持續(xù)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣治療脛骨骨髓炎

王光楠，金敬一，魏永興，李壘，于萬(wàn)軍，韓鳳山

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第968醫(yī)院 骨科二病區(qū)，遼寧 錦州 121001）

高能量損傷造成的肢體骨折為臨床中常見(jiàn)損傷，因脛骨前方軟組織薄弱，骨折常合并局部軟組織挫搓脫套缺損，出現(xiàn)傷口不愈、皮膚壞死、竇道形成等并發(fā)癥，進(jìn)而發(fā)展為骨髓炎。其臨床特征表現(xiàn)為：致病菌的長(zhǎng)期存在、低反應(yīng)性炎癥、死骨及竇道形成，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)多為創(chuàng)傷、手術(shù)或鄰近軟組織感染引起局限性區(qū)域內(nèi)的反復(fù)感染[1]。此類患者臨床處理非常棘手，其療程長(zhǎng)、花費(fèi)大，對(duì)患者身心造成嚴(yán)重傷害，不少患者因不堪忍受疾病的折磨，而選擇截肢治療。負(fù)壓封閉式引流（Vacuum Siaingdrainage，VSD）技術(shù)在外科臨床已得到廣泛應(yīng)用，使感染創(chuàng)面愈合有了新的治療方案，可應(yīng)用于軟組織缺損的臨時(shí)覆蓋、創(chuàng)傷早期、感染創(chuàng)面的治療等[2-4]。我院2015年1月-2021年1月收治嚴(yán)重創(chuàng)傷后遺留小腿脛前骨髓炎骨外露創(chuàng)面患者16例，均采取創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、VSD技術(shù)聯(lián)合改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療，骨髓炎全部治愈，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡20～61歲。患者院前外傷史4～24個(gè)月，所有患者均符合小腿脛前骨外露并骨髓炎診斷，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果10例金黃色葡萄球菌（+），4例大腸埃希菌感染（+），2例綠膿桿菌感染（+）。

1.2 手術(shù)方法

骨與軟組織創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)：徹底清創(chuàng)，切除竇道及周?chē)馁N骨瘢痕、潰瘍面周?chē)难仔匀庋?、淺層裸露脛骨皮質(zhì)、死骨，尤其是缺血硬化骨中的小病灶，應(yīng)予以徹底清除。利用擺鋸或咬骨鉗去除裸露的脛骨淺層骨皮質(zhì)，對(duì)深層骨竇道反復(fù)搔刮，去除深度以達(dá)到新鮮骨創(chuàng)面為宜。在淺層組織和深層骨擴(kuò)創(chuàng)后，分別用3%過(guò)氧化氫、碘伏浸泡，沖洗液連接脈沖沖洗槍加壓反復(fù)沖洗。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素作新鮮創(chuàng)面噴灑濕敷，采用VSD敷料及專用貼膜封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓系統(tǒng)吸引。術(shù)后24 h持續(xù)負(fù)壓吸引(壓力40～60 kPa)，近端沖洗管應(yīng)用敏感抗生素持續(xù)沖洗創(chuàng)面，每日兩次，間以生理鹽水24 h持續(xù)緩慢滴注沖洗。判斷VSD敷料是否呈現(xiàn)為塌陷狀態(tài)（塌陷狀態(tài)為負(fù)壓生效中）、是否存在漏氣聲、負(fù)壓引流表壓力是否過(guò)高或過(guò)低、壓力是否不穩(wěn)定、貼膜周?chē)欠裼袥_洗液流出。若出現(xiàn)漏氣或堵塞，需及時(shí)調(diào)整處理，甚至更換VSD敷料。每隔7～10 d在無(wú)菌條件下拆開(kāi)VSD敷料檢查創(chuàng)面及髓腔滲血、肉芽組織生長(zhǎng)情況，必要時(shí)更換VSD敷料。

待患者全身狀態(tài)穩(wěn)定二期行改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。拆除VSD敷料后依據(jù)創(chuàng)面位置及大小設(shè)計(jì)改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。肌皮瓣前側(cè)緣緊貼脛骨內(nèi)側(cè)，后側(cè)緣位于小腿后正中線，遠(yuǎn)側(cè)緣需超過(guò)創(chuàng)面3～5 cm，依次按預(yù)設(shè)各緣切口切取肌皮瓣。在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間，鈍性分離并縱行劈開(kāi)該肌肉后，即可顯露出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚(yú)肌之間的間隙。在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始處，分離并顯露出發(fā)自腘動(dòng)靜脈的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌動(dòng)靜脈及所屬分支，并予以保護(hù)，蒂部肌肉僅鄰近血管束附近做適當(dāng)肌袖保留，其他予以剪除，以便皮瓣各種角度的靈活轉(zhuǎn)位。將切取的肌皮瓣通過(guò)皮下寬敞的隧道移位于受區(qū)。皮瓣切取轉(zhuǎn)位及覆蓋脛前創(chuàng)面，一定要注意血管蒂部有無(wú)壓迫及扭轉(zhuǎn)情況，避免因此出現(xiàn)血運(yùn)危象，影響皮瓣成活。皮瓣附帶肌肉填塞髓腔，髓腔低位點(diǎn)用5 mm鉆頭打孔3～5個(gè)，用于皮瓣覆蓋后髓腔內(nèi)的引流，皮瓣供區(qū)于對(duì)側(cè)大腿取中厚皮片游離植皮。

2 結(jié)果

術(shù)后2周拆線，16例切口如期愈合，均一期成活。院后隨訪2～18個(gè)月，平均9個(gè)月，骨髓炎全部治愈，皮瓣成活良好，局部皮膚無(wú)紅腫、發(fā)熱、軟組織竇道等情況。

典型病例：患者 女，37歲。因外傷后右小腿軟組織缺損、骨外露、骨感染半年入院。入院時(shí)專科查體：右小腿脛前裸露骨創(chuàng)面并滲出。行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，切除病灶內(nèi)病變組織后骨創(chuàng)面6 cm×11 cm，行VSD持續(xù)負(fù)壓引流4 d，二期手術(shù)設(shè)計(jì)并切取改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)植皮處置。術(shù)后皮瓣成活，受供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后隨訪半年，炎癥無(wú)復(fù)發(fā)（圖1-4）。

圖1 傷肢擴(kuò)創(chuàng)VSD引流后創(chuàng)面

圖2 肌皮瓣切取與蒂部分離

圖3 肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)

圖4 術(shù)后3周創(chuàng)面一期愈合

3 討論

病灶徹底清創(chuàng)是保證骨髓炎治愈的基礎(chǔ)[5-6]。清創(chuàng)不徹底易引發(fā)感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。清除創(chuàng)面及周?chē)\(yùn)匱乏、營(yíng)養(yǎng)差的貼骨瘢痕、炎性肉芽組織及淺層裸露脛骨皮質(zhì)、死骨，骨創(chuàng)面清創(chuàng)需達(dá)到創(chuàng)面滲新鮮血液為宜，尤其是缺血硬化骨中的“包殼骨”，因其內(nèi)包裹致病菌，應(yīng)予以徹底清除，否則會(huì)導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，治療失效[7]。根據(jù)殘留骨量和術(shù)后觀察，若影響脛骨堅(jiān)固性，不能達(dá)到肢體負(fù)重要求，可在感染控制后3個(gè)月時(shí)，考慮游離植骨或帶血運(yùn)骨移植治療。

VSD持續(xù)負(fù)壓引流的優(yōu)點(diǎn)：⑴可以較好封閉隔絕創(chuàng)面，阻隔外界細(xì)菌侵入，有效避免二次污染和交叉感染，可極大地減少多重耐藥菌再次感染的幾率，降低治療的難度；⑵持續(xù)引流創(chuàng)面滲出液、壞死液化組織等，使被引流區(qū)域達(dá)到“零積蓄”，引流徹底，不留死腔，消除利于細(xì)菌生長(zhǎng)的不利因素，使創(chuàng)面獲得相對(duì)清潔的環(huán)境[8]；⑶持續(xù)負(fù)壓引流有利于局部微循環(huán)的改善與組織水腫的消退，加速創(chuàng)面愈合，縮短治療周期；⑷持續(xù)的負(fù)壓作用能顯著提高創(chuàng)面血流量，減輕創(chuàng)面周?chē)M織水腫，促進(jìn)壞死組織溶化和細(xì)菌清除，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖，促進(jìn)負(fù)壓引流區(qū)域內(nèi)的毛細(xì)血管新生，改善創(chuàng)面微循環(huán)[9-11]；⑸持續(xù)負(fù)壓吸引可以促進(jìn)區(qū)域內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)，改善創(chuàng)面質(zhì)量，減少覆蓋創(chuàng)面所需皮瓣的切取面積，減小供區(qū)的損傷；⑹避免頻繁換藥，減少交叉感染，特別是多重耐藥菌感染，減輕患者病痛及醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度[12]。

改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣是治愈骨髓炎較適宜的皮瓣選擇。其優(yōu)點(diǎn)：軸型動(dòng)脈血管口徑相對(duì)粗大，皮瓣血運(yùn)豐富，具有較強(qiáng)的抗感染、促創(chuàng)面愈合能力，完全能夠達(dá)到骨髓炎治愈的目的[13]。改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣，由于將蒂部肌腱切斷及絕大部分蒂部肌肉的去除，形成了僅帶少量肌袖、有主軸血管的帶蒂島狀肌皮瓣，可增加肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度及范圍，同時(shí)減少由于蒂部牽張引起的血管危象，增加手術(shù)安全性，避免因蒂部臃腫，需二次手術(shù)修整[14-15]。

綜上所述，應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣治療脛骨骨髓炎，二者聯(lián)合能夠相輔相成，充分放大各自優(yōu)點(diǎn)，安全性及可靠性較好，效果顯著，是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。