自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和帶隧道滌綸套導(dǎo)管對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝、毒素清除率、微炎癥狀態(tài)的影響

王震霓，李雙雙，羅磊

1.榆林市星元醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，陜西 榆林 719000；

2.延安市博愛醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000；

3.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712000

近年來(lái)在全球范圍內(nèi)，慢性腎病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，隨著慢性腎病進(jìn)展，其最終可能會(huì)發(fā)展為終末期腎臟病，終末期腎病患者因?yàn)槟I臟的排毒、排水能力部分或完全喪失，毒素、水分蓄積在體內(nèi)難以排出，會(huì)危及患者生命，需進(jìn)行腎臟替代治療[1]。血液透析是腎臟替代治療的一種重要手段，維持性血液透析治療是指利用血液透析或腹膜透析，通過彌散或?qū)α鞣绞綋尦鲶w內(nèi)毒素分子，達(dá)到凈化患者血液的目的。血管通路的建立是進(jìn)行血液透析的前提，而良好的血管通路可幫助終末期腎病患者長(zhǎng)期維持性血液透析的進(jìn)行，提高患者的生存質(zhì)量[2]。臨床上常采用的血管通路有臨時(shí)性、半永久性和永久性三種，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)屬于永久性血管通路的一種，它是一種通過皮下將自體動(dòng)脈與淺層靜脈聯(lián)通，人工形成動(dòng)靜脈管道，不僅便于穿刺，且能實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈直接供血，使淺層靜脈血管血流量增大，以滿足治療要求[3]。帶隧道滌綸套導(dǎo)管(TCC)是長(zhǎng)期血管通路的一種，適用于自體血管條件差不能耐受動(dòng)靜脈瘺的患者[4]，這兩種通路各有優(yōu)勢(shì)與不足。本研究通過比較AVF和TCC對(duì)維持性血液透析患者的鈣磷代謝、毒素清除率、微炎癥狀態(tài)的影響，為臨床血液透析患者血管通路的選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性選取2018年3月至2021年3月在榆林市星元醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的90例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行維持性血液透析治療的患者；維持性血液透析治療＞6個(gè)月的患者；年齡≤70歲；已連續(xù)使用相關(guān)血管通路≥6個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神、交流、意識(shí)存在障礙的患者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤的患者；患有感染性疾病、凝血功能存在障礙、顱內(nèi)壓增高等疾病的患者；患者不良反應(yīng)明顯或有嚴(yán)重并發(fā)癥，不耐受透析治療；預(yù)計(jì)生存期＜1年；臨床資料不全。根據(jù)患者的血管通路方式分為TCC組41例和AVF組49例。TCC組患者中男性26例，女性15例；年齡49～68歲，平均(56.32±3.17)歲；血液透析時(shí)間6～21個(gè)月，平均(16.81±3.20)個(gè)月；慢性腎功能衰竭25例，終末期腎病16例。AVF組患者中男性30例，女性19例；年齡48～69歲，平均(57.03±3.15)歲；血液透析時(shí)間6～25個(gè)月，平均(17.15±3.34)個(gè)月；慢性腎功能衰竭29例，終末期腎病20例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 透析方法所有患者均接受血液透析治療，透析機(jī)為瑞典金寶百特AK98血液透析機(jī)，透析液為碳酸氫鹽，透析用水為反滲水，設(shè)置血流量為200～300 mL/min，透析流量500 mL/min，3次/周，4 h/次，透析過程中選用低分子肝素鈣抗凝。

1.2.1 TCC組根據(jù)患者實(shí)際情況選取頸內(nèi)靜脈或中心靜脈，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)(Seldinger穿刺法)置入帶隧道滌綸套導(dǎo)管為Hemostar巴德導(dǎo)管(美國(guó)巴德醫(yī)療公司生產(chǎn))和Palindrome科惠導(dǎo)管(美國(guó)美敦力公司生產(chǎn))，置入后經(jīng)X線明確導(dǎo)管頂端位置在上腔靜脈內(nèi)，證實(shí)導(dǎo)管位置良好，在置入后第二天投入使用。

1.2.2 AVF組根據(jù)患者身體實(shí)際耐受情況、血管條件等給予自身動(dòng)靜脈瘺手術(shù)，患者平躺，胳膊外展，局部麻醉后暴露遠(yuǎn)端小靜脈和小動(dòng)脈，將靜脈與動(dòng)脈吻合，待內(nèi)瘺成熟后再行血管透析治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 鈣磷代謝在透析前、透析治療6個(gè)月后采集患者靜脈血4 mL，運(yùn)用化學(xué)法檢測(cè)血鈣(Ca)、血磷(P)及免疫化學(xué)熒光法檢測(cè)甲狀旁腺激素(PTH)的水平。

1.3.2 毒素清除率在透析前、透析治療6個(gè)月后采集患者空腹靜脈血，運(yùn)用免疫透射比濁法檢測(cè)小分子物質(zhì)血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)及大分子物質(zhì)β2微球蛋白(β2-MG)的水平并進(jìn)行比較，計(jì)算透析前后上述指標(biāo)的差值，清除率為透析前后差值占透析治療前水平的百分比。

1.3.3 微炎癥狀態(tài)在透析前和透析治療6個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平，免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.3.4 不良反應(yīng)比較兩組患者透析治療過程中低血壓或高血壓、心律失常、血管通路不暢、出血、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，透析前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后的鈣磷代謝情況比較透析前，兩組患者血鈣、血磷及PTH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；透析后，AVF組上述指標(biāo)水平低于TCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者透析前后的鈣磷代謝情況比較(±s)

表1 兩組患者透析前后的鈣磷代謝情況比較(±s)

注：與本組透析前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) PTH(pmol/L)TCC組AVF組t值P值41 49透析前1.95±0.36 2.03±0.39 1.003 0.318透析后1.61±0.30a 1.40±0.29a 3.368 0.001透析前2.13±0.32 2.20±0.35 0.982 0.329透析后1.59±0.37a 1.46±0.20a 2.119 0.037透析前12.36±2.45 12.43±2.34 0.138 0.890透析后8.79±1.86a 7.67±1.61a 3.062 0.003

2.2 兩組患者透析前后的SCr、BUN、β2-MG水平比較透析治療前，兩組患者的SCr、BUN、β2-MG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；透析治療后，TCC組與AVF組患者上述指標(biāo)均降低，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者透析前后的SCr、BUN、β2-MG水平比較(±s)

表2 兩組患者透析前后的SCr、BUN、β2-MG水平比較(±s)

注：與本組透析前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)TCC組AVF組t值P值41 49透析前352.47±32.45 354.26±31.59 0.264 0.793透析后168.32±28.16a 159.56±26.33a 1.523 0.131透析前28.01±5.80 27.62±5.75 0.319 0.751透析后20.16±4.37a 18.79±4.21a 1.511 0.134透析前37.18±5.42 36.77±5.36 0.360 0.720透析后20.44±4.08a 19.48±3.59a 1.187 0.238

2.3 兩組患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比較兩組患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比較(±s，%)

表3 兩組患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比較(±s，%)

組別TCC組AVF組t值P值例數(shù)41 49 SCr清除率54.20±5.01 55.08±5.17 0.816 0.417 BUN清除率33.48±3.36 34.82±4.03 1.693 0.094 β2-MG清除率53.61±4.41 52.23±4.25 1.508 0.135

2.4 兩組患者透析前后的微炎癥狀態(tài)比較透析前，兩組患者TNF-α、IL-6、hs-CRP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；透析后，兩組患者上述指標(biāo)水平均升高，但AVF組患者的上述指標(biāo)水平明顯低于TCC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者透析前后的微炎癥狀態(tài)比較(±s)

表4 兩組患者透析前后的微炎癥狀態(tài)比較(±s)

注：與本組透析前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)TNF-α(ng/mL) IL-6(ng/L) hs-CRP(ng/L)TCC組AVF組t值P值41 49透析前2.17±0.44 2.16±0.42 0.110 0.913透析后2.60±0.51a 2.33±0.43 2.725 0.008透析前126.44±21.93 127.30±20.77 0.191 0.849透析后148.71±26.31a 135.38±22.46 2.697 0.008透析前13.03±2.78 12.98±2.80 0.085 0.933透析后14.18±2.28a 13.04±1.82 2.735 0.007

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較兩組患者入組6個(gè)月，TCC組共透析治療3 321次，AVF共透析治療3 969次。AVF組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于TCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.491，P=0.006＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(次)

3 討論

維持性血液透析治療是延長(zhǎng)尿毒癥患者生存期的重要手段，血管通路的選擇則關(guān)系著透析的效果和患者長(zhǎng)期存活的質(zhì)量，因此血管通路的選擇對(duì)維持性血液透析患者至關(guān)重要[5]。隨著維持性血液透析患者的生存期延長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期透析，加上受到肥胖因素及高血壓等基礎(chǔ)疾病的影響，患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)還可能存在血管壁增厚、血液黏滯、血管鈣化等問題[6]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可減少患者并發(fā)癥發(fā)生，但容易受疾病、血管本身?xiàng)l件等的影響，造成血管內(nèi)血栓的形成[7]；帶隧道滌綸套導(dǎo)管具有操作簡(jiǎn)單、血流充足、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，但容易導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)的發(fā)生，影響患者預(yù)后[8]。

本研究結(jié)果顯示，透析治療后，AVF組患者血鈣、血磷及PTH水平小于TCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SCr、BUN、β2-MG和毒素清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這說(shuō)明自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析治療能夠有效清除毒素，鈣磷代謝情況好。維持性血液透析患者治療的關(guān)鍵在于早期預(yù)防和糾正血管鈣化的危險(xiǎn)因素，血管鈣化與體內(nèi)鈣磷代謝水平密切相關(guān)[9]。帶隧道滌綸套導(dǎo)管可引起血管內(nèi)膜增生，與內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械損傷等可造成血鈣、血磷水平紊亂和血管鈣化，而PTH與血鈣、血磷水平互相影響[10]；另外帶隧道滌綸套導(dǎo)管的患者由于穿刺破壞皮膚屏障，細(xì)菌可能黏附于血管內(nèi)皮或?qū)Ч鼙砻?，形成生物膜，生物膜進(jìn)一步刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞引起慢性或亞臨床炎癥，這會(huì)進(jìn)一步影響患者體內(nèi)鈣磷代謝情況[11]，所以患者鈣磷代謝情況不如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。經(jīng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和帶隧道滌綸套導(dǎo)管兩種方式進(jìn)行維持性血液透析治療都能保持高血流量，通過彌散或?qū)α鞯姆绞角宄颊唧w內(nèi)過多的溶質(zhì)、水分和中、小毒素分子，提高患者的生活質(zhì)量，所以清除毒素效果均較理想[12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)透析治療后，AVF組患者TNF-α、IL-6、hs-CRP小于TCC組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說(shuō)明帶隧道滌綸套導(dǎo)管維持性透析治療的患者微炎癥狀態(tài)較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更明顯。分析原因：終末期腎病患者因腎臟損害，清除炎癥因子的能力下降，免疫力降低，容易引發(fā)感染，雖然終末期腎病患者不常出現(xiàn)全身或局部明顯感染癥狀，但會(huì)存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，即微炎癥狀態(tài)[13]。TNF-α、IL-6、hs-CRP是反映微炎癥狀態(tài)常用的指標(biāo)，TNF-α在機(jī)體受炎癥損傷時(shí)表達(dá)會(huì)升高，具有促進(jìn)損傷區(qū)域黏附因子表達(dá)升高的作用；IL-6由巨噬細(xì)胞分泌，可參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)患者體內(nèi)出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)時(shí)，其表達(dá)會(huì)升高；hs-CRP是肝臟合成的一種反應(yīng)炎癥急性期的標(biāo)志蛋白，機(jī)體損傷或組織炎癥時(shí)，其水平會(huì)升高，有助于反映患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)。帶隧道滌綸套導(dǎo)管是由軟性聚合物或硅樹膠制成，多為雙腔管，可保持較大的血流量，但長(zhǎng)期留置使用容易受纖維蛋白、血栓等的影響，造成管腔栓塞，導(dǎo)致血管通路不暢；侵入性操作也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，有可能使細(xì)菌侵入血液，同時(shí)反復(fù)使用會(huì)增加對(duì)血管的摩擦，更易引起炎癥反應(yīng)，因而帶隧道滌綸套導(dǎo)管維持性透析治療的患者微炎癥狀態(tài)明顯，可能造成患者感染、出血情況的發(fā)生，所以其不良反應(yīng)也多于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組的患者[14]；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過自身動(dòng)靜脈手術(shù)吻合而成，具有使用壽命長(zhǎng)、不受體外導(dǎo)管的影響的優(yōu)點(diǎn)，所以炎癥反應(yīng)相對(duì)較?。淮送?，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)患者的日常生活影響較小，安全性較高，易于穿刺，感染機(jī)會(huì)少，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用壽命較長(zhǎng)，患者不良反應(yīng)發(fā)生較少。

綜上所述，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與帶隧道滌綸套導(dǎo)管維持性血液透析治療比較，可維持良好的鈣磷代謝和毒素清除率，不良反應(yīng)小，臨床首選此種血管通路方式。