后12個(gè)月兩組PFIQ-7及PFDI20評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩組PFIQ-7及PFDI20評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表5。隨訪期內(nèi)研究組發(fā)生陰道前壁脫垂II期2例，新發(fā)尿失禁1例，對(duì)照組發(fā)生陰道前壁脫垂Ⅱ期3例，陰道后壁Ⅱ期脫垂合并穹窿疝1例，新發(fā)尿失禁2例。復(fù)發(fā)患者中3例經(jīng)盆底康復(fù)治療及Kegel訓(xùn)練后病情無(wú)明顯進(jìn)展，2例放置子宮托治療，1例合并穹隆疝患者行陰道后壁修補(bǔ)+后穹隆成形術(shù)，1例合并新發(fā)尿失禁患者行陰道前壁修補(bǔ)+TVT-O術(shù)，上述復(fù)發(fā)患者目前均在定期隨訪中。術(shù)后1月隨訪兩組各有1例患者出現(xiàn)下腹悶痛不適感，予抗炎止痛等處理后癥狀緩解，后續(xù)隨訪中下腹不適癥狀均逐漸緩解，其余患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥率高于研究組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表6。

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月POP-Q各指示點(diǎn)位置比較

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量比較

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

vNOTES指利用人體的自然孔道為手術(shù)路徑，到達(dá)目標(biāo)組織進(jìn)行操作的手術(shù)方式,具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及無(wú)腹壁手術(shù)瘢痕等優(yōu)勢(shì)，其安全性及有效性已得到證實(shí)[12-13]，近來(lái)多位學(xué)者報(bào)道vNOTES陰道骶骨固定術(shù)治療POP療效良好[14-15]，但關(guān)于vNOTES-HUS文獻(xiàn)報(bào)道較為罕見(jiàn)。

陰道黏膜彈性與可擴(kuò)張性均優(yōu)于臍部，可取較大手術(shù)切口，但與多孔腹腔鏡相比較，仍存在操作空間狹小、視野暴露困難等問(wèn)題。研究組中1例患者因?yàn)橐曇笆芟?、術(shù)中止血效果欠佳，2例患者因子宮直腸陷凹嚴(yán)重粘連進(jìn)腹困難，最終中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡完成手術(shù)。對(duì)此，筆者團(tuán)隊(duì)研究經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為：① 術(shù)前應(yīng)注意排除盆腔嚴(yán)重粘連的高危因素(重度子宮內(nèi)膜異位癥、多次腹盆腔手術(shù)史等)，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為其他術(shù)式完成手術(shù)。② POP患者常合并子宮頸延長(zhǎng)，反折腹膜位置較高，打開(kāi)前后穹隆時(shí)需緊貼宮頸操作，完全分離膀胱及直腸后再處理兩側(cè)宮旁組織，注意避免損傷輸尿管；③ vNOTES操作平臺(tái)放置于盆腔最低點(diǎn)，離斷子宮血管時(shí)若出血多，易導(dǎo)致視野受擾，不利快速止血，建議置入vNOTES平臺(tái)前按陰式切除子宮方法，分步結(jié)扎、離斷子宮血管，充分止血后再轉(zhuǎn)入vNOTES操作，利于降低手術(shù)難度。④ HUS最常見(jiàn)并發(fā)癥為輸尿管損傷，與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術(shù)不同，vNOTES在切除子宮后方可探明輸尿管走行，故而在逐步處理子宮血管、闊韌帶、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶時(shí)應(yīng)緊靠子宮操作，避免損傷輸尿管。取出子宮后依次辨識(shí)宮骶韌帶及同側(cè)輸尿管走行，并于骶韌帶外側(cè)打開(kāi)后腹膜，向外側(cè)推開(kāi)輸尿管，初學(xué)者可同時(shí)行膀胱鏡檢查，利于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或成角。

vNOTES可在內(nèi)鏡直視下操作，彌補(bǔ)了陰式手術(shù)視野狹小、難以直視下切除雙側(cè)附件、易損傷輸尿管的不足，vNOTES也繼承了陰式手術(shù)無(wú)體表切口及瘢痕形成的優(yōu)點(diǎn)。陰道穹隆由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對(duì)痛覺(jué)相對(duì)不敏感，vNOTES手術(shù)平臺(tái)更接近盆腔操作部位，所需氣腹壓力較傳統(tǒng)腹腔鏡小，減輕對(duì)膈肌及膈神經(jīng)的牽拉刺激，對(duì)胃腸道功能干擾較小，均利于減輕術(shù)后疼痛[16]。本研究中研究組術(shù)后24 h VAS評(píng)分更低,術(shù)后排氣時(shí)間更短，考慮與上述因素有關(guān)。

vNOTES-HUS使用自體組織加強(qiáng)盆底支撐結(jié)構(gòu)，避免應(yīng)用網(wǎng)片導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。但自體組織修復(fù)手術(shù)如何降低復(fù)發(fā)率一直困擾盆底專(zhuān)科醫(yī)生，張迎輝等[6]對(duì)行經(jīng)陰道HUS的51例患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)單獨(dú)陰道前壁、頂端、后壁及多部位脫垂的5年復(fù)發(fā)率分別為8%(4/51)、0、2%(1/51)、4%(2/51)，并提出是否行陰道前后壁修補(bǔ)是影響盆底重建手術(shù)整體效果的重要因素之一。本研究隨訪期內(nèi)研究組復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張迎輝等[6]報(bào)道結(jié)果相似，低于Milani R等[3]報(bào)道的13.7%，考慮與筆者團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵循中盆腔脫垂為主的手術(shù)適應(yīng)證,同時(shí)輔以陰道前后壁修補(bǔ)有關(guān)，也可能與本研究中隨訪時(shí)間不足有關(guān)，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以明確。

綜上所述,vNOTES-HUS治療POP安全且療效確切，可顯著改善患者癥狀及生活質(zhì)量，在減輕術(shù)后疼痛、加速術(shù)后康復(fù)及瘢痕美觀方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)于vNOTES-HUS與其他手術(shù)方式的對(duì)比研究和長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道甚少，需要更加深入的、多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究加以評(píng)估。