急性缺血性卒中病灶多寡與中醫(yī)證候要素相關性研究

柳潔，夏盼，王澤穎

1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261042；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊261041

急性腦梗死又稱急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%，其發(fā)病率逐年遞增，已超過惡性腫瘤成為我國第一致死病因，近75%的AIS患者在常規(guī)診療下仍存在不同程度勞動能力缺失的表現(xiàn)。因此，探尋行之有效的辨治方法成為臨床工作者研究的熱點。

目前AIS中醫(yī)辨證主要是對患者的癥狀體征進行望聞問切，存在主觀性，而中醫(yī)辨證客觀依據(jù)的研究多與病變部位相關，但病變部位劃分較為龐雜，短期內難以統(tǒng)一規(guī)范。課題組前期圍繞中醫(yī)證候與梗死灶的影像表現(xiàn)進行相關研究，發(fā)現(xiàn)氣虛與分水嶺梗死有關，并且注意到分水嶺梗死以多發(fā)斑片樣梗死灶為主，提示氣虛可能與病灶數(shù)量的多寡存在關聯(lián)，且病灶多寡的劃分相對簡易。因此，本研究將AIS住院患者按梗死灶多寡分為單發(fā)病灶組和多發(fā)病灶組，分析不同病灶患者的臨床資料和中醫(yī)證候要素的差異，總結AIS患者中醫(yī)證候要素的分布特征，探討其與病灶多寡的相關性，以期為AIS 中醫(yī)辨證論治客觀化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選擇2020年12月－2021年11月濰坊市中醫(yī)院腦病科AIS患者160例，排除3例，最終納入157例，收集患者中醫(yī)證候要素與相關資料。本研究經濰坊市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020-WFSKJJYXL-005）。

1.2 西醫(yī)診斷標準

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》AIS診斷標準：①急性起病；②局灶性神經功能缺損（單側面部或肢體麻木或無力、語言不利等），少數(shù)為所有神經功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時間不受限制（當影像學顯示有責任缺血損傷時），或超過24 h（當缺乏影像學責任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 病例篩選標準

1.3.1 納入標準

①符合上述AIS診斷標準；②發(fā)病7 d內；③經頭顱MRI檢查證實；④意識清醒，可配合檢查及完成各項評分；⑤病史資料完整；⑥患者知情同意。

1.3.2 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作，或首發(fā)病為腦出血、蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、腦動脈瘤破裂者；②合并嚴重的心、肝、肺、腎疾病及腫瘤的患者；③嚴重精神癥狀、重度認知障礙、癡呆、失語者；④不能配合檢查者。

1.4 中醫(yī)證候要素判定標準

中醫(yī)證候要素判定依據(jù)國家重點基礎研究發(fā)展計劃“缺血性中風病證結合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組提供的《缺血性中風證候要素診斷量表》進行評分，包括內風、內火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛6種，≥10分為該證素診斷成立。

1.5 梗死病灶分組

患者均以GE Discovery 750W 3.0-T磁共振掃描儀進行顱腦檢查，包括MRA、T/TWI、液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）和擴散加權成像（DWI）。MRI-DWI序列呈高信號且ADC值較對側明顯降低，考慮為AIS梗死病灶。根據(jù)顱腦磁共振結果顯示病灶多寡，將梗死病灶分組。在同一層面上是分離的，或在連續(xù)層面上是不相連的2個或2個以上的病灶為多發(fā)病灶（多發(fā)病灶組），其余為單發(fā)病灶（單發(fā)病灶組）。

1.6 臨床資料收集

制定詳細統(tǒng)一的臨床病例調查表，全面收集患者資料。①人口學資料及危險因素：年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙飲酒史。②依據(jù)相關指南和研究納入與缺血性腦血管病發(fā)生相關的理化指標，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清肌酐（Cr）。③中醫(yī)證候要素及顱腦影像學資料。

1.7 質量控制

統(tǒng)一診斷標準與調查方法，確保研究資料的一致性和真實性。所有影像學資料均由2名經驗豐富的影像科專業(yè)醫(yī)師雙盲分析，若存在分歧時請第3名高資質的影像科醫(yī)生得出結論。中醫(yī)證候要素由3位經課題組一致培訓的中級職稱以上的專業(yè)醫(yī)師依據(jù)診斷量表進行辨證診斷。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 中醫(yī)證候要素分布情況

在中醫(yī)證候要素分布上，部分患者兼有多種證候要素，故本研究證候要素總數(shù)大于總病例數(shù)。出現(xiàn)頻次依次為氣虛（65.61%）、痰濕（49.04%）、內火（39.49%）、內風（26.75%）、血瘀（23.57%）、陰虛（10.19%）。見表1。

表1 157例AIS患者中醫(yī)證候要素分布

2.2 多發(fā)病灶與單發(fā)病灶單因素分析

本研究納入AIS患者157例，其中男性90例，女性67 例，年齡40～91 歲，平均年齡（66.08±10.18）歲。單發(fā)病灶66 例（42.04%），多發(fā)病灶91 例（57.96%）。通過對比2組人口學資料、危險因素、理化指標及中醫(yī)證候要素差異，發(fā)現(xiàn)LDL-C、ALT及中醫(yī)證候要素中痰濕和氣虛的差異有統(tǒng)計學意義（＜0.1）。見表2～表4。

表2 AIS患者單發(fā)病灶組與多發(fā)病灶組人口學資料及危險因素比較

表3 AIS患者單發(fā)病灶組與多發(fā)病灶組理化指標比較

表4 AIS患者單發(fā)病灶組與多發(fā)病灶組中醫(yī)證候要素分布［例（%）］

2.3 多發(fā)病灶與單發(fā)病灶Logistic回歸分析

排除混雜因素后，將單因素分析中＜0.1的變量（LDL-C、ALT、痰濕、氣虛）作為自變量，病灶單發(fā)與多發(fā)為因變量，單發(fā)組賦值0，多發(fā)組賦值1，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，與單發(fā)病灶比較，氣虛與AIS 多發(fā)病灶的發(fā)生顯著相關（＝0.009，OR＝2.518，95%CI[1.260，5.029]），多發(fā)病灶與氣虛呈正相關，且氣虛AIS患者病灶多發(fā)風險更高，是非氣虛患者的2.518倍。但目前LDL-C、ALT、痰濕與AIS病灶多發(fā)的相關關系無統(tǒng)計學意義，尚不能得出其與AIS病灶多發(fā)呈相關關系的結論。見表5。

表5 AIS患者多發(fā)病灶組與單發(fā)病灶組相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

AIS因其高復發(fā)率、高致殘率、高病死率特點，已成為預后較差的腦血管疾病。本病屬中醫(yī)學“中風”范疇，病機錯綜復雜，應用傳統(tǒng)辨證難以制定出最佳診療方案。近年來，中醫(yī)辨證向客觀化、規(guī)范化發(fā)展。神經影像資料越來越成為中風客觀化辨證的重要依據(jù)，可避免傳統(tǒng)辨證過程中醫(yī)者主觀性帶來的偏差。同時，中醫(yī)辨證規(guī)范化發(fā)展進入多層面研究階段，《缺血性中風證候要素診斷量表》在1994年國家標準《中風病辨證診斷標準（試行）》基礎上進行修改完善，參照《中醫(yī)內科學》《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》等，以量化評分的方法進行中醫(yī)辨證，具備良好的信度、效度及實用性，在臨床研究中被廣泛認可。這種基于證候要素的辨證體系簡化了中風辨證的過程，可推動中風辨證向規(guī)范化發(fā)展。基于此，探索影像學病灶數(shù)量多寡與中醫(yī)證候要素的相關性，將影像學表現(xiàn)作為中醫(yī)望診的延伸內容，對于明確疾病證候、指導遣方用藥具有一定意義。

本研究顯示，AIS患者中醫(yī)證候要素分布以多種證素并存的情況較多，表明中風病證候存在多個單證組合的形式，病機復雜，與賈愛明等研究結果一致。研究還發(fā)現(xiàn)，AIS患者中醫(yī)證候要素以氣虛居首位，占65.61%，既往研究與本研究結果一致。《素問·玉機真藏論篇》有“元氣虧虛，突發(fā)中風……氣虛身中卒至”。中醫(yī)學認為，中風是由于正虛邪中，絡脈空虛，邪實趁機而動。正氣虧虛以氣虛為本，氣血相輔相成，氣虛生瘀，血瘀生痰，痰瘀化熱，熱極生風，致血瘀、痰阻、郁熱、內風，多種病理因素與氣虛夾雜，合而致病。故氣虛在AIS發(fā)病中有重要意義，乃本病的發(fā)病基礎，這與李明等的氣虛生風理論觀點一致。張偉駿等研究AIS的病程階段與中醫(yī)證候要素的相關性發(fā)現(xiàn)，氣虛貫穿腦梗死急性期始終。以上均印證了氣虛與AIS的發(fā)生密切相關。

單因素分析顯示，LDL-C、ALT、痰濕、氣虛與梗死病灶多寡有關，其余理化指標與病灶多寡的關系顯示為陰性結果，這可能受到樣本量大小、地域差異及病灶劃分情況等影響。將單因素分析結果納入Logistic回歸分析以獲取更加具體客觀的結果，發(fā)現(xiàn)氣虛與AIS多發(fā)病灶有顯著相關性，氣虛患者病灶多發(fā)的概率是非氣虛患者的2.518倍，表明氣虛患者病灶多發(fā)幾率更大，氣虛為多發(fā)病灶的常見證候要素，這與既往研究發(fā)現(xiàn)AIS氣虛證患者在影像上呈多發(fā)性病灶的結果一致。氣的推動作用對機體生命活動具有推動和激發(fā)作用，包括推動血的生成、運行，《素問·舉痛論篇》有“百病生于氣也”，氣虛則推動不足，整體機能衰退。本研究中，氣虛患者多有語聲低怯、氣短乏力、精神不振等表現(xiàn)，與八綱辨證中虛證“不足、衰退”的特征相符，司外揣內，其在腦血流灌注方面也整體呈現(xiàn)出降低、不足的趨勢，可致多個動脈支配的腦組織區(qū)域發(fā)生缺血性梗死，影像學資料表現(xiàn)出多發(fā)性梗死灶。從虛實辨證而言，實證一般為固有定處，虛證則走散不定。如疼痛實證為痛有定處，虛證則痛無定處；腫塊實證為固定有形，虛證則漫腫無形。根據(jù)中醫(yī)取象比類思維，多發(fā)病灶的腦梗死影像學資料有“串珠樣”或“條索狀”表現(xiàn)，其散在的多發(fā)病灶與虛證“無形、無定處”特點類似。故散在病灶可作為氣虛證辨證的客觀依據(jù)，提示多發(fā)性腦梗死可酌行益氣養(yǎng)血之法。

AIS患者的血液具有濃、黏、凝、聚的特點，有研究發(fā)現(xiàn)，血液黏稠凝聚的特征在不同中醫(yī)證型中存在差異。熊瑜等研究發(fā)現(xiàn)，AIS氣虛證患者經顱多普勒超聲腦血流速度明顯低于正常對照組，還有學者發(fā)現(xiàn)，AIS氣虛證患者血漿纖維蛋白原明顯高于其他證型，均提示AIS氣虛證患者具有血流緩慢、黏滯的特性，氣虛證與血液流變學狀態(tài)改變有關。血小板活化和功能改變可顯示血液流變學狀態(tài)，舒鑫等、尚迎輝等研究發(fā)現(xiàn)，AIS氣虛證患者血小板活化聚集性更強，血液凝固性更高。此外，在多發(fā)性腦梗死與血液流變學相關研究也發(fā)現(xiàn)類似結果。國外學者曾指出，血液凝固性增高在多發(fā)性腦梗死發(fā)生中起重要作用，印證了多發(fā)性腦梗死也與血液流變學狀態(tài)改變有關。有研究顯示，多發(fā)病灶的AIS患者平均血小板體積更高，表明其血液黏稠度較高，血液流變學狀態(tài)異常。由此可見，AIS患者多發(fā)病灶與氣虛之間復雜聯(lián)系可能是通過改變血液流變學狀態(tài)尤其血小板的活性和功能而達到，具體病理機制還有待進一步探討。