低容量性自體儲血在肝癌切除患者術中的臨床觀察*

馬相飛，黃家珍，明少鵬，黃 冰，杜學柯，，秦 科**

(1.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021)

目前肝癌治療手段多樣化，但手術仍是肝癌首選的治療方法[1]。由于肝臟結構復雜，術中大出血是手術治療的重大危險因素之一[2]，而相應的輸血需求也會增加。有研究表明，輸注異體血引起不良反應和預后的風險會大大增加[3,4]?？刂菩g中出血和輸血是肝切除術中關注的重點[5-7]。低容量性自體儲血(Hypovolemic Phlebotomy，HP)是一種新穎的干預手段，有研究表明HP與肝切除術中出血量和異體血輸注的減少密切相關[8-10]，但其安全性和有效性仍待研究。本研究通過觀察在肝癌肝臟部分切除術中應用HP對出血和輸血的影響及其安全可靠性，為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本研究獲得廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人類科學倫理委員會的同意批準(批準號：KY2018004)，所有患者或家屬已簽署知情同意書，并在中國臨床試驗注冊中心注冊成功，注冊號為ChiCTR180001734。選取2018年7月至2019年1月行開腹肝癌肝部分切除術的患者80例，年齡28-65歲，體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI) 18-25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，按照隨機數(shù)字表法分成觀察組(H組)和對照組(C組)，H組40人，C組40人。納入標準：術前診斷肝癌以及術后證實為肝癌；ASAⅠ、Ⅱ級；心功能Ⅰ、Ⅱ級；無嚴重慢性疾?。恍g前心、肝、腎、凝血功能無明顯異常；術前血紅蛋白110 g/L以上。排除標準：有凝血功能障礙或近期使用抗凝藥物；二次肝癌手術者、術前已行放化療治療者；術中使用血管活性藥物難以維持平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)≥60 mmHg者；臨時改變手術方式；無法測量中心靜脈壓(Central Venous Pressure,CVP)者；數(shù)據(jù)記錄不完整者。病例的具體納入流程如圖1所示。

圖1 病例納入流程圖

1.2 方法

入室后給予患者心率(Heart Rate，HR)、血氧飽和度(Blood Oxygen Saturation，SPO2)、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)監(jiān)護，開放頸內(nèi)靜脈及橈動脈。麻醉后，H組在開腹后切除肝實質(zhì)前，根據(jù)體重計算采血量，采用微電腦采液控制器從橈動脈置管中精準緩慢采集占體重0.7%的全血，同時限制輸液，不給予其他液體替代，以維持采血后的CVP在目標范圍直至肝實質(zhì)切除完畢。采集的血液儲存在專用的血液采集袋。當肝癌組織切除完畢，即可開始液體復蘇，同時回輸血液，若出現(xiàn)血紅蛋白≤70 g/L，先補液再回輸自體血，若未改善再輸注異體血。C組為對照組，不實行術中采血并常規(guī)輸液，術中監(jiān)測記錄中心靜脈壓。

1.3 監(jiān)測時點和指標

記錄麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、開始采血時(T2)、采血完成時(T3)、開始切除肝臟前(T4)、肝癌切除并止血完成時(T5)、手術完成時(T6)的CVP、HR、MAP。記錄術中出血量、采血量、手術前后血紅蛋白(Hemoglobin，HBG)差值(△HBG)以及其他手術麻醉相關情況、一般資料。記錄術前、術后第7天(T7)的肝功能[總膽紅素(Total Bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(Direct Bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(Indirect Bilirubin，IBIL)、丙氨酸氨基轉換酶(Alanine Aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉換酶(Aspartate Aminotransferase，AST)、白蛋白(Albumin，ALB)]、腎功能[尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)、腎小球濾過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)]，凝血功能[凝血酶原時間(Prothrombin Time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-dimer，DD)]、術后院內(nèi)并發(fā)癥、入住ICU時間、總住院時間以及術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)[四分位數(shù)，M(Q1，Q3)]表示，兩組間比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計值為z值；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組患者的資料比較

兩組患者的一般資料(性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù))、手術麻醉相關資料(肝腫瘤位置、Child- pugh評分、ASA分級、丙泊酚、瑞芬、芬太尼、手術時間、輸液量、尿量、△乳酸)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，結果提示臨床觀察過程中能夠排除患者自身因素和手術麻醉因素對觀察因素的影響。

表1 兩組患者一般資料、手術麻醉相關資料的比較

2.2 兩組患者術中CVP的比較

T2、T3時點H組的CVP平均降低2.27 cmH2O，即HP后CVP明顯降低，提示HP能夠有效降低CVP。T4、T5時點H組的CVP低于C組(P<0.01，表2)，說明在肝癌組織切除期間HP能夠維持患者的CVP在一個較低的水平。

表2 兩組患者術中CVP的比較

2.3 兩組患者出血和輸血相關的比較

C組平均出血量為300 mL，H組平均出血量為200 mL，H組出血量低于C組(P<0.05)，HP能夠降低患者術中出血量，C組有3例異體輸血，而H組無異體輸血，可能與自體血儲存有關(表3)。

表3 兩組患者出血和輸血相關的比較

2.4 兩組患者術中HR、MAP的比較

與C組相比，H組患者術中各時間點HR、MAP無明顯改變(P>0.05，表4)，由此可見HP對患者術中血流動力學無明顯影響，說明HP后患者術中血流動力比較平穩(wěn)。

表4 兩組患者術中HR、MAP的比較

2.5 兩組患者術前術后重要臟器功能的比較

兩組間術前、術后第7天時點的肝功能、腎功能、凝血功能、血小板比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表5)，說明HP對患者術后重要臟器功能未產(chǎn)生明顯的影響。

表5 兩組患者術前術后重要臟器功能的比較

續(xù)表

2.6 兩組患者的圍術期情況比較

兩組患者總住院時間、術后住院時間、二期縫合及術后胸腔積液情況的比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表6)，提示HP對患者術后短期恢復無不良影響。

表6 兩組患者的圍術期情況比較

3 討論

Hashimoto等[11]于2007年在肝臟分離前放出了占體重0.7%的全血，使得出血量明顯減少，首次引進了標準化HP的概念。與Hashimoto等[11]的觀察結果一致，本研究觀察到HP組出血量比對照組明顯減少。Rekman等[12]選擇了術前采血4.7-10 mL/kg，結合其他措施維持CVP<5 cmH2O，發(fā)現(xiàn)術中失血量顯著減少。本研究采用標準化HP，采集占體重0.7%的全血，HP后主要通過限制輸液維持采血后的CVP在目標范圍內(nèi)直至肝癌切除并止血完成，并未全部要求CVP<5 cmH2O。結果表明實行HP能有效減少術中出血。Ryckx等[13]回顧分析了100例肝移植病例，發(fā)現(xiàn)HP后可使CVP下降，術中出血量可降低至165 mL。本研究發(fā)現(xiàn)HP 后CVP平均降低2.27 cmH2O，且T4、T5時點H組的CVP比C組顯著降低，即整個肝實質(zhì)切除過程，H組的CVP維持在一個較低的狀態(tài)，這也是實行HP能有效減少術中出血的原因。

術中出血過多的必然結果是術中或術后輸血量的增加。而肝癌肝切除術相關的病例回顧分析發(fā)現(xiàn)，影響患者預后的獨立危險因素包含術中或術后輸血[14-16]。Al Khaldi等[9]和Park等[8]研究發(fā)現(xiàn)HP與肝臟手術患者輸血減少有關，本研究也發(fā)現(xiàn)H組無異體輸血的病例，可能與切肝前行HP減少術中出血相關，同時儲備自體血有利于降低輸注異體血的風險。而自體血的儲備和回輸是血液保護的關鍵所在[17]，故HP有利于血液保護。

區(qū)別于急性等容量血液稀釋[18]、急性高容量血液稀釋[19]兩種血液保護方法，HP的特點是放出自身血液后不使用其他液體替代，直至切除肝實質(zhì)完畢后再回輸自體血液。肝臟手術出血主要在于切除肝實質(zhì)的過程，本研究選擇麻醉開腹后在切除肝實質(zhì)前進行采血，目的是減少血流動力學波動的時間。當急性失血不足全身血容量的15%時[20]，機體可通過自身代償。按照體重的0.7%實行HP，并未超出血容量的15%。雖然C組有1例、H組有2例患者使用了去甲腎上腺素，但是術中生命體征較為平穩(wěn)，H組39例患者均在安全可控的條件下順利完成手術，說明HP在短時間內(nèi)不會導致血流動力學的劇烈波動。

有關HP的爭議是低血容量是否容易導致臟器灌注不足，增加術后并發(fā)癥。Ryckx等[13]只提到HP后對腎功能無明顯影響。本研究追蹤了肝功能、腎功能、凝血功能、血小板多個臟器和系統(tǒng)情況，所有患者在住院期間未發(fā)生上述重要臟器功能衰竭。與術前相比，HP未增加對終末器官臟器的損傷。兩組術后情況無明顯差異，說明HP術后未引起嚴重并發(fā)癥，對患者術后康復未產(chǎn)生不良影響。

本研究也存在局限。首先是樣本例數(shù)過少，雖然樣本量少，但是研究前期查閱有關肝癌肝切除術的臨床觀察研究[21-23]所選取的樣本量小也能得到有意義的結論；其次是沒有嚴格控制CVP低于5 cmH2O，但是我們發(fā)現(xiàn)H組的CVP均維持在一個較低的水平，能夠有效減少術中失血，因此并不一定要嚴格控制CVP低于5 cmH2O，應結合實際情況進行操作。

4 結論

綜上所述，HP在肝癌肝部分切除術中可以降低中心靜脈壓進而減少術中出血量，自體血回輸減少了輸注異體血相關的風險；HP后，術中及術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對重要臟器功能無明顯損傷。該技術的應用是安全可靠的，故推薦在肝癌肝部分切除術中使用HP以減少術中出血量和異體血的輸注。