基于藏醫(yī)體質(zhì)學與多中心調(diào)查數(shù)據(jù)的YM?。ㄒ钟舭Y）臨床定位研究＊

黨知卓瑪，文成當智，仁增加，若尖加，華欠桑多，貢卻堅贊＊＊

（1. 青海大學藏醫(yī)學院 西寧 810000；2. 青海民族大學藥學院 西寧 810007）

抑郁癥是中老年人最常見的心理健康問題之一，嚴重影響老年人的幸福感和生活滿意度，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。它是一類以持久的心境低落、快感消失、興趣缺乏等為臨床特征的心境障礙性疾病，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和自殺傾向等特征[2,3]，因此得到了精神病學家和心理學家的關(guān)注，但由于各種原因，大眾對抑郁癥的認識不夠，患者得不到有效的干預(yù)，導(dǎo)致抑郁癥總體的治療效果不佳[4]。為發(fā)揮傳統(tǒng)藏醫(yī)藥在治療抑郁癥中的優(yōu)勢，通過查閱《四部醫(yī)典》為主的藏醫(yī)文獻，搜集藏醫(yī)對抑郁癥的病因、病機為本次研究的首要任務(wù)；其次搜集抑郁癥與藏醫(yī)體質(zhì)之間的關(guān)系，探討藏醫(yī)對抑郁癥的認識與防治療效。體質(zhì)是人類生命活動的主要表現(xiàn)形式，人體所表現(xiàn)出來的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理特征等均與體質(zhì)有著密切關(guān)系[5]。藏醫(yī)認為隆、赤巴和培根是人體功能的不同組成，造成人類的不同體質(zhì)，體質(zhì)決定著秉性，與疾病產(chǎn)生、診斷、治療和預(yù)后等具有密切聯(lián)系。《四部醫(yī)典》對藏醫(yī)體質(zhì)的基礎(chǔ)、分型和各體質(zhì)類型的特征等有豐富的論述，將人的體質(zhì)分為七型，分別為：隆型、赤巴型和培根型三種基本類型，以及以這三種類型兩兩組合或三者組合后形成的復(fù)合型體質(zhì)，成為后世藏醫(yī)體質(zhì)公認、通用的臨床應(yīng)用標準[6]。不同體質(zhì)在形體結(jié)構(gòu)、身心特點、發(fā)病傾向和疾病防治等方面各有不同[7]。抑郁癥發(fā)病率日漸升高的當今，為深入了解藏醫(yī)對抑郁癥的認識，觀察個別體質(zhì)中抑郁癥的發(fā)病、心理特征和預(yù)后等方面的差異，為指導(dǎo)抑郁癥發(fā)病機制和預(yù)防等方面打下基礎(chǔ)，本研究從抑郁癥表現(xiàn)的臨床癥狀入手，借助《老年抑郁量表（GDS）》和統(tǒng)計學方法針對抑郁癥患者的抑郁癥狀與七種藏醫(yī)體質(zhì)之間的關(guān)系進行探討。

1 資料與方法

1.1 問卷調(diào)查

2021 年1 月至3 月，選取青海省9 個縣（同德、同仁、貴德、貴南、興海、共和、都蘭、瑪沁、祁連）農(nóng)牧區(qū)600 名60 歲及以上人員，由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組成員進行精準施測，示知受試者調(diào)查目的，發(fā)放并簽署知情同意書，發(fā)放600 份問卷，回收586 份，有效問卷數(shù)為575 份，有效率為95.8%（11 份問卷因填寫有誤而去除）。

1.2 診斷標準

參照《精神病學》《國際疾病分類》（ICD-10[8]），《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD-3[9]）,結(jié)合《四部醫(yī)典》和《藏醫(yī)凱昌病等100 個常見病種臨床診療指南》[10,11]，建立本課題抑郁癥2+2的診斷標準。其中，第一個2 為主要癥狀，包括：①心境低落（yi mug），②興趣和愉快感喪失（spro thung），③精力不濟或疲勞感（khong snyom）等典型癥狀；第二個2 為其他癥狀，包括：①集中注意和注意的能力降低（shes pa za zi），②自我評價降低，③自卑觀念和無價值感（sems zhum pa），認為前途暗淡悲觀；④自傷或自殺的觀念或行為（shi‘dod），⑤睡眠障礙（gnyid yer ba），⑥食欲下降（dang ka zhan）等癥狀[8]。在上述癥狀中，只要符合2 項主要癥狀和2 項次要癥狀，即可診斷為YM 病。根據(jù)文成當智等研發(fā)的藏藥方劑數(shù)據(jù)庫藏藥方劑數(shù)據(jù)庫（TIMP_Smansbyor_1.1）收載的方劑功效，通過文本挖掘，即對藏文文本從音節(jié)符分開，挖掘與以上YM 病信息相關(guān)的疾病，參照藏醫(yī)四部醫(yī)典的疾病分類[12]，將藏醫(yī)疾病分類譜中的YM病進行反向診斷。

1.3 診斷記分

采用《老年抑郁量表（GDS）》中的30 個問題，運用二級評分法，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，標準為：“0”表示沒有，“1”表示有；之后運用二級評分法將兩列所得數(shù)相加，0-10 分為正常，11-20 為輕度抑郁，21-30為重度抑郁。

1.4 量表評分

采用《藏醫(yī)體質(zhì)辨識量表》進行問卷調(diào)查，共有42個條目，其中隆型體質(zhì)13 個條目、赤巴型體質(zhì)14 個條目、培根型體質(zhì)15個條目。三種體質(zhì)的亞量表的原始分為亞量表各個條目的分值相加，根據(jù)公式再轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化分。轉(zhuǎn)化公式為：轉(zhuǎn)化分=[（原始分/條目數(shù)）*15]。判定方法為:兩兩項之差≤7 為綜合型；如果一項≥其他兩項8分為單一型；如果不符合綜合型和單型，則得高分的兩項定為該混合型體質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計分析

收集的所有數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用spss20.0 對數(shù)據(jù)進行描述性分析、卡方檢驗和相關(guān)性分析統(tǒng)計處理，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基于文本考證的抑郁癥藏醫(yī)重定位研究

以藏醫(yī)古籍文獻記載的YM 病相關(guān)的理論為基礎(chǔ)，從癥狀和疾病、藥物等三維層面挖掘與該病相關(guān)的信息，發(fā)現(xiàn)在癥狀維度與YM 病有密切相關(guān)的有隆病、心臟病、熱病、毒癥和邪病等共五種；在藥物維度與該病相關(guān)的有肉豆蔻、阿魏、沉香和紫硇砂等共四種。以這些信息為依據(jù)，根據(jù)藏藥方劑（TIMP_Smansbyor_1.1）收載的方劑功效，通過文本挖掘，對藏文文本從音節(jié)符分開，挖掘與YM 病信息相關(guān)的疾病，對藏醫(yī)疾病分類譜中的YM 病進行重定位，這也是抑郁癥在藏醫(yī)疾病中的定位（圖1～圖3、表1～表3），發(fā)現(xiàn)：血隆、上行隆、心隆和寒隆等是通過疾病信息挖掘的核心術(shù)語；上行隆、失眠、睡眠和熱癥是癥狀信息挖掘的核心術(shù)語；上行隆、心隆、血隆是藥物信息挖掘的核心術(shù)語。由此能夠看出YM 病與隆血合并相關(guān)，癥狀上以失眠、熱癥為主；治療方面，以心臟和血隆為治療目標?？傊?，YM 病與隆、血和心臟有密切關(guān)聯(lián)，綜上，系藏醫(yī)隆血混合且發(fā)病部位在心臟的一種疾病。

表1 通過藥物信息挖掘得到的藏醫(yī)疾病術(shù)語（N=3110，支持度≥2%）

表3 通過疾病信息挖掘得到的藏醫(yī)疾病術(shù)語（N=3173，支持度≥3%）

圖1 通過三位一體模式挖掘YM病相關(guān)的藏醫(yī)疾病術(shù)語關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

圖3 通過三位一體模式挖掘YM病相關(guān)的藏醫(yī)疾病術(shù)語關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.2 三因理論對YM病的認知

藏醫(yī)認為所有疾病的根源是無明，因無明產(chǎn)生貪、嗔和癡。當心存貪、嗔和癡三情時，必生隆、赤和培根三因。隆、赤巴和培根即是維持生命的三大因素，也是產(chǎn)生一切疾病的近因。隆是誘發(fā)一切疾病的主要原因，它既是一切疾病的前導(dǎo)，也是一切疾病的末尾，遍布周身，本性兇暴，擾亂旁系，并且激化許多疾病[13]，居于五臟之王心臟中央，因位置和功能不同可分為索增隆、上行隆、遍行隆、平火隆、和下瀉隆5 種。由于飲食粗礪、勞累、齋戒過度、大小便時猛力擠壓等因素致使體內(nèi)隆的功能失調(diào)，偏盛或偏衰的索增隆、上行隆和遍行隆，使“心識”功能失常產(chǎn)生心神不安、記憶力減退和憂郁恐懼等為主的臨床癥狀。另外，當時令、邪氣、飲食和行為不規(guī)律時，位于心臟中心的能作赤巴在遍行隆的協(xié)助下引起血液增生，產(chǎn)生高熱，通過“隆助熱亦助寒，寒熱雙入”的特性為基礎(chǔ)，形成熱性YM 病。赤巴和血都屬于熱證疾病，熱癥按種類、實際的分型不同，癥狀也有一定的差異，其中熱癥的癥狀與臨床上常見的YM 病的癥狀有許多相同之處，尤其是因熱癥引發(fā)的神志恍惚、失眠和癲瘋等癥比較常見。因此，YM 病的生成機制可以概括為以下三種：第一，由存在于心臟的“遍行隆“的輕、動的特性發(fā)生偏盛誘發(fā)此病，出現(xiàn)嘮叨不休，意識飄移不定，體弱，頭昏，失眠，知覺麻木等為特征的隆性YM ?。坏诙?，當索增隆和上行隆的功能紊亂致使居于心臟的遍行隆受到影響時也會引起隆性YM 病病理現(xiàn)象；第三，當能作赤巴在遍行隆的協(xié)助下，誘發(fā)赤巴熱而銳等特性，致使赤巴紊亂失調(diào)產(chǎn)生高熱而誘發(fā)熱性YM?。▓D4）。

圖4 隆性YM病和熱性YM病發(fā)病機制

圖2 通過三位一體模式挖掘YM病相關(guān)的藏醫(yī)疾病術(shù)語關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.3 基于問卷調(diào)查藏醫(yī)體質(zhì)與抑郁之間的關(guān)聯(lián)

2.3.1 一般資料

本次573 例患者中男性為221 人（38.6%），女性為351人（61.4%）。最小年齡為60歲，最大年齡為94歲，方差為54.292。

2.3.2 藏醫(yī)體質(zhì)分布情況

本次573例問卷中，藏醫(yī)七種體質(zhì)的比例分別為：綜合型59.5%、隆赤型9%、培隆型9.6%、培赤型8.65%、赤巴型4.7%、隆型4.5%和培根型3.5%（圖5）。

圖5 藏醫(yī)體質(zhì)分布情況

2.3.3 抑郁分型情況

抑郁分型有正常、輕度和重度抑郁，構(gòu)成比例分別為37.5%（215例）、54.8%（314例）和7.7%（44例）。

2.3.4 不同職業(yè)與抑郁癥的發(fā)生情況分布

針對不同職業(yè)與抑郁癥的發(fā)生情況分布進行比較發(fā)現(xiàn)，不同職業(yè)中，抑郁癥的情況分布具有統(tǒng)計學意義（P＜0.5）。在573 例問卷中，重度抑郁癥主要集中在農(nóng)民中，占比為11.4%，高于牧民、商人和打工人群；輕度抑郁癥主要集中在商人中，占比為79.2%，明顯高于其他三種職業(yè)；無抑郁癥癥狀的人群為牧民，正常度為42.9%，明顯高于其他三種職業(yè)（表4、圖6）。

圖6 不同職業(yè)抑郁患者的分布情況

表4 不同職業(yè)抑郁患者的分布情況

2.3.5 疾病分型與藏醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性

抑郁癥患者的疾病分型與藏醫(yī)體質(zhì)存在一定的關(guān)聯(lián)性，七種藏醫(yī)體質(zhì)與三種抑郁癥分型的關(guān)系詳見下表5，不同藏醫(yī)體質(zhì)的抑郁癥分型差異具有統(tǒng)計學意義（x=31.277,P=0.002）。通過抑郁癥患者與七種體質(zhì)之間的比較，發(fā)現(xiàn)在重度抑郁癥患者中，隆型體質(zhì)的比列為23.1%,培根型體質(zhì)的比列為15.0%，隆赤型體質(zhì)的比例為14.5%，但通過橫向比較發(fā)現(xiàn)隆型體質(zhì)越多抑郁癥癥狀越嚴重；在輕度抑郁癥患者中，隆赤型體質(zhì)的比列為63.6%，赤巴型體質(zhì)的比例為63.0%，隆型體質(zhì)的比例為57.7%，說明隆型體質(zhì)更易患抑郁癥；在無抑郁癥癥狀的患者中，培隆型體質(zhì)的比列為47.3%，培赤型體質(zhì)的比列為46.9%，培根型體質(zhì)的比列為45.0%，發(fā)現(xiàn)無癥狀抑郁癥患者主要集中在培根聚合型體質(zhì)中（表5）。

表5 不同體質(zhì)抑郁患者的藏醫(yī)體質(zhì)分布情況

2.4 藏醫(yī)對YM病的干預(yù)策略

以往對YM 病的研究大多局限于索增隆的范疇，忽略了位于心臟的能作赤巴的紊亂而出現(xiàn)的熱性YM病。隨著熱性YM病的思路的提出，為臨床治療YM病提供了新的架構(gòu)，且熱性YM 病的發(fā)病機制類似于藏醫(yī)熱性疾病的發(fā)病機制，同時其根本誘因在于隆的功能紊亂，因此在對YM 病的治療過程中，要完全掌握并熟練應(yīng)用“隆助熱亦助寒，寒熱雙入”的特征，辨癥施治，將藏醫(yī)寒熱癥思想應(yīng)用到Y(jié)M 病的治療中。此外，藏醫(yī)所說的“白脈”被大多數(shù)學者認為是神經(jīng)，其分布、功能等與現(xiàn)代醫(yī)學中神經(jīng)系統(tǒng)的功能相近，且“白脈”中主要走行的是隆，一旦隆的功能失調(diào)便會出現(xiàn)抑郁、失眠等癥狀，這與西醫(yī)的神經(jīng)官能癥相似。由此可以推測，藏醫(yī)中的隆和“白脈”與心臟共同的功能與自主神經(jīng)，特別是交感神經(jīng)的功能有著密切的關(guān)系[14]。腸道菌群的改變導(dǎo)致多種疾病，同時也會改變大腦的功能，從而影響人體的認知和行為，如焦慮、抑郁等，患者認知功能出現(xiàn)障礙時癥狀較為多樣，如延遲回憶等?！澳X-腸-微生物軸”是多種神經(jīng)精神性疾病的重要病理生理機制，提示了腸道菌群的穩(wěn)態(tài)和藏醫(yī)“三胃火”平衡對調(diào)節(jié)認知行為有重要作用[15]。腸道微生物可能通過迷走神經(jīng)通路等由下而上的信號來激活應(yīng)激環(huán)路，直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[16]。由此可以得出，YM 病的病因不僅跟隆和心臟有關(guān)，還跟神經(jīng)、腸道菌群和“三胃火”等有一定的關(guān)聯(lián)，需要進一步開展深入的調(diào)查研究（圖9）。

圖9 YM病相關(guān)靶點的模式示意圖

表2 通過癥狀信息挖掘得到的藏醫(yī)疾病術(shù)語（N=50，支持度≥5%）

3 討論

3.1 超負荷工作與YM病關(guān)聯(lián)

本研究發(fā)現(xiàn)患有輕度抑郁癥患者的得分較正常人和重度抑郁人群明顯增高，且該類人群的職業(yè)屬性和從商有關(guān)，因此YM 病與職業(yè)差異具有統(tǒng)計學意義，且抑郁癥在老年人中多發(fā)，說明近年來，在中國已成為全球創(chuàng)業(yè)最活躍的區(qū)域之一時，一部分創(chuàng)業(yè)者存在工作時間長、工作量大、工作要求高、工作結(jié)果不確定等職業(yè)特點，并因此引起心理健康問題，如抑郁和焦慮等[17]，因此抑郁癥與工作性質(zhì)之間有密切聯(lián)系。

3.2 隆型體質(zhì)是抑郁癥發(fā)病的基礎(chǔ)

隆系統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學中的呼吸、循環(huán)、消化、運動、感覺和排泄等功能相關(guān)，隆型人則易發(fā)生隆的偏盛或紊亂，出現(xiàn)心、肝膽、胃腸、骨、血液等器官疾病[4]。本研究發(fā)現(xiàn)隆型體質(zhì)與抑郁癥之間存在一定的關(guān)系，因此隆型體質(zhì)是抑郁癥的發(fā)病基礎(chǔ)。藏醫(yī)認為，不同體質(zhì)具有不同的發(fā)病特征和某些疾病的易感性?！端牟酷t(yī)典》記載：“老年人多屬隆型”，因此隆型體質(zhì)的老年人居多。本次問卷中老年人隆型體質(zhì)偏高可能與夏季三因中隆的占位比較高和老年人本身是隆型體質(zhì)有關(guān)。體質(zhì)和抑郁情緒均可受到氣候和年齡的影響?！端牟酷t(yī)典》記載：“不同季節(jié)、地域、體質(zhì)的人所患疾病的形成有所不同。因此，今后仍需開展多階段、多中心、大樣本的研究，以探索不同季節(jié)、地域、體質(zhì)和抑郁癥的關(guān)聯(lián)機制[18]。除此之外，基于藏醫(yī)學“管巴十項”（???????????????????）的學術(shù)思想，為分析、歸納季節(jié)、氣候、體質(zhì)差異對抑郁情緒的影響，精準診治抑郁癥提供了新的切入點。

3.3 三因中的隆是抑郁癥的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著培根的增加抑郁癥癥狀則趨于正常，隆增加時則抑郁癥趨于重度（圖7-圖8）。藏醫(yī)認為培根屬于“土”和“水”，相當于人體的津液，黏液和其他水類物質(zhì)，主要位于腦部。培根具有膩、涼、重、鈍、穩(wěn)、柔、黏七種特征，其中“穩(wěn)”指性格穩(wěn)重，不易激動，情緒穩(wěn)定，不易產(chǎn)生突然的變化；“鈍”指患病時病情發(fā)展較慢，變化不大，也不易轉(zhuǎn)變成其他疾病；“重”指身體沉重，動作笨重，行動緩慢，不喜活動，因此當培根中上述的屬性增加時使得隆的輕、糙等屬性不易上升，致使抑郁癥癥狀趨于正常，繼而可以得出培根型體質(zhì)的人不易患抑郁癥。當隆的六種特征（糙、輕、涼、細、硬、動）在飲食粗礪、勞累、齋戒過度、大小便時用力過猛等外緣誘發(fā)隆的“輕”和“動”的屬性，使索增隆功能失調(diào)，繼而產(chǎn)生抑郁癥狀。另外，基于楊煥新開展的抑郁癥與中醫(yī)九種體質(zhì)的關(guān)系探討中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的中醫(yī)體質(zhì)主要分布集中在氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)這兩種類型中，這兩種體質(zhì)類型的患者由于氣的推動和運行障礙，從而影響臟腑經(jīng)絡(luò)和形體官竅的功能活動，進而影響人體的精神情志活動[19]。隆以維持生命活動的機能密切相關(guān), 是維持生命, 促進循環(huán)，大腦思維活動和集體機體新陳代謝的主要因素,也是人體生命的動力所在。藏醫(yī)中的隆與中醫(yī)的氣在功能上有諸多相似之處[7]，因此三因中隆的功能失衡是YM病的影響因素。

圖7 單一型體質(zhì)與抑郁情況

圖8 混合型體質(zhì)與抑郁情況

3.4 心臟在抑郁癥與隆之間發(fā)揮的中介作用

藏醫(yī)認為隆的主要聚集地為心臟?！端牟酷t(yī)典》記載：“心是培根和隆的聚集地，熱疾侵入時則會出現(xiàn)心浮、記憶力減退、失眠和瘋狂昏迷顫抖等現(xiàn)象”[20]。“記憶之脈與心臟相連，五百細脈在周圍圍繞”[21]，心臟也是遍行隆、能作赤巴和能依培根存在的中心。遍行隆開閉與心之巧，通過心臟的不停跳動，在孔道意識的作用下將隆和血液源源不斷地泵到全身各處，營養(yǎng)和潤澤機體。因此藏醫(yī)認為心臟是人體各臟腑器官之王，司理著生命和思維，主管人的意識活動，具有增強記憶的功能[22]。當索增隆和上行隆的功能紊亂而引起居于心臟的遍行隆受到影響時，導(dǎo)致“腦神”和“心識”的功能異常誘發(fā)隆為主的隆型YM 病，和血、赤巴功能紊亂引起的熱性YM 病，初步驗證了抑郁癥的發(fā)生是通過偏盛的隆誘發(fā)老年人心臟功能失衡而導(dǎo)致YM 病的發(fā)生或加重抑郁癥癥狀。因此，調(diào)理老年人的體質(zhì)屬性是治療抑郁癥的指導(dǎo)原則之一。

4 小結(jié)

以文獻研究和問卷調(diào)查相結(jié)合的方法，分析得出隆型體質(zhì)為YM病的發(fā)病基礎(chǔ)，三因中的隆是YM病的影響因素，心臟在抑郁癥與隆之間發(fā)揮著中介作用，文獻考證和統(tǒng)計分析也應(yīng)征了這個結(jié)論。當索增隆和上行隆的功能紊亂導(dǎo)致遍行隆受到影響時，會引起“腦神”和“心識”功能失常，繼而誘發(fā)隆為主的隆性YM 病和血、赤巴功能紊亂引起的熱性YM 病，但兩者的共性影響因素皆為功能失衡的遍行隆。藏醫(yī)認為“隆是一切疾病的病因，隆助熱亦助寒，寒熱雙入，形成病邪”，因此在隆型YM 病的治療過程中，需要以“平隆養(yǎng)心，安神鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)腦神、活絡(luò)通脈”為預(yù)防原則，充分掌握并應(yīng)用“隆助熱亦助寒，寒熱雙入”的特征，進行辨癥施治，將藏醫(yī)寒熱癥思想充分應(yīng)用到Y(jié)M 病的治療中[23]，提高藏醫(yī)治療YM 病的臨床治療效果。另外，YM 病與神經(jīng)、腸道菌群和“三胃火”之間的關(guān)聯(lián)需進一步開展深入的調(diào)查研究。