超聲引導(dǎo)下間斷給藥星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)效果和并發(fā)癥

查曉亮，王 進，羅 奇，張 亮，李 杰，葉昉帆，韓亞坤，任 波，何仁亮*

(1.深圳市第三人民醫(yī)院麻醉科疼痛門診，2.肺科門診，廣東 深圳 518112)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)(stellate ganglion block， SGB)是疼痛科常見操作，既往多在解剖定位下完成，成功率較低且并發(fā)癥較多；于影像學(xué)如超聲引導(dǎo)下行SGB[1]治療疼痛[2]具有成功率高、嚴重并發(fā)癥少及用藥量小等優(yōu)點[3]，但并發(fā)癥仍時有發(fā)生[4]。本研究對比不同引導(dǎo)及給藥方式對SGB療效及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月—2022年2月于深圳市第三人民醫(yī)院首次接受SGB治療的127例患者，男61例、女66例，年齡18～67歲、平均(47.3±6.2)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)為(23.69±2.23)kg/m2；65例針對左側(cè)、62例針對右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)進行治療；按照具體治療方式分為超聲引導(dǎo)下間斷給藥組(A組，n=45)、超聲引導(dǎo)下連續(xù)給藥組(B組，n=42)及解剖定位盲法穿刺給藥組(C組，n=40)。排除標準：①頸部手術(shù)史；②穿刺部位感染、破潰；③合并嚴重基礎(chǔ)疾病或精神疾病；④凝血功能障礙。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(編號：2019-A-001)，治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用華聲Navi X超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz；0.5 mm×38 mm穿刺針頭， 2%利多卡因(1.25 ml稀釋至5 ml)。由4名具有8年以上工作經(jīng)驗的疼痛?？漆t(yī)師進行SGB操作。

A組：囑患者仰臥、頭偏向治療對側(cè)；掃查C6/C7水平，長軸與鎖骨長軸平行，上下微調(diào)，以清晰顯示頸內(nèi)靜脈、頸總動脈及其深面頸長肌，以頸長肌表面頸筋膜椎前層為穿刺靶點[5]。局部消毒、鋪巾，探頭外覆無菌保護套，對靶點進行穿刺，針尖抵達靶點，回抽無血、無液、無氣后間斷給藥，即10 s內(nèi)給藥1 ml，間隔30 s后再次給藥1 ml，直至藥物推注完畢，每次給藥前均需進行回抽操作。

B組：患者體位、設(shè)定并穿刺靶點同上，針尖抵達靶點后，以連續(xù)法給藥，即1 min內(nèi)連續(xù)給藥5 ml，至2.5 ml時短暫停頓，待回抽無血后繼續(xù)給藥。

C組：囑患者仰臥，頭居中。局部消毒、鋪巾后，操作者將手指置于環(huán)狀軟骨外緣，以中指、示指將胸鎖乳突肌、頸動脈鞘推向外側(cè)，同時向深面觸摸，待觸及C6橫突時固定皮膚，沿指間垂直進針，觸及骨質(zhì)后稍退針2～3 mm，回抽無血、無液、無氣提示到達靶點[6]，給藥方法同B組。

1.3 觀察指標 ①首次穿刺成功率：以針尖抵達靶點后回抽無血、無液、無氣為穿刺成功，若首次穿刺失敗，則后續(xù)不復(fù)評價；②SGB成功率：以阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征(上瞼下垂或感沉重、眼球凹陷、瞳孔縮小、結(jié)膜充血、鼻塞、面部潮紅或微熱)表現(xiàn)中的任意一項為SGB成功；③觀察A、B組藥物擴散范圍，以頸總動脈與頸內(nèi)靜脈交匯處為警戒點，記錄藥物跨越警戒點病例；④記錄患者出現(xiàn)霍納綜合征的時間和維持時間；⑤記錄治療后至下次治療前有無聲音嘶啞、上肢麻木、食管損傷(吞咽痛、口中苦味)、血腫、氣胸、局麻藥中毒及穿刺點疼痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用方差分析行3組間比較，以SNK-q檢驗行兩兩比較；以頻數(shù)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗進行組間比較及多重比較。以二分類logistic回歸模型分析藥物跨越警戒點與患者聲音嘶啞的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者一般資料及阻滯側(cè)別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組接受SGB患者基本資料比較

2.1 療效評價 A、B組首次穿刺成功率均為100%(45/45、42/42)；C組為87.50%(35/40)，明顯低于A組及B組(χ2=5.977、5.591，P均<0.05)。A組及B組SGB成功率分別為97.78%(44/45)及97.62%(41/42)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.961)；C組SGB成功率為82.86%(29/35)，明顯低于A、B組(χ2=5.489、5.034，P均<0.05)。

A組3例(3/45，6.67%)、B組9例(9/42，21.43%)藥物跨越警戒點，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.981，P=0.046)，見圖1、2。

A、B組均較早出現(xiàn)霍納綜合征，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組出現(xiàn)霍納綜合征晚于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；A組霍納綜合征維持時間最長，B組次之，C組最短，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 3組接受SGB患者霍納綜合征出現(xiàn)時間及維持時間比較(min)

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后A組2例、B組8例、 C組12例出現(xiàn)聲音嘶啞，B、C組聲音嘶啞發(fā)生率明顯高于A組(P均<0.05)，B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組2例、B組2例、C組7例穿刺點疼痛，C組占比高于 A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，C組4例食管損傷、2例血腫及1例上肢麻木，而A組及B組均未見相關(guān)病例；C組食管損傷發(fā)生率高于A、B組(P均<0.05)，見表3。

表3 3組接受SGB患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.3 藥物跨越警戒點與聲音嘶啞的關(guān)系 藥物跨越警戒點為A、B組患者術(shù)后聲音嘶啞的高危因素(P均<0.05)，見表4。

表4 SGB患者阻滯藥物跨越警戒點與聲音嘶啞二分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

超聲引導(dǎo)下SGB日漸普及，但實際工作中仍有部分醫(yī)師以解剖定位盲法行SGB。本研究中，解剖定位盲法SGB(C組)成功率為87.50%，略高于肖鈞等[7]的報道，可能與操作者經(jīng)驗有關(guān)。相比盲法SGB，超聲引導(dǎo)下SGB可清晰顯示穿刺靶點及路徑中的重要結(jié)構(gòu)，提高穿刺準確性和安全性[8]。本研究結(jié)果顯示， A組及B組首次穿刺成功率及SGB成功率均高于C組，霍納綜合征出現(xiàn)時間更早、維持時間更長，而并發(fā)癥更少，與既往研究[9]結(jié)果相似。

聲音嘶啞是SGB后常見并發(fā)癥，多因迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯所致。頸部迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈之間，其分支喉返神經(jīng)變異較多，可分布于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)或與頸交感神經(jīng)相吻合[10]。頸筋膜椎前層分為深、淺兩層，淺層作為主體與頸筋膜中層構(gòu)成頸動脈鞘[11-12]，SGB中將頸動脈鞘向外側(cè)推擠，頸動脈鞘后壁仍被固定于椎體前緣而未移位，尤其采用盲法操作時，穿刺針可能穿透頸動脈鞘抵達橫突，針尖回退2～3 mm后可能再次進入頸動脈鞘內(nèi)，導(dǎo)致給藥時藥物直接進入鞘內(nèi)阻滯迷走神經(jīng)引起聲音嘶啞[13]。頸筋膜椎前層的深層與淺層緊密連接，界限不清晰；行超聲引導(dǎo)下SGB時難以準確判斷針尖位置，反復(fù)調(diào)整針尖位置可致筋膜損傷，給藥時藥物可通過針道或筋膜破損處滲入頸動脈鞘、阻滯迷走神經(jīng)而引起聲音嘶啞[12]，此為本研究A、B組出現(xiàn)聲音嘶啞的主要原因。另外，喉返神經(jīng)常發(fā)現(xiàn)變異，可與頸交感神經(jīng)吻合，使SGB后患者出現(xiàn)聲音嘶啞。

本研究A、B組間首次穿刺成功率和SGB成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組聲音嘶啞發(fā)生率及藥物跨越警戒點者占比均高于A組；二分類logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，藥物跨越警戒點是SGB后聲音嘶啞的高危因素。B組為連續(xù)全劑量給藥，而A組為間斷小劑量給藥，椎前間隙內(nèi)壓力更低，藥物可在椎前間隙內(nèi)充分擴散更好地被星狀神經(jīng)節(jié)吸收，同時藥物向頸動脈鞘內(nèi)擴散量也更少，因此A組藥物跨越警戒點和聲音嘶啞發(fā)生率更低，霍納綜合征維持時間更長。C組食管損傷均于左側(cè)SGB后出現(xiàn)，可能與食管位于氣管后方偏左處有關(guān)[14]。

本研究的主要局限性：①僅納入首次接受SGB治療患者，故樣本量有限；②未進行長期跟蹤隨訪。

綜上所述，相比以解剖定位盲法穿刺，超聲引導(dǎo)下SGB首次穿刺成功率、SGB成功率更高，霍納綜合征維持時間更長，并發(fā)癥更少；以間斷給藥法行SGB霍納綜合征維持時間更長、并發(fā)癥發(fā)生率更低。