關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征31例

張煒劍，毛瑞君，黃 峰，寧 倫，劉國棟，王春曉

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的常見疾病之一，主要表現(xiàn)為膝前疼痛、彈響，部分患者上下樓時(shí)出現(xiàn)打軟腿等癥狀。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞源于胚胎時(shí)期膝關(guān)節(jié)內(nèi)原始隔膜，在成長發(fā)育過程中退化不完全，由于創(chuàng)傷、慢性炎癥等刺激，引起滑膜皺襞增生、纖維化，繼而出現(xiàn)疼痛等一系列癥狀，稱為膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。我院2017-01至2020-01收治的31例膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下治療后，臨床效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，男18例，女13例；年齡20～56歲，平均(29.8±7.6)歲；右膝12例，左膝16例，雙膝3例；有外傷者19例，占61.3%；其中1例合并髕股關(guān)節(jié)對合不良。臨床表現(xiàn)為疼痛、彈響、屈伸活動(dòng)障礙，疼痛呈間歇性鈍痛，以膝前內(nèi)側(cè)多見。膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作如下蹲、上下樓梯時(shí)有卡壓感或絞鎖癥狀。部分患者可捫及痛性條索。(1)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可捫及彈響，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常或減少。(2)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾征：伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾征陽性。(3)MPP試驗(yàn)：伸膝位，用大拇指持續(xù)擠壓髕股關(guān)節(jié)內(nèi)下方時(shí)產(chǎn)生持續(xù)明顯疼痛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲至90°時(shí)疼痛消失或明顯緩解。(4)影像學(xué)檢查：膝關(guān)節(jié)MRI橫斷面或矢狀面，可見髕股關(guān)節(jié)處低信號的滑膜皺襞條索(圖1)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰麻，使用美國Stryker膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，探查膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩、內(nèi)外側(cè)間室、髁間窩及髕股關(guān)節(jié)面。術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞，記錄其部位、范圍大小、寬度、厚度、色澤、是否充血及軟骨面磨損程度，用刨刀切除滑膜皺襞，鏡下動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無卡壓、彈響(圖2)。對于術(shù)中所見滑膜壁的出血點(diǎn)，要用低溫等離子刀徹底止血。對于部分創(chuàng)面滲血不明者，可松開止血帶，對出血點(diǎn)進(jìn)行止血。對于部分滑膜皺襞磨損股骨髁軟骨面，用等離子刀處理磨損軟骨面，術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。對髕股關(guān)節(jié)對合不良的患者，鏡下行髕骨外側(cè)支持帶松解，從髕骨外上緣至外下緣，徹底松解達(dá)肌層，術(shù)中活動(dòng)膝關(guān)節(jié)可見髕骨軌跡好轉(zhuǎn)。

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪 31例均順利完成手術(shù)，術(shù)后麻醉消退后，指導(dǎo)患者行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，每組20次，每天累計(jì)500～1000次。術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，下地活動(dòng)鍛煉，鍛煉后腫脹需冷敷20 min。部分患者在術(shù)后1周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉后出現(xiàn)腫脹明顯，需膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸積血，彈力繃帶加壓包扎24 h。術(shù)后2～4周逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)鍛煉。所有患者得到有效隨訪，時(shí)間為3～36個(gè)月，平均18.8個(gè)月。均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、粘連等并發(fā)癥，其中1例合并髕股關(guān)節(jié)對合不良，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，下蹲及下樓梯時(shí)仍有疼痛。

2 討 論

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞是膝關(guān)節(jié)胚胎發(fā)育過程中殘留的結(jié)構(gòu)，依據(jù)解剖關(guān)系分為：髕上、髕下、髕內(nèi)及髕外側(cè)滑膜皺襞4種。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征多見于髕骨內(nèi)側(cè)，病因?yàn)榘l(fā)育異?；蛲鈧?、慢性勞損、炎癥等因素導(dǎo)致滑膜皺襞增厚、水腫、纖維粘連、失去彈性。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，病變的滑膜皺襞對股骨髁產(chǎn)生機(jī)械性摩擦，繼而引起膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、屈伸功能受限等癥狀。同時(shí)，受滑膜皺襞病變的影響，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出增多，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，逐漸出現(xiàn)軟骨代謝失衡，最終出現(xiàn)軟骨退變、剝脫。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征早期主要表現(xiàn)為疼痛、彈響等癥狀，后期患者出現(xiàn)軟骨退變、剝脫，膝關(guān)節(jié)屈伸功能部分受限，臨床上易與半月板損傷、髕骨軟化等疾病混淆。目前，MRI是診斷滑膜皺襞綜合征的最有效檢查，可以作為術(shù)前診斷及篩查的主要手段。

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療采用口服非甾體類消炎藥，限制性活動(dòng)、中醫(yī)撥筋療法及中藥外敷等，適用于早期癥狀輕的患者。大部分患者非手術(shù)治療效果不理想，目前經(jīng)典術(shù)式是通過膝關(guān)節(jié)鏡下切除病變滑膜皺襞。對于伴有軟骨大面積剝脫的患者，可以采用鏡下微骨折、軟骨釘?shù)确椒?，促進(jìn)軟骨再生。

本組31例均采用膝關(guān)節(jié)鏡下切除病變滑膜皺襞，治療效果滿意。膝關(guān)節(jié)鏡下可以明確病變滑膜皺襞的范圍、肥厚及充血等情況，部分患者可見局限性軟骨退變、剝脫。鏡下用刨刀徹底切除病變滑膜皺襞，術(shù)中松止血帶，低溫等離子刀止血，可減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，避免膝關(guān)節(jié)過度腫脹，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉。對于部分患者出現(xiàn)局限軟骨退變、剝脫，用低溫等離子刀處理，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，均可取得滿意療效。本組有1例合并髕股關(guān)節(jié)對合不良，采用等離子刀松解髕骨外側(cè)支持帶，鏡下可見髕骨活動(dòng)軌跡改善。因關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)面大，術(shù)后創(chuàng)面滲血明顯，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹明顯，術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)穿刺抽吸積血并彈力繃帶加壓包扎24 h。

總之，關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，能有效減少關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。對于合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者，建議定期行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。