訾東燕 劉禎
南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,南陽 473000
腦膠質(zhì)瘤是臨床常見的顱內(nèi)腫瘤,具有較強(qiáng)的侵襲性,預(yù)后較差。近年來外科手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步,腦膠質(zhì)瘤手術(shù)成功率明顯提高,但患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀,需采取有效的護(hù)理措施以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。加速康復(fù)外科(ERAS)理念是指采用有循證依據(jù)的圍術(shù)期一系列優(yōu)化整合措施,以減輕患者手術(shù)應(yīng)激,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[3]。目前,ERAS理念在多個(gè)??祁I(lǐng)域的應(yīng)用中已取得明顯效果,但神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、時(shí)間長,ERAS理念在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用較少[4-5]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入,顯微神經(jīng)外科技術(shù)日趨成熟,如神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等高精設(shè)備的應(yīng)用,這些均為ERAS理念在神經(jīng)外科中的應(yīng)用提供有利條件[6-7]。為此,本研究探討基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2020年5月至2021年8月于南陽市第二人民醫(yī)院接受外科手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者82例進(jìn)行前瞻性研究,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各41例。對(duì)照組男18例,女23例;年齡24~64(50.93±4.89)歲;腫瘤位置:額葉15例,顳葉8例,頂葉8例,島葉4例,枕葉4例,其他2例。觀察組男19例,女22例;年齡20~67(51.24±5.37)歲;腫瘤位置:額葉14例,顳葉11例,頂葉6例,島葉3例,枕葉5例,其他2例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究通過南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南》[8]中相關(guān)診斷;均為擇期手術(shù);術(shù)前無意識(shí)障礙;自愿參加研究,并簽訂“受試者知情同意書”。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):顱腦損傷;嚴(yán)重軀體性疾病或肢體功能障礙;有其他惡性腫瘤;嚴(yán)重心、肝、腎等疾病;孕期或哺乳期女性。
(1)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理:常規(guī)監(jiān)測(cè)體征、病情變化,遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥;術(shù)前禁食1 d,禁水4 h,常規(guī)腸道準(zhǔn)備;術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食,根據(jù)患者意愿協(xié)助下床活動(dòng)等。(2)觀察組成立ERAS多學(xué)科協(xié)作小組,制定腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者ERAS流程、評(píng)價(jià)指標(biāo)及護(hù)理記錄單等,實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理。①術(shù)前評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)、日常生活能力、疼痛程度、焦慮抑郁評(píng)分,作為個(gè)性化護(hù)理依據(jù)。②術(shù)前宣教。通過圖片、視頻方式向患者展示手術(shù)室一般情況、手術(shù)配合注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者術(shù)前1 d更換清潔衣褲,保持充足睡眠;例舉類似疾病且預(yù)后良好的病例,讓患者保持平穩(wěn)心態(tài)。③術(shù)前訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、吹氣球訓(xùn)練,練習(xí)床上大小便、四肢活動(dòng)等,5~10 min/次,3~4次/d。④胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1 d盡量排便1次,可使用開塞露;術(shù)前禁食6 h、禁水2 h,術(shù)前2 h給予400 ml即飲口服糖溶液,糖尿病者用溫水代替。⑤體溫管理。術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)至26℃,患者進(jìn)入手術(shù)室后調(diào)至24℃,手術(shù)床上鋪一層保溫毯,提前加熱至38℃,術(shù)中用棉被覆蓋患者非術(shù)區(qū)部位,術(shù)中所需液體及沖洗液放置恒溫箱加溫至37℃。⑥管道管理。術(shù)區(qū)不常規(guī)留置引流管,術(shù)畢出手術(shù)室前拔除氣管插管,麻醉清醒后6~24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。⑦疼痛管理。每4~6 h評(píng)估1次疼痛情況,從麻醉清醒至術(shù)后第3天,疼痛較輕者通過聽音樂、做手工、玩游戲等方式轉(zhuǎn)移注意力,疼痛劇烈者通知醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù),密切觀察患者鎮(zhèn)痛效果。⑧飲食、輸液管理?;颊呗樽砬逍押螅?jīng)胃腸道評(píng)估后可飲用少量溫開水,4~6 h后給予營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液250 ml;術(shù)后第1天可給予流質(zhì)飲食,補(bǔ)液量2 000 ml左右;術(shù)后第2天可恢復(fù)正常飲食,減少補(bǔ)液量,術(shù)后第3天停止輸液。⑨活動(dòng)管理。麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng),定期監(jiān)測(cè)患者血壓、體溫,無顱內(nèi)高熱、高壓等情況,術(shù)后1 d可協(xié)助患者下床活動(dòng),根據(jù)患者身體狀況逐漸增加活動(dòng)量及時(shí)間。持續(xù)干預(yù)至患者出院。
比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況、健康狀況、日?;顒?dòng)能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)術(shù)后康復(fù)情況:記錄患者術(shù)后首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔尿管時(shí)間、疼痛持續(xù)之間及住院時(shí)間。(2)健康狀況:術(shù)前、術(shù)后1周(出院者門診隨訪),采用Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分,由主診醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分范圍0~100分,得分越高,健康狀況越佳[9]。(3)日常活動(dòng)能力:術(shù)前、術(shù)后1周,采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)估,包含步行、爬樓、進(jìn)食等項(xiàng)目,由患者根據(jù)自身狀況填寫,總分0~100分,得分越高,日?;顒?dòng)能力越強(qiáng)[10]。(4)并發(fā)癥情況:觀察并記錄兩組發(fā)熱、顱內(nèi)出血、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。
采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組術(shù)后首次排便、首次下床、拔尿管、疼痛持續(xù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),具體見表1。
表1 兩組腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)
表1 兩組腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)
注:對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,觀察組實(shí)施基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理
組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)41 41首次排便時(shí)間(d)3.44±1.03 2.36±0.65 5.678<0.001首次下床時(shí)間(d)2.09±0.73 1.32±0.55 5.394<0.001拔尿管時(shí)間(h)24.88±2.19 7.47±1.05 45.900<0.001疼痛持續(xù)時(shí)間(d)3.09±1.14 1.97±0.30 6.084<0.001住院時(shí)間(d)7.76±1.22 5.65±0.73 9.503<0.001
術(shù)前,兩組患者的KPS、MBI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后1周,兩組KPS、MBI評(píng)分均高于術(shù)前(均P<0.001);術(shù)后1周,觀察組KPS、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。具體見表2。
表2 兩組腦膠質(zhì)瘤患者健康狀況和日?;顒?dòng)能力評(píng)分比較(分,±s)
表2 兩組腦膠質(zhì)瘤患者健康狀況和日?;顒?dòng)能力評(píng)分比較(分,±s)
注:對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,觀察組實(shí)施基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理
組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)41 41 Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分術(shù)前43.32±5.94 41.88±6.64 1.035 0.304術(shù)后1周53.82±6.45 62.31±7.56 5.470<0.001 t值7.668 13.001 P值<0.001<0.001改良Barthel指數(shù)評(píng)分術(shù)前54.82±7.14 53.26±6.48 1.036 0.303術(shù)后1周60.78±7.20 71.65±10.39 5.506<0.001 t值3.764 9.616 P值<0.001<0.001
觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.100,P=0.043),具體見表3。
表3 兩組腦膠質(zhì)瘤患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
腦膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,呈彌漫性浸潤生長,無明顯邊界,危害性大,臨床通常采取手術(shù)治療[11-12]。但腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,且易發(fā)生顱內(nèi)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥,影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)[13-15]。因此,在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、改善預(yù)后具有重要意義。
ERAS理念是建立在圍術(shù)期患者生理病理基礎(chǔ)上,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施,以減少不必要的應(yīng)激、操作損傷等,降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),以加速術(shù)后康復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后首次排便、首次下床、拔尿管、疼痛持續(xù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,KPS、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,說明基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)及改善預(yù)后方面效果確切。本研究以ERAS為理論基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備方式改變、術(shù)中保溫及術(shù)后早期康復(fù),有預(yù)見性、針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理,形成主動(dòng)護(hù)理與患者主動(dòng)參與的工作模式,利于患者恢復(fù)[18-19]。常規(guī)護(hù)理中術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間較長,不利于術(shù)后恢復(fù)[20]。本研究縮短禁食、禁水時(shí)間,并于術(shù)前給予即飲口服糖溶液,該溶液不含蛋白質(zhì)、脂肪、乳糖等,服用后可在90 min內(nèi)從胃中排出,能有效減輕患者饑餓、口渴等不適,提高腸道耐受性,有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[21-23]。術(shù)后早期進(jìn)食可避免低血糖及脫水,刺激胃腸道蠕動(dòng),利于胃腸功能恢復(fù)[24]。術(shù)中輸液、麻醉等操作可引起患者體溫下降,導(dǎo)致低體溫、寒戰(zhàn)等發(fā)生,臨床采用多種保溫方式維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定,可減少寒冷刺激造成的血壓升高、心率加快等,維持生命體征穩(wěn)定,為手術(shù)順利實(shí)施提供保障[25-26]。過量輸液會(huì)增加心肺負(fù)擔(dān),使毛細(xì)血管滲出增加,導(dǎo)致組織腫脹[27]。本研究通過控制輸液量可減輕心肺負(fù)擔(dān),利于肺部氧合功能的改善,有利于術(shù)后康復(fù)[28]。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán),減少深靜脈血栓、肺部感染等發(fā)生,臨床采取多種鎮(zhèn)痛措施,可縮短患者持續(xù)疼痛時(shí)間,并盡早拔除尿管,為早期下床活動(dòng)奠定良好基礎(chǔ),達(dá)到促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、改善預(yù)后的目的[29-30]。
綜上所述,在腦膠質(zhì)瘤患者中開展基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù),可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,促使患者術(shù)后快速康復(fù),進(jìn)而改善預(yù)后。