整建制管理模式下救治新型冠狀病毒肺炎患者的應(yīng)用探討*

譚小玉，李文濤，黎 雨，林 玲，徐明鵬，陳俊健，柯 斕，羅麗英，牙鈺鑌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西南寧 530007)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)，簡稱新冠肺炎，是由新型冠狀病毒感染后所致[1]。新冠肺炎疫情的暴發(fā)對全球公眾健康及社會經(jīng)濟(jì)造成巨大影響，給社會生活帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前新冠肺炎仍然在全世界大范圍內(nèi)持續(xù)流行，由于病毒不斷變異，奧密克戎(Omicron)毒株逐漸取代德爾塔(Delta)毒株[2]，導(dǎo)致疫情呈現(xiàn)出傳播速度快、傳播范圍廣的新特點，疫情防控形勢仍嚴(yán)峻。為了快速有效控制疫情，提高新冠肺炎的救治效率，應(yīng)對疫情的救治水平及防控策略仍需不斷探索提高。整建制管理救治是指由援助醫(yī)院統(tǒng)一派出人員全面接管受援的醫(yī)院或病區(qū)，進(jìn)而負(fù)責(zé)全部醫(yī)療救治任務(wù)。2022年2月8日遵照廣西壯族自治區(qū)疫情防控指揮部新冠防控要求，本院組建61人的醫(yī)療隊，啟用“院包科”形式的整建制管理模式，接管靖西市公共衛(wèi)生應(yīng)急救治中心負(fù)壓病房，開展救治工作。本文結(jié)合醫(yī)療隊在靖西的疫情救治和護(hù)理工作實踐，圍繞整建制醫(yī)療隊在救治新冠肺炎患者方面的作用展開探討。

1 整建制醫(yī)療體系的建立

傳染病的暴發(fā)往往是突發(fā)性的，需要建立應(yīng)急體系，疫情發(fā)生后，快速啟動應(yīng)急響應(yīng)。自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，我國疫情控制比國外疫情控制更快速和高效，得益于國家統(tǒng)一部署，快速啟動公共應(yīng)急預(yù)案，而提前組建整建制醫(yī)療隊是重要舉措之一。提前建立整建制醫(yī)療隊，儲備醫(yī)療隊成員及做好職責(zé)分工，一旦出現(xiàn)疫情，疫情就是命令，疫情防控指揮部可以立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，隨時進(jìn)行人員調(diào)度和物資調(diào)配，醫(yī)療隊快速奔赴疫區(qū)，接管當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或病區(qū)后即可有序開展救治及有效地應(yīng)對疫情。整建制醫(yī)療隊接管病區(qū)的優(yōu)勢有：同一團(tuán)隊同一目標(biāo)，隊員對治療方案執(zhí)行力強(qiáng)；隊員在開展工作時責(zé)任感增強(qiáng)；對救治中所需的醫(yī)療物資和設(shè)備，后方援助及時[3]。在無疫情時期，醫(yī)療隊人員則繼續(xù)在原崗位上履職。

1.1 人員組成和職責(zé)分工

整建制醫(yī)療隊是一個綜合學(xué)科團(tuán)隊，人員組建時應(yīng)囊括各專業(yè)人才，包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理(簡稱“院感”)、醫(yī)技和后勤等。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊組成以呼吸、感染、重癥專業(yè)成員為主，外科、兒科、心理科、心血管科為輔。院感組是團(tuán)隊“零感染”的重要保障，不可缺少。本次醫(yī)療隊由來自各個專業(yè)的40名護(hù)理人員和21名醫(yī)生組成(其中醫(yī)生人員構(gòu)成為呼吸專業(yè)3人，重癥專業(yè)3人，院感科1人，兒科1人，外科2人，心理衛(wèi)生科1人，營養(yǎng)科1人，康復(fù)科1人，全科1人，其他專業(yè)內(nèi)科7人)。根據(jù)隊員的組織領(lǐng)導(dǎo)能力及專業(yè)能力水平，選派1名有豐富抗疫經(jīng)驗的醫(yī)生擔(dān)任隊長及兼任病區(qū)主任，1名護(hù)士長兼任駐地病區(qū)護(hù)士長，選出3人擔(dān)任副隊長，協(xié)助隊長開展工作。隊伍組建后明確人員職責(zé)分工。醫(yī)療組和護(hù)理組分別負(fù)責(zé)醫(yī)療救治和護(hù)理工作；院感組負(fù)責(zé)人員防護(hù)培訓(xùn)及感控工作；后勤組保障醫(yī)療及生活物資供應(yīng)；營養(yǎng)組負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員和患者的營養(yǎng)指導(dǎo)及餐食供給。

1.2 建立健全各項制度和組織人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)

建立和完善各項醫(yī)療核心制度，以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4]為準(zhǔn)則，包括《新冠肺炎危重癥患者匯報制度》《新冠肺炎交班制度》《新冠肺炎會診制度》《隔離病房院感管理制度》《消毒隔離制度》等多項傳染病制度和18項醫(yī)療核心制度，為醫(yī)療隊不同專業(yè)學(xué)科的隊員提供救治依據(jù)和制度約束。隊長組織隊員多次學(xué)習(xí)關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的診斷、治療和防控，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，減少人員感染，保證醫(yī)療安全的目標(biāo)。隨時關(guān)注疫情防控知識的更新，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[5]出臺后，及時組織隊員學(xué)習(xí)。由于疫情防控的特殊要求，隊員不宜聚集，因此學(xué)習(xí)培訓(xùn)通過網(wǎng)絡(luò)以線上形式開展。

1.3 物資準(zhǔn)備及保障

整建制管理需建立完善的物資保障體系，主要包括以下3個方面：(1)防護(hù)物資。防護(hù)服、防護(hù)面屏、護(hù)目鏡、N95防護(hù)口罩、鞋套、洗手液、消毒液等物品充分儲備。(2)救治藥品及醫(yī)療設(shè)施。配置常用及搶救藥品、吸氧裝置、氣管插管物品、監(jiān)護(hù)儀、體溫計等設(shè)備，提前準(zhǔn)備呼吸機(jī)、ECOM危重癥搶救設(shè)備。(3)團(tuán)隊生活物資及搶救藥品。由于進(jìn)駐疫區(qū)后會面臨交通管制及閉環(huán)管理，需提前準(zhǔn)備好隊員生活必需物品，在駐地酒店準(zhǔn)備好針對隊員的常用藥品及搶救藥品，一旦隊員出現(xiàn)身體不適或突發(fā)意外時可以得到及時的救治，充分保障隊員的身體健康。以上醫(yī)療物資的準(zhǔn)備根據(jù)“戰(zhàn)時狀態(tài)”的疫情具體情況保障供給，如接管的地區(qū)物資充足，則到達(dá)駐地后由當(dāng)?shù)毓?yīng)；如接管的地區(qū)物資短缺，則在出發(fā)地準(zhǔn)備。各類物資建立領(lǐng)用使用管理和及時清點盤點管理制度，以保證物資的有序使用和保證防護(hù)物資的節(jié)約使用。

2 整建制體系的開展和實施

2.1 熟悉病區(qū)環(huán)境，合理劃分區(qū)域及熟悉信息系統(tǒng)

醫(yī)療隊抵達(dá)駐地后，首先進(jìn)入院區(qū)熟悉環(huán)境、工作流程及醫(yī)療設(shè)備操作，根據(jù)駐地的硬件設(shè)施等實際條件因地制宜整理病區(qū)環(huán)境，科學(xué)劃分區(qū)域。基于傳染性疾病防護(hù)的特殊性，病房合理分區(qū)很重要。其特殊性表現(xiàn)在病區(qū)設(shè)置上務(wù)必要科學(xué)劃分“三區(qū)三通道”[6]，三區(qū)指清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，三通道指醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道、污物通道。所有隊員熟悉清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分，熟悉醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出污染區(qū)通道和患者出入院及輔助檢查通道走向。此外，因疫情防控信息化管理的需要，支援的醫(yī)護(hù)人員盡快掌握當(dāng)?shù)蒯t(yī)院信息系統(tǒng)，包括HIS、PACS等[7]，提高診療效率。熟悉當(dāng)?shù)丨h(huán)境及流程有助于提高應(yīng)對傳染病群發(fā)、快速傳播的應(yīng)急能力和救治效率。

2.2 加強(qiáng)院感防護(hù)，降低醫(yī)務(wù)人員感染概率

由于新冠病毒具有傳染性強(qiáng)的特點，為了加強(qiáng)院感防護(hù)，降低醫(yī)務(wù)人員感染概率，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員“零感染”，院感組反復(fù)對隊員開展院感防控培訓(xùn)，包括防護(hù)服穿脫標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)、防護(hù)物資分級使用標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境消毒滅菌、職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程及演練、醫(yī)療隊駐地閉環(huán)管理注意事項、隊員健康管理等。每周舉行院感培訓(xùn)及專人考核，反復(fù)考核穿脫防護(hù)服及手衛(wèi)生。成立感控小組，監(jiān)督病房環(huán)境及消殺是否合格，通過視頻密切監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)服是否正確，及時反饋及整改。制定呼吸道職業(yè)暴露處置流程并進(jìn)行演練。每日對醫(yī)務(wù)人員和工作環(huán)境內(nèi)的物體表面進(jìn)行病毒核酸檢測。進(jìn)入污染區(qū)工作時，遵循不單獨行動原則，兩人一組，互相幫助，避免單人工作時出現(xiàn)暈倒或職業(yè)暴露時未能及時發(fā)現(xiàn)和處理。在工作區(qū)域設(shè)置職業(yè)暴露應(yīng)急處置箱或應(yīng)急處置間。

2.3 醫(yī)療組實施精準(zhǔn)化及個體化治療

規(guī)范化管理，制定標(biāo)準(zhǔn)流程，開展臨床路徑診治。按照入院時基線評估、病情監(jiān)測及治療調(diào)整、出院會診評估三大步驟施行精準(zhǔn)化及個體化治療。對新入院患者第1天合理分配床位，核對個人信息，介紹病區(qū)環(huán)境及入院須知，采集病史，重點詢問患者癥狀、基礎(chǔ)疾病和流行病學(xué)信息，完成基線監(jiān)測，安排血常規(guī)、尿常規(guī)、降鈣素原(必要時)、血糖、肝腎功能、D -二聚體、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血氧飽和度、胸部CT等檢查，執(zhí)行三級查房制度，遵照第八版、第九版新冠肺炎診療指南施行精準(zhǔn)治療。對有基礎(chǔ)疾病及高危因素患者、特殊人群進(jìn)行高危預(yù)警評估及監(jiān)測，及時做出調(diào)整。符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，通過院內(nèi)專家組集體討論后給予出院。接管病區(qū)后，醫(yī)療隊發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的作用，搭建遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，組織病區(qū)外專家對復(fù)雜疑難病開展遠(yuǎn)程會診。針對病區(qū)有皮膚基礎(chǔ)疾病的患兒、孕婦、外傷骨折患者進(jìn)行個體化精準(zhǔn)治療，先后組織3次遠(yuǎn)程專家會診。本輪疫情患者主要以無癥狀感染、輕型、普通型為主，重癥患者少，醫(yī)療隊對患者執(zhí)行“一人一策”，早評估、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。積極籌備重癥監(jiān)護(hù)室，開展氣管插管、ECOM、俯臥位通氣等技術(shù)培訓(xùn)，未雨綢繆，為重癥患者保駕護(hù)航。

2.4 護(hù)理組實施細(xì)致的個性化護(hù)理

對COVID-19患者由護(hù)理組給予細(xì)致的護(hù)理，充分評估病情，根據(jù)患者個體差別及其合并基礎(chǔ)疾病，有針對性地實施護(hù)理，帶領(lǐng)患者開展呼吸康復(fù)鍛煉，關(guān)注重癥及高危病人，密切監(jiān)測病情并做好記錄。做好傳染病防護(hù)的宣教。由于病區(qū)每天均進(jìn)行地面清潔消殺，地面濕滑，提醒患者注意防摔倒跌傷。此外在隔離治療期間，因場地限制，患者長期臥床，活動減少，護(hù)理人員要對以上高危人群進(jìn)行血栓風(fēng)險評估。

2.5 開展心理疏導(dǎo)和飲食指導(dǎo)

由于對疾病的恐慌，或者由于身臨隔離封閉治療的新環(huán)境和面對防護(hù)嚴(yán)密的醫(yī)務(wù)人員，或者由于經(jīng)濟(jì)收入受到疫情影響，加上缺乏與家人、朋友的面對面交流，個別甚至需面對社會輿論的壓力，新冠肺炎患者普遍存在不同程度的恐懼緊張、孤獨無助、焦慮、抑郁、絕望等心理情緒改變和睡眠障礙。醫(yī)療隊在救治過程中始終重視對患者的人文關(guān)懷，醫(yī)護(hù)人員通過面對面或借助通信網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等多種方式加強(qiáng)與患者溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)患者心理問題，由心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理評估和心理疏導(dǎo)，緩解焦慮、孤獨、恐懼情緒，鼓勵患者樹立積極戰(zhàn)勝疾病的信心，改善睡眠，形成良好的作息規(guī)律。營養(yǎng)醫(yī)師給予患者營養(yǎng)指導(dǎo)和制定營養(yǎng)膳食，為患者提供可口的食物?；颊吣軌虮３中那橛鋹偤蜖I養(yǎng)合理，有助于增強(qiáng)自身免疫力，提高抗病能力，從而實現(xiàn)早日康復(fù)。

2.6 關(guān)注隊員身心健康

抗疫期間由于防控需要，需對醫(yī)務(wù)人員實行閉環(huán)管理。休息時，隊員們單人單間住宿，長期處于封閉管理環(huán)境，不能與其他人員交談；工作時，隊員們既要開展緊張忙碌的救治，又要高度集中注意力做好自身防護(hù)措施。隊員們長期處于緊張的高壓環(huán)境，容易出現(xiàn)身心疲憊等癥狀，因此在管理整建制醫(yī)療隊時要關(guān)注隊員身心健康。重視隊員心理問題，由心理醫(yī)生及時予以疏導(dǎo)、撫慰，讓隊員保持積極樂觀的心態(tài)，以提高抗壓能力。組織專人管理，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)工具，由隊員每日早晚各一次進(jìn)行自我健康打卡， 通過健康監(jiān)督及時發(fā)現(xiàn)隊員身體不適問題，以便及時調(diào)整排班，安排其休息。

3 工作效果

醫(yī)療隊貫徹“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”原則，以“提高治愈率、降低病死率”為目標(biāo)，迅速響應(yīng)，明確分工，醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)合作，快速融入工作，規(guī)范化流程管理，高效完成新冠肺炎醫(yī)療救治任務(wù)。截至2022年3月31日，本醫(yī)療隊接管病區(qū)后共收治患者100例，其中本土病例26人，境外輸入病例74人，各類型患者占比分別為輕型71人，普通型28人，重型1人，無危重型患者，陸續(xù)治愈出院85人，未出現(xiàn)死亡病例。醫(yī)療隊救治工作得到患者的贊揚。醫(yī)務(wù)人員“零感染”，全程防護(hù)和醫(yī)療廢物處置規(guī)范，未出現(xiàn)職業(yè)暴露。

4 討論及反思

對本次以整建制模式建立醫(yī)療隊接管病區(qū)，開展對新冠肺炎患者的救治實踐中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反思，總結(jié)經(jīng)驗和找出不足，持續(xù)改進(jìn)。

4.1 整建制管理模式有助于提高救治效率

在類似疫情突發(fā)的重大公共衛(wèi)生事件中，采取整建制接管的優(yōu)勢是多學(xué)科團(tuán)隊整合；一個地區(qū)或一家醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊具有地域相似性，相似的文化背景和診療理念，可以減少磨合時間；同一團(tuán)隊配合度高，協(xié)調(diào)性強(qiáng)，能快速啟動應(yīng)急響應(yīng)，開展高效救治。在本次救治工作中，有6支來自不同單位的整建制醫(yī)療隊先后進(jìn)駐百色靖西市公共衛(wèi)生應(yīng)急救治中心，每支隊伍之間存在管理差異、協(xié)調(diào)溝通不及時等問題，因此各隊伍之間的有效溝通和整體化、同質(zhì)化的協(xié)同管理仍需要不斷磨合和積累經(jīng)驗。在同一地區(qū)由多支整建制醫(yī)療隊共同抗擊疫情時，應(yīng)在駐地成立臨時醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等職能部門，由駐地醫(yī)院和指揮部協(xié)同管理和統(tǒng)一指揮，全面組織、協(xié)調(diào)、部署救治工作、物資保障及信息管理，有利于確保疫情防控工作暢通。

4.2 加強(qiáng)感控工作，堅定醫(yī)務(wù)人員“零感染”的戰(zhàn)略目標(biāo)不動搖

始終加強(qiáng)感控工作及培訓(xùn)不松懈，是實現(xiàn)本次救治工作醫(yī)務(wù)人員“零感染”目標(biāo)的保障。嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)開展防護(hù)用品穿脫和手衛(wèi)生培訓(xùn)，確保人人過關(guān)；嚴(yán)密監(jiān)督、監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)措施，確保感控安全。按照《新冠肺炎職業(yè)暴露的預(yù)防與控制指引》等感控相關(guān)規(guī)章制度，引導(dǎo)相關(guān)人員正確開展防護(hù)、病房空氣和物表的清潔消毒、職業(yè)傷害和暴露的預(yù)防處置工作，重視醫(yī)院感染防控在醫(yī)療救治中的戰(zhàn)略地位，完善醫(yī)院感染防控手段，為實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”目標(biāo)發(fā)揮有力的保障作用[8,9]。

4.3 多學(xué)科聯(lián)合診治是提高救治水平的前提

多學(xué)科聯(lián)合有助于全面開展救治?；颊咧锌赡艽嬖趦和⒃袐D、有基礎(chǔ)病的患者等特殊人群，部分患者可能會在新冠病毒感染期間突發(fā)急腹癥，或者不慎跌倒導(dǎo)致外傷或骨折等意外，以上人群一旦出現(xiàn)病情突變，需要及時組織?？圃\療，而疫情期間往往因為防控需要會面臨交通管制和閉環(huán)管理減少人員流動等限制，協(xié)調(diào)其他學(xué)科人員進(jìn)入疫情病區(qū)施救，會耽誤救治時機(jī)，因此在團(tuán)隊組建時盡可能包含多學(xué)科人員，以應(yīng)對突發(fā)事件。本醫(yī)療隊由于人員不足，缺乏婦產(chǎn)科和中醫(yī)科隊員，所以在病區(qū)孕婦患者需要產(chǎn)科治療或患者需要中醫(yī)治療時，需通過遠(yuǎn)程會診或協(xié)調(diào)專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)助。此外，在本次救治中，由于當(dāng)?shù)貦z驗人員不足導(dǎo)致部分檢驗工作無法及時開展。因此在后續(xù)隊員組建時，建議有條件的單位注意多學(xué)科人員搭配，盡量包含內(nèi)科、外科、院感科、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗科、心理衛(wèi)生科、營養(yǎng)科、信息科等各?？迫藛T。

4.4 關(guān)注醫(yī)患雙方的心理狀態(tài)，有利于醫(yī)患和諧

目前的疫情特點是，一方面患者輕型及普通型占比大，軀體不適癥狀相對輕，但心理問題比較突出；另一方面抗擊疫情仍處于常態(tài)化，一線人員仍需長期堅持抗擊疫情工作。醫(yī)患雙方均表現(xiàn)出不同程度的焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望等負(fù)面情緒。特別關(guān)注醫(yī)患雙方的心理狀態(tài)，進(jìn)行及時的心理疏導(dǎo)，有助于提高醫(yī)務(wù)人員的持久抗疫戰(zhàn)斗力和提高患者的滿意度。

5 結(jié)論

整建制規(guī)范管理醫(yī)療隊，隊員之間能快速協(xié)調(diào)融合，減少磨合時間，在新冠肺炎疫情暴發(fā)時期，對開展高效救治發(fā)揮了重要作用。以上經(jīng)驗在應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件時值得推廣。