經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影在房間隔卵圓孔未閉中的應(yīng)用價(jià)值

馬 麗，伊?xí)詵|（通信作者），馬 媛，焦莉利，馬 博

（昌吉州人民醫(yī)院超聲科 新疆 昌吉 831100）

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管缺血性疾病，約30%缺血性腦卒中患者無(wú)法明確病因，是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)TOAST分型，臨床將這類缺血性腦卒中稱為隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic stroke，CS），主要高發(fā)人群為55歲以下的中青年[1]。臨床研究顯示，房間隔卵圓孔未閉（PFO）是引發(fā)CS的重要病因，高達(dá)40%～50%的CS患者存在PFO，是CS發(fā)病密切相關(guān)。PFO合并房間隔動(dòng)脈瘤、深靜脈血栓等，增加PFO發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，臨床認(rèn)為PFO是CS和偏頭痛的主要病因，其病理生理基礎(chǔ)為患者腹壓增高，出現(xiàn)一過(guò)性右向左分流，體靜脈系統(tǒng)內(nèi)的微栓子通過(guò)卵圓孔未閉反常性進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)引起栓塞，從而導(dǎo)致CS和偏頭痛[3]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（cTTE）能夠確定有無(wú)異常分流，再行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，采用食管中段雙心房切面，觀察卵圓窩處是否存在回聲分離，并用彩色多普勒觀察是否有分流，可明顯提高PFO檢出率[4]。2018年《經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》中指出，TEE結(jié)合聲學(xué)造影診斷卵PFO的敏感度和特異度均達(dá)到100%，可作為PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。本研究進(jìn)一步分析TEE聯(lián)合cTTE在PFO中應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年3月昌吉州人民醫(yī)院收治的診斷為隱源性腦卒中的患者60例為研究對(duì)象，其中男34例，女26例，年齡18～69歲，平均年齡（39.5±11.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者根據(jù)TOAST分型定為CS，均疑似為PFO，擬行進(jìn)一步檢查加以明確[6]；②患者年齡在18～70歲之間；③既往無(wú)心腦血管病史者；④心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常者；⑤能夠配合完成cTTE和TEE檢查者；⑥根據(jù)PFO解剖分型，分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型；⑦患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有食道手術(shù)史，或存在食道器質(zhì)性病變，如活動(dòng)性上消化道出血、食管梗阻或狹窄、食管占位性病變等；②急性缺血性卒中TOAST分型中動(dòng)脈硬化性腦梗死、小血管性腦梗死及PFO以外的心源性栓塞；③腦出血、腦動(dòng)脈炎性病變患者；④心肝腎嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙患者；⑤嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者，如嚴(yán)重心律失常、重度心力衰竭、急性心肌梗死等；⑥麻醉劑過(guò)敏者。

1.2 方法

儀器采用飛利浦EPⅠQ 7C型彩色多普勒超聲儀。TEE檢查采用飛利浦X8-2t探頭，頻率為（2～7）MHz；飛利浦S5-1探頭頻率為二次諧波1.7 MHz/3.4 MHz。

cTTE檢查：患者左肘靜脈留置靜脈通道及三通管，造影劑采用激活鹽水微氣泡造影劑，彈丸式快速注入造影劑。觀察心尖四腔心切面，分別作靜息及Valsalva動(dòng)作，右心房充分顯影3～5個(gè)心動(dòng)周期，顯影左心腔左心微氣泡情況，操作≥2次，若欠佳重復(fù)4～6次[7]。

TEE檢查：囑患者禁食禁水8 h，對(duì)咽喉表面麻醉，探頭經(jīng)口插入30 cm，在食管中段、主動(dòng)脈短軸和雙腔靜脈切面，觀察卵圓窩邊緣原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間有無(wú)縫隙和過(guò)隔血流，若存在PFO，測(cè)量孔徑大小、隧道長(zhǎng)度等，用M型超聲觀察原發(fā)隔活動(dòng)度，再全面掃查心腔，觀察房間隔有無(wú)缺損，結(jié)合CDFI顯示心房水平分流程度及分流方向，記錄各項(xiàng)結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)異常數(shù)據(jù)[8]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

cTTE：RLS陰性為左心內(nèi)未探及微氣泡，陽(yáng)性根據(jù)進(jìn)入左心房微氣泡的數(shù)量分為3個(gè)等級(jí)：1級(jí)（少量RLS），即左心房?jī)?nèi)可見1～10個(gè)微氣泡/幀圖像；2級(jí)（中量RLS），即左心房?jī)?nèi)可見11～30個(gè)微氣泡/幀圖像；3級(jí)（大量RLS），即左心房?jī)?nèi)可見＞30個(gè)微氣泡/幀圖像，或左房?jī)?nèi)幾乎充滿微氣泡[9]。

TEE：①二維超聲心動(dòng)圖可見原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間存在間距不等的縫隙；②彩色多普勒成像可見通過(guò)上述縫隙的左向右或右向左分流；③右心聲學(xué)造影可見右心房充分顯影后的前三個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房?jī)?nèi)有微泡出現(xiàn)；只要存在上述三個(gè)表現(xiàn)之一，不必考慮其大小和是否存在右向左分流，都可診斷為PFO[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)c-TTE檢查有無(wú)右向左分流存在，記錄分流分級(jí)；統(tǒng)計(jì)TEE檢查對(duì)PFO診斷結(jié)果，記錄簡(jiǎn)單型及復(fù)雜型病例數(shù)；統(tǒng)計(jì)PFO介入封堵術(shù)后隨訪結(jié)果。②記錄兩型PFO隧道長(zhǎng)度、原發(fā)隔活動(dòng)度、歐氏瓣長(zhǎng)度、分流角度、孔徑大小、繼發(fā)隔厚度、分流分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 c-TTE及TEE對(duì)PFO的診斷結(jié)果及手術(shù)結(jié)果分析

60例患者中，c-TTE結(jié)果顯示42例患者存在右向左分流，其中，Ⅰ級(jí)（輕度分流）19 例、Ⅱ級(jí)（中度分流）20例、Ⅲ級(jí)（重度分流）3例，有4例確定來(lái)源于肺靜脈；進(jìn)一步進(jìn)行TEE檢查顯示，38例來(lái)源于卵圓孔，確診為PFO，4例來(lái)源于肺靜脈；38例PFO患者中，簡(jiǎn)單型22例，復(fù)雜型16例。34例患者行PFO介入封堵術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查c-TTE，32例右向左分流消失，2例仍存在少量右向左分流。

2.2 簡(jiǎn)單型PFO組和復(fù)雜型PFO組的相關(guān)參數(shù)比較

復(fù)雜型PFO組的隧道長(zhǎng)度、原發(fā)隔活動(dòng)度、歐氏瓣長(zhǎng)度均大于簡(jiǎn)單型PFO組，而分流角度小于簡(jiǎn)單型PFO組，Ⅲ級(jí)分流的占比高于簡(jiǎn)單型PFO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組孔徑大小、繼發(fā)隔厚度差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 簡(jiǎn)單型PFO組和復(fù)雜型PFO組的相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

PFO是成年人常見先天性心臟疾病，大多無(wú)明顯癥狀，但近年來(lái)認(rèn)為PFO與某些心腦血管疾病存在關(guān)聯(lián)。CS是一類發(fā)病原因不明的缺血性腦卒中，臨床研究顯示，PFO與CS、外周動(dòng)脈栓塞、偏頭痛等疾病存在緊密關(guān)聯(lián)[11]。其發(fā)病機(jī)制主要為靜脈血液中的微栓子或某些化學(xué)物質(zhì)通過(guò)卵圓孔，進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)到達(dá)腦部，造成局部腦血管堵塞，血流急劇減少，腦組織缺血缺氧，壞死凋亡，引發(fā)CS[12]。如何快速、準(zhǔn)確地診斷PFO，對(duì)臨床治療CS、改善預(yù)后至關(guān)重要。

由于PFO患者的血流分流較為細(xì)小，對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查容易發(fā)生漏診。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)PFO的檢出率明顯升高。TEE是臨床診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，距離房間隔最近，可獲得清晰二維圖像及CDFI血流信號(hào)，觀察房間隔解剖結(jié)構(gòu)，并指導(dǎo)臨床對(duì)PFO進(jìn)行分類，達(dá)到較好的診斷效果[13]。但其屬于半侵入式檢查，盡管使用咽喉部表面麻醉，但仍容易發(fā)生患者不耐受、配合度不滿意等問(wèn)題，特別是影響患者Valsava動(dòng)作配合度，導(dǎo)致檢查結(jié)果受影響，可發(fā)生假陽(yáng)性情況，還可引發(fā)一系列不良反應(yīng)，增加安全性風(fēng)險(xiǎn)[14]。其常見不良反應(yīng)有咽部黏膜出血、咽部疼痛或術(shù)后吞咽障礙、食管及胃部損傷或出血、一過(guò)性高血壓或低血壓等[15]。臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握TEE的適應(yīng)證和禁忌證，檢查前綜合評(píng)價(jià)患者身體狀況，若發(fā)現(xiàn)影響TEE檢查的癥狀，應(yīng)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡利弊。置入探頭前，先檢查是否有食管疾病，保持力度適宜。

cTTE通過(guò)注射器抽吸產(chǎn)生的直徑在20 μm的微氣泡，可大量進(jìn)入右心房和右心室，且這些氣泡無(wú)法通過(guò)肺泡的動(dòng)靜脈循環(huán)，從而量化左心內(nèi)進(jìn)入的氣泡數(shù)量，并根據(jù)進(jìn)入時(shí)間確定氣泡來(lái)源[16]。因此，通過(guò)3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)微氣泡的量化分級(jí)，可明確房間隔的RLS。臨床研究認(rèn)為，cTTE微氣泡產(chǎn)生數(shù)量更多，微氣泡在靜脈通路運(yùn)行中的穩(wěn)定性好，但也存在無(wú)法顯示PFO解剖結(jié)構(gòu)及位置的缺點(diǎn)[17]。

本研究先行cTTE檢查，確定有無(wú)右向左分流存在，再行TEE檢查，確定有無(wú)房間隔缺損及卵圓孔開口情況。兩者聯(lián)合檢查可提高PFO診斷率，避免漏診，尤其可提高右向左分流的檢出率，這對(duì)于及時(shí)準(zhǔn)確判斷CS病因、指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防有重要的意義[18]。本研究結(jié)果顯示，60例患者中，c-TTE結(jié)果顯示42例患者存在右向左分流；進(jìn)一步TEE檢查顯示，38例來(lái)源于卵圓孔，確診為PFO，4例來(lái)源于肺靜脈。進(jìn)一步證實(shí)c-TTE聯(lián)合TEE檢查能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高對(duì)PFO的診斷率。而在PFO分型各指標(biāo)中，復(fù)雜型PFO組的隧道長(zhǎng)度、原發(fā)隔活動(dòng)度、歐氏瓣長(zhǎng)度更大，而分流角度更小，Ⅲ級(jí)分流的占比顯著高于簡(jiǎn)單型PFO組（P＜0.05）。說(shuō)明復(fù)雜型PFO隧道長(zhǎng)度增加，形成微血栓的概率更高，原發(fā)隔活動(dòng)度增大，使得右向左分流量更多，栓塞風(fēng)險(xiǎn)更高。

綜上所述，TEE聯(lián)合cTTE在PFO中應(yīng)用效果確切，可明確PFO解剖結(jié)構(gòu)及血液分流情況，指導(dǎo)臨床診治，值得推廣使用。