基于PDCA循環(huán)在小兒外科手術(shù)標(biāo)本管理改進(jìn)及其前后對(duì)照研究

薛云琴 念金霞 陳品英 鄭偉熙

（福建省婦幼保健院/福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院 手術(shù)室，福建 福州 350000）

外科治療中病理報(bào)告是非常重要的一個(gè)參考指標(biāo)，在醫(yī)療證據(jù)和決定后續(xù)治療方面都無可替代[1-2]，甚至可能引發(fā)潛在醫(yī)患糾紛。因此手術(shù)室標(biāo)本管理是手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)中重要的環(huán)節(jié)，而小兒外科因標(biāo)本具有一定特殊性，更容易出現(xiàn)遺漏、欠規(guī)范等缺陷[3]。PDCA循環(huán)是一種具有時(shí)效性的管理模式。它由美國(guó)戴明博士擴(kuò)展為質(zhì)量控制循環(huán)，包括P（計(jì)劃）、D（實(shí)施）、C（檢查）和A（處理）4個(gè)循環(huán)環(huán)節(jié)[4]，目前研究證實(shí)其在標(biāo)本管理上具有改進(jìn)流程作用[5]。本文就我院采用PDCA模式前后分為兩組進(jìn)行比較，旨在探討PDCA在醫(yī)院手術(shù)室小兒外科標(biāo)本管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年7～12月于本院進(jìn)行手術(shù)治療的小兒患者作為對(duì)照組，采取傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量控制法；選取2021年1～6月于本院進(jìn)行手術(shù)治療的小兒患者作為干預(yù)組，對(duì)照組是PDCA措施采取之前，對(duì)照組共300例，干預(yù)組是PDCA措施采取之后病例（根據(jù)手術(shù)亞?？七M(jìn)行匹配）。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①小兒外科擇期手術(shù)患者。②年齡0～6歲。③術(shù)中或術(shù)后產(chǎn)生病理標(biāo)本的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科患兒。②術(shù)后取消病理標(biāo)本送檢患兒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組按照傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量控制法，方法如下：

1.3.1.1 手術(shù)病理標(biāo)本送檢法 ①術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同進(jìn)行“三方核查”，無誤后方可開始手術(shù)。②即刻核對(duì)：標(biāo)本產(chǎn)生后器械護(hù)士應(yīng)立即與主刀醫(yī)師核對(duì)標(biāo)本來源。③即刻記錄：標(biāo)本取出并核對(duì)無誤后，巡回護(hù)士應(yīng)即刻記錄標(biāo)本的來源、名稱及數(shù)量。④及時(shí)處理：標(biāo)本產(chǎn)生后應(yīng)盡快固定或送至病理科處理。處理流程如下：術(shù)前手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)正確填寫病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容、標(biāo)本來源→手術(shù)醫(yī)師將病理標(biāo)本浸泡于10%中性福爾馬林固定液中→準(zhǔn)確填寫病理標(biāo)本簽，并正確黏貼于標(biāo)本袋上→護(hù)士負(fù)責(zé)核實(shí)標(biāo)本固定是否規(guī)范，核對(duì)病理標(biāo)本簽、病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容與病歷一致，標(biāo)本數(shù)量正確后，在手術(shù)標(biāo)本登記本上登記并簽字確認(rèn)→值班護(hù)士批量核對(duì)并填寫標(biāo)本登記本→經(jīng)過專門培訓(xùn)的送檢人將標(biāo)本送病理科（每日一次送檢）。

1.3.1.2 術(shù)中快速（冰凍）病理標(biāo)本送檢法 若術(shù)前預(yù)估需要術(shù)中冰凍的標(biāo)本，則術(shù)前手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)正確填寫病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容、標(biāo)本來源，術(shù)中巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師三方核對(duì)送檢標(biāo)本的來源、數(shù)量，核對(duì)無誤后貼于標(biāo)本袋送冰凍。若術(shù)中臨時(shí)增加術(shù)中冰凍，則其他醫(yī)師填寫病理申請(qǐng)單及病理標(biāo)本簽。上述準(zhǔn)備工作后標(biāo)本給患者家屬確認(rèn)后立即送病理科。

1.3.2 干預(yù)組采取傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量控制法的基礎(chǔ)上增加PDCA循環(huán)管理方法，方法如下：

1.3.2.1 計(jì)劃（P）①列舉實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃半年前（2020年7月至2020年12月）所有標(biāo)本管理缺陷案例，由標(biāo)本質(zhì)量改進(jìn)小組進(jìn)行復(fù)盤，對(duì)標(biāo)本管理流程缺陷進(jìn)行歸因評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分共計(jì)10分，缺陷可能原因分為11個(gè)維度，分別如下：制度缺陷，溝通與反饋缺陷，信息獲取缺陷，組織結(jié)構(gòu)缺陷，缺乏責(zé)任感，疏忽雙方核查，憑借記憶校對(duì)，未及時(shí)校對(duì)，未及時(shí)送檢，決策缺陷及沖突缺陷。②對(duì)評(píng)分表格進(jìn)行因子分析。KMO檢驗(yàn)值為0.75，Bartiett的球度檢驗(yàn)為0.031，因此認(rèn)為可以進(jìn)行探索性因子分析。碎石圖提示5個(gè)公因子即刻較好解釋數(shù)據(jù)（圖1）。進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn)提取因子，發(fā)現(xiàn)5個(gè)公因子可以解釋85%數(shù)據(jù)。最后計(jì)算因子得分，列出前五位的得分項(xiàng)目分別是：信息獲取缺陷，疏忽雙方核查，憑借記憶校對(duì)，未及時(shí)校對(duì)及溝通與反饋缺陷。③根據(jù)探索性因子分析發(fā)現(xiàn)暴露的問題，針對(duì)主要原因提出整改方案。計(jì)劃方案主要包括克服信息缺陷、增強(qiáng)信息確認(rèn)、落實(shí)核實(shí)責(zé)任及合理溝通反饋。

圖1 平行分析碎石圖

1.3.2.2 實(shí)施（D）①信息獲取缺陷、憑借記憶校對(duì)：護(hù)理敏感指標(biāo)控制小組牽頭，明確整改的目標(biāo)和要求。細(xì)則如下：信息中心根據(jù)電子手術(shù)通知單設(shè)置可獲取當(dāng)日手術(shù)患者的信息；信息中心增加電子病理申請(qǐng)單與患者原始病歷相關(guān)聯(lián)，提取患者信息，降低病理申請(qǐng)單缺陷發(fā)生率；打印當(dāng)日手術(shù)患者信息，存放在標(biāo)本間，方便核查。④生成電子病理申請(qǐng)單，術(shù)后僅需核對(duì)，無須復(fù)填。②疏忽雙方核查、未及時(shí)校對(duì)：護(hù)理敏感指標(biāo)控制小組指定每間手術(shù)室專人負(fù)責(zé)標(biāo)本核查，若手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)處理、核對(duì)及登記標(biāo)本，及時(shí)予以提醒，對(duì)于反復(fù)遺漏人員進(jìn)行登記匯報(bào)科主任以便督促。③溝通反饋措施：制作手術(shù)參與者通訊錄，在病理標(biāo)本存在疑惑或錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)進(jìn)行溝通，通過微信群等線上信息與相關(guān)人員及相關(guān)科室溝通（包括臨床科室、病理科、手術(shù)部等）。

1.3.2.3 檢查（C）護(hù)理敏感指標(biāo)質(zhì)控小組每周檢查改進(jìn)情況，包括：病理科反饋的缺陷情況，申請(qǐng)單信息核查（每項(xiàng)核實(shí)）、標(biāo)本浸泡規(guī)范、標(biāo)簽信息核查。同時(shí)每個(gè)月兩次不定期抽查病理標(biāo)本登記本等各個(gè)環(huán)節(jié)潛在錯(cuò)誤。

1.3.2.4 處理（A）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，流程再造。匯總檢查中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行措施的改進(jìn)和完善。每個(gè)月質(zhì)量反饋會(huì)上科室骨干進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，專人整理資料，打造流程模式。發(fā)現(xiàn)某個(gè)問題發(fā)生率仍較高，則修正P方案，再塑流程?？偣餐ㄟ^3輪PDCA，最終擬定實(shí)施細(xì)則。

1.4 資料收集方法 所有納入對(duì)照組和干預(yù)組病例由標(biāo)本質(zhì)量改進(jìn)小組進(jìn)行登記及隨訪，每項(xiàng)記錄分別由兩個(gè)護(hù)士獨(dú)立校對(duì)其標(biāo)本管理流程中各項(xiàng)記錄，對(duì)于不規(guī)范的記錄，由質(zhì)量控制組核心成員進(jìn)行復(fù)核。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 比較質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施前后標(biāo)本缺陷發(fā)生率比較，同時(shí)分析標(biāo)本送檢缺陷的分布情況。標(biāo)本送檢缺陷發(fā)生率=標(biāo)本送檢缺陷發(fā)生例數(shù)/標(biāo)本總例數(shù)。對(duì)比標(biāo)本管理中潛在缺陷的發(fā)生率改進(jìn)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、繪圖，連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用例數(shù)（百分比）表示，視情況使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況 對(duì)照組男患兒169例，干預(yù)組男患兒172例；對(duì)照組平均年齡（3.21±1.67）歲，干預(yù)組平均年齡（3.17±1.44）歲；對(duì)照組標(biāo)本份數(shù)（1.21±1.04）份，干預(yù)組標(biāo)本（1.33±0.98）份；對(duì)照組一類手術(shù)切口202例，干預(yù)組一類手術(shù)切口195例。兩組患者在性別、年齡、標(biāo)本份數(shù)及手術(shù)切口上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組標(biāo)本管理質(zhì)量對(duì)比 與對(duì)照組相比，干預(yù)組經(jīng)過PDCA循環(huán)改造，各種類型標(biāo)本送檢缺陷均下降，標(biāo)本送檢缺陷發(fā)生率由6.00%下降至1.67%，差異顯著（P＝0.006）。與對(duì)照組相比，干預(yù)組病理標(biāo)本核查表漏登記或登記不全，由11.67%下降至2.67%，差異顯著（P＜0.001）。見表1、表2。進(jìn)一步分析干預(yù)組中5例標(biāo)本送檢缺陷案例均發(fā)生在實(shí)施PDCA循環(huán)改造的前3個(gè)月，后3個(gè)月并未出現(xiàn)標(biāo)本送檢缺陷案例，僅病理標(biāo)本核查表漏登記2例。

表1 兩組標(biāo)本送檢缺陷發(fā)生分布情況

表2 兩組標(biāo)本管理質(zhì)量比較[例（%）]

3 討論

本研究通過1年內(nèi)發(fā)生標(biāo)本管理缺陷案例進(jìn)行深入探討分析，由護(hù)理敏感指標(biāo)質(zhì)量控制小組討論后予以賦值，隨后進(jìn)行因子分析，尋找公因子，有針對(duì)性的提出初步解決方案，根據(jù)PDCA循環(huán)在實(shí)施過程中不斷微調(diào)具體措施，使標(biāo)本管理缺陷顯著下降。本研究提示，PDCA循環(huán)方案具有可行性。

病理標(biāo)本系生物樣本庫的重要組成部分，需要一套貫穿于全流程的信息化的質(zhì)量控制體系[6-7]，特別是精細(xì)化的管理流程（六西格瑪管理法）再造能較好改善存在問題[8-9]。但這將對(duì)臨床護(hù)理工作提出較大的改革力度，耗費(fèi)較多人力物力[10]，如重新構(gòu)建全自動(dòng)、信息化的采樣系統(tǒng)等[11]，這存在時(shí)間上和經(jīng)濟(jì)上的潛在成本，因此本研究采取因子分析找公因子[12]，而后PDCA循環(huán)改進(jìn)這一折中的整改方案，其結(jié)果提示大大降低了標(biāo)本缺陷發(fā)生率，特別是后3個(gè)月未發(fā)生一例標(biāo)本缺陷事件，提示缺陷呈持續(xù)性減少。

本研究是護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建過程中的一個(gè)分支，因此擁有一支標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的護(hù)理質(zhì)量控制小組，能夠幫助提高管理效能和護(hù)理質(zhì)量[13]。此前研究提示PDCA循環(huán)在標(biāo)本接收方面具有應(yīng)用效果[14]，本研究結(jié)合因子分析發(fā)現(xiàn)，在因子分析發(fā)現(xiàn)公因子后，可以僅通過較少的改動(dòng)即可達(dá)到效果。Barratt等[15]最新研究發(fā)現(xiàn)：在口腔科標(biāo)本管理中發(fā)生實(shí)施多個(gè)PDSA（計(jì)劃、執(zhí)行、研究、行動(dòng)）可以通過簡(jiǎn)單、現(xiàn)實(shí)、具有成本效益的質(zhì)量改進(jìn)舉措，減少缺陷事件發(fā)生，產(chǎn)生對(duì)醫(yī)患雙方均積極影響。而本研究采用的方式與PDSA類似，不過將其中的S（研究）部分進(jìn)行了定量分析，顯然二者產(chǎn)生的結(jié)局同樣是較好的。因此，本研究的方法對(duì)其他科室及醫(yī)院具有參考意義。

信息獲取缺陷及憑記憶進(jìn)行校對(duì)是缺陷產(chǎn)生的重要組成因子，而其內(nèi)核是信息化的程度不足，重構(gòu)信息系統(tǒng)或增加信息識(shí)別器械耗費(fèi)較大[16-17]，鑒于此前研究提示醫(yī)院實(shí)施PDCA循環(huán)有助于提高其信息化程度[18-19]，因此，筆者在實(shí)施PDCA循環(huán)過程中進(jìn)行微調(diào)（如生成電子病理申請(qǐng)單等，同時(shí)在PDCA循環(huán)中進(jìn)行微調(diào)），改善了整體環(huán)節(jié)，取得較好效果，克服兩大主要影響因子。

疏忽雙方核查、憑借記憶校對(duì)及溝通與反饋缺陷均是溝通環(huán)節(jié)出現(xiàn)了紕漏。針對(duì)這一環(huán)節(jié)在圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)中可能存在風(fēng)險(xiǎn)，世界衛(wèi)生組織鼓勵(lì)圍手術(shù)期護(hù)士和醫(yī)師使用“寫下-回讀”技術(shù)[20]。雙重核查制度雖然有冗余的操作困難，但結(jié)合該技術(shù)能夠防止溝通不暢導(dǎo)致的標(biāo)本缺陷[21-22]。這與現(xiàn)代溝通技術(shù)的迅速發(fā)展，圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)溝通通過微信等實(shí)時(shí)通訊設(shè)備有關(guān)。不但完成了“寫下-回讀”功能，更為無紙化、高效能提供了一個(gè)較好的范例。

綜上所述，本研究在小兒外科標(biāo)本管理方面發(fā)現(xiàn)使用因子分析配合PDCA循環(huán)可以減少手術(shù)病理標(biāo)本缺陷事件的發(fā)生，具有臨床護(hù)理管理參考價(jià)值，值得推廣應(yīng)用，以積累更多循證證據(jù)。