項(xiàng)目管理模式在老年衰弱患者出院計(jì)劃關(guān)鍵任務(wù)中的實(shí)施效果

王輝， 王群， 周艷， 吳小梅

衰弱是老年人身體功能逐漸下降的一種特殊狀態(tài)，其特點(diǎn)是肌肉力量和耐力減弱，生理功能減退，機(jī)體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退，涉及多系統(tǒng)病理、生理變化，包括神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等[1]。老年衰弱患者在醫(yī)院和家庭的過渡期，因病情、用藥、家庭環(huán)境適應(yīng)等因素存在各類風(fēng)險(xiǎn)。出院計(jì)劃以患者需求為導(dǎo)向，通過醫(yī)患雙方共同參與，從一入院就有計(jì)劃地提供恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧，并整合有關(guān)照護(hù)需求的資料和信息使患者安心出院，確?；颊咴谡兆o(hù)環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)的照護(hù)[2]。項(xiàng)目管理不僅在經(jīng)濟(jì)、商業(yè)、企業(yè)和公共衛(wèi)生等領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值，同樣也適用于醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)院各部門的管理，如可以縮短平均住院時(shí)間，減少醫(yī)療糾紛等[3]。本院運(yùn)用項(xiàng)目管理的方法與步驟，在循證護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，通過對(duì)住院老年衰弱患者實(shí)施出院計(jì)劃關(guān)鍵任務(wù)，使老年衰弱患者安全渡過醫(yī)院-家庭過渡期，取得良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2個(gè)病區(qū)2021年4月至10月收治入院的老年衰弱患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；衰弱指數(shù)(FI)≥0.25 分；意識(shí)清醒；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體殘疾；存在精神疾病、認(rèn)知障礙或正在參加其他研究。60例患者中男32例，女28例；年齡65～82歲，平均(72.7±6.3)歲。將老年醫(yī)學(xué)科一病區(qū)30例老年衰弱患者作為觀察組；老年醫(yī)學(xué)科二病區(qū)30例老年衰弱患者作為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。包括評(píng)估有無導(dǎo)致衰弱的危險(xiǎn)因素；使用Fried評(píng)估量表判定衰弱程度；對(duì)具有衰弱綜合征、衰弱指數(shù)(FI)≥0.25 分、年齡≥65歲患者，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及照護(hù)者共同制訂醫(yī)護(hù)照料計(jì)劃，并協(xié)助執(zhí)行；根據(jù)耐受情況，協(xié)助其進(jìn)行慢跑、增加行走速度、站立及太極拳等運(yùn)動(dòng)；對(duì)臥床者給予基礎(chǔ)護(hù)理并采取措施預(yù)防壓力性損傷等并發(fā)癥；告知補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，從項(xiàng)目啟動(dòng)、項(xiàng)目實(shí)施可行性分析、項(xiàng)目執(zhí)行、項(xiàng)目控制等方面實(shí)施出院計(jì)劃關(guān)鍵任務(wù)。

1.2.1 項(xiàng)目啟動(dòng)

護(hù)理部副主任為項(xiàng)目管理組組長(zhǎng)，老年醫(yī)學(xué)科兩個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)分別任副組長(zhǎng)，成員包括江蘇省省級(jí)老年護(hù)理?？谱o(hù)士、老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、臨床藥師、醫(yī)院健康管理部工作人員、護(hù)理研究生等；相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)要求5年以上。所有項(xiàng)目組成員職責(zé)清晰，分工明確。在項(xiàng)目啟動(dòng)階段及每月組織相關(guān)培訓(xùn)，包括但不限于老年衰弱理論及臨床實(shí)踐、出院關(guān)鍵計(jì)劃的服務(wù)流程、醫(yī)院-家庭過渡期理論及實(shí)踐知識(shí)等。小組成員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后開展本研究。

1.2.2 項(xiàng)目實(shí)施

1.2.2.1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 項(xiàng)目管理組成員擬定實(shí)施對(duì)策，為確保臨床實(shí)施的安全性，依照嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率、檢出率三方面進(jìn)行計(jì)算，明確風(fēng)險(xiǎn)值，風(fēng)險(xiǎn)值=嚴(yán)重程度×發(fā)生率×檢出率。嚴(yán)重程度、發(fā)生率、檢出率均實(shí)施0～10分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法。擬定對(duì)策風(fēng)險(xiǎn)分值越高，說明實(shí)施過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)越大。見表1。

表1 實(shí)施老年衰弱患者出院計(jì)劃關(guān)鍵任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.2.2.2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì) 對(duì)每一項(xiàng)擬定對(duì)策均制定風(fēng)險(xiǎn)降低策略，并將風(fēng)險(xiǎn)分值≥總分值80%的擬定對(duì)策確定為優(yōu)先改進(jìn)，見表2。

表2 實(shí)施老年衰弱患者出院計(jì)劃關(guān)鍵任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略表

1.2.3 項(xiàng)目執(zhí)行

1.2.3.1 入院24 h內(nèi) 循證制定出院計(jì)劃高需求篩查量表，實(shí)施評(píng)估并進(jìn)行專家函詢。通過循證護(hù)理的方法，總結(jié)出院計(jì)劃實(shí)踐方案的最佳證據(jù)，明確患者從入院評(píng)估到出院的關(guān)鍵任務(wù)，以為臨床實(shí)踐者提供決策依據(jù)[4]。出院計(jì)劃需求等級(jí)評(píng)估包括：年齡；生活狀態(tài)/社會(huì)支持；現(xiàn)有醫(yī)療診斷數(shù)量；用藥數(shù)量；認(rèn)知能力(人、地點(diǎn)、自我、時(shí)間)；身體功能狀態(tài)；意識(shí)狀態(tài)[5]；行動(dòng)能力；感覺功能障礙。對(duì)老年衰弱患者于24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，篩查出院計(jì)劃高需求患者[6]。需求分級(jí)：0～10分面臨居家護(hù)理服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)；11～19分需要實(shí)施出院計(jì)劃；≥20分有居家以外的其他風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)高需求患者進(jìn)行綜合需求評(píng)估，與患者/家屬共同確定患者預(yù)期出院/轉(zhuǎn)運(yùn)日期、個(gè)性化的治療方案等共10項(xiàng)參數(shù)，使住院患者出院計(jì)劃高需求篩查具有科學(xué)性、可行性。并指定1名出院協(xié)調(diào)員專門負(fù)責(zé)出院計(jì)劃的協(xié)調(diào)與跟蹤。

1.2.3.2 住院期間 ①制定住院患者出院計(jì)劃實(shí)施全流程。對(duì)老年衰弱患者于入院48 h、72 h內(nèi)完成再次篩查，去除干擾因素，鎖定干預(yù)對(duì)象；根據(jù)評(píng)估量表0～10分每周評(píng)估1次；11～19分每周評(píng)估2次；對(duì)高需求人群進(jìn)行每日持續(xù)評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)可能影響患者持續(xù)照護(hù)需求的因素時(shí)，重新評(píng)估當(dāng)前出院計(jì)劃。②設(shè)計(jì)制作護(hù)士工作思維導(dǎo)圖和量表彩繪圖譜。利用圖像記憶原理，制作量表的卡通圖譜，將晦澀難懂的評(píng)分細(xì)則通過簡(jiǎn)潔、色彩跳躍的形式呈現(xiàn)；繪制出院計(jì)劃關(guān)鍵任務(wù)五個(gè)時(shí)間段、三大對(duì)策群組，繪制思維導(dǎo)圖，使護(hù)士工作思路清晰化，措施執(zhí)行完整化、持續(xù)化、同質(zhì)化。③組織科室護(hù)士共同學(xué)習(xí)使用導(dǎo)圖和量表圖譜。由高年資護(hù)士先學(xué)習(xí)再分享心得的方式，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一課程化集中培訓(xùn)和考核后，提高臨床護(hù)士評(píng)估的準(zhǔn)確率。④每月舉辦1次線下居家照護(hù)技能訓(xùn)練營(yíng)；每周三團(tuán)體衛(wèi)教課程設(shè)置為居家服藥安全交流會(huì)，同時(shí)開設(shè)“卒中腦友記”等微信公眾號(hào)定期推送居家照護(hù)、服藥安全等內(nèi)容，開通“出院準(zhǔn)備服務(wù)”微信群，進(jìn)行線上互動(dòng)交流。⑤整合各專病思路，建立個(gè)性化疾病管理檔案，實(shí)施精準(zhǔn)照護(hù)。居家患者使用紙質(zhì)版檔案；有轉(zhuǎn)介社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老服務(wù)中心的使用電子版檔案，便于完成線上交接工作，精準(zhǔn)個(gè)性化。

1.2.3.3 出院前24 h至出院當(dāng)日 ①制定下轉(zhuǎn)社區(qū)、機(jī)構(gòu)的康復(fù)環(huán)境雙向溝通、介紹。對(duì)轉(zhuǎn)介到定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者，一對(duì)一指導(dǎo)觀看醫(yī)院情況介紹的視頻和圖冊(cè)，進(jìn)行環(huán)境適應(yīng)性教育。②實(shí)施醫(yī)院-居家過渡期護(hù)理服務(wù)干預(yù)策略。使用《出院準(zhǔn)備度量表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)準(zhǔn)備度不足的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化宣教；通過云視訊、3D平面動(dòng)態(tài)展示、視頻對(duì)話等定制個(gè)性化家庭環(huán)境、用物準(zhǔn)備的居家環(huán)境指導(dǎo)；指導(dǎo)提供互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容。進(jìn)行電話、視頻、家庭隨訪等多種形式的隨訪。③制定并實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)康復(fù)聯(lián)合病房過渡期護(hù)理服務(wù)干預(yù)策略。出院當(dāng)天12：00前，協(xié)助完成出院手續(xù)，幫助協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具；出院當(dāng)天，與下轉(zhuǎn)醫(yī)院電話、書面交接延續(xù)護(hù)理內(nèi)容；完成疾病檔案的線上交接；出院前確保患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)，核查出院計(jì)劃內(nèi)容完成率(出院用藥、居家照護(hù)、康復(fù)鍛煉等)。對(duì)轉(zhuǎn)至院外照護(hù)機(jī)構(gòu)患者，完善轉(zhuǎn)介信息[7]，如認(rèn)知能力、精神/心理狀態(tài)、身體功能狀態(tài)、問題及注意事項(xiàng)、治療目標(biāo)、預(yù)約隨訪并制定切實(shí)可行的隨訪方案。對(duì)居家患者，實(shí)施口頭和書面健康教育，內(nèi)容包括居家自護(hù)知識(shí)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、藥物安全教育、感染預(yù)防和控制、營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)功能鍛煉、醫(yī)療設(shè)備和輔助工具的使用。④制定并實(shí)施醫(yī)院-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)過渡期護(hù)理服務(wù)干預(yù)策略。針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，借助微信平臺(tái)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期推送健康教育視頻，可通過云端在線答疑解惑；老年護(hù)理、傷口造口、靜療?？菩〗M同步開放線上會(huì)診。

1.2.3.4 出院后72 h內(nèi) 出院后72 h進(jìn)行電話隨訪。必要時(shí)開展視頻、家庭隨訪等隨訪形式。隨訪內(nèi)容包括：①評(píng)估健康狀態(tài)的變化；②核查患者的用藥情況；③確認(rèn)患者出院后的復(fù)診安排；④核查和協(xié)調(diào)居家或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；⑤討論新出現(xiàn)的健康問題的解決方案。評(píng)價(jià)出院后需要干預(yù)的問題是否得到解決。持續(xù)追蹤出院計(jì)劃措施的有效性，包括：①患者的結(jié)局指標(biāo)；②經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)；③滿意度指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 老年衰弱患者出院計(jì)劃干預(yù)率

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組老年衰弱患者在出院高需求識(shí)別、住院期間集束化干預(yù)措施及出院過渡期護(hù)理干預(yù)項(xiàng)次。出院高需求識(shí)別率=老年衰弱患者中出院高需求識(shí)別人數(shù)/老年衰弱患者人數(shù)×100%；住院期間集束化干預(yù)措施率=老年衰弱患者中實(shí)施住院期間集束化干預(yù)措施人數(shù)/老年衰弱患者人數(shù)×100%；出院過渡期護(hù)理干預(yù)率=老年衰弱患者中實(shí)施出院過渡期護(hù)理人數(shù)/老年衰弱患者人數(shù)×100%。

1.3.2 老年衰弱患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期各類護(hù)理安全不良事件發(fā)生情況

通過電話隨訪統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組老年衰弱患者各類護(hù)理安全不良事件發(fā)生例數(shù)。護(hù)理安全不良事件主要指跌倒、服藥偏差。服藥偏差是指在治療場(chǎng)所發(fā)生變更的過渡期內(nèi)，多指入院、出院、轉(zhuǎn)科階段，因病情變化、變更藥物方案、改變服藥環(huán)境、過渡醫(yī)療平臺(tái)之間的信息交接不暢等因素導(dǎo)致的醫(yī)囑藥物治療方案與患者實(shí)際用藥之間的差異[8]。

1.3.3 老年衰弱患者家庭照顧者基本照護(hù)技能掌握率

以現(xiàn)場(chǎng)訪談、出院后7 d內(nèi)電話隨訪方式統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組老年衰弱患者家庭照顧者在居家服藥、居家照護(hù)、康復(fù)鍛煉知識(shí)知曉方面的掌握情況。居家服藥掌握率=老年衰弱患者家庭照顧者對(duì)藥物安全知識(shí)的掌握人數(shù)/老年衰弱患者人數(shù)×100%；居家照護(hù)掌握率=老年衰弱患者家庭照顧者對(duì)居家自護(hù)知識(shí)掌握人數(shù)/老年衰弱患者人數(shù)×100%；康復(fù)鍛煉知識(shí)掌握率=老年衰弱患者家庭照顧者對(duì)康復(fù)鍛煉知識(shí)掌握人數(shù)/老年衰弱患者人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目管理階段老年衰弱患者出院需求干預(yù)率比較

觀察組患者出院高需求識(shí)別率為86.67%，住院期間集束化干預(yù)措施率為83.34%，出院過渡期護(hù)理干預(yù)率為76.67%，均顯著高于對(duì)照組(43.34%，53.34%，13.34%)(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院需求干預(yù)率比較[n(%)]

2.2 項(xiàng)目管理階段老年衰弱患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理不良事件發(fā)生情況

觀察組患者跌倒3例(10.00%)，服藥偏差2例(6.67%)，顯著少于對(duì)照組[11例(36.67%)，9例(30%)](均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理不良事件發(fā)生情況[n(%)]

2.3 項(xiàng)目管理階段老年衰弱患者家庭照顧者基本照護(hù)技能掌握率比較

觀察組老年衰弱患者家庭照顧者居家照護(hù)掌握率為76.67%，康復(fù)鍛煉掌握率為73.34%，均顯著高于對(duì)照組老年衰弱患者家庭照顧者(36.67%，43.34%)(均P<0.05)；居家服藥掌握率兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者家庭照顧者基本照護(hù)技能掌握率[n(%)]

3 討論

住院患者中高危人群的早期篩查將有利于出院計(jì)劃的盡早實(shí)施和醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配[9]。研究顯示，主要照護(hù)者的照護(hù)能力提升，可以使出院后90 d再入院的風(fēng)險(xiǎn)降低25%[5]；系統(tǒng)的出院計(jì)劃能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)院和居家護(hù)理提供康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)，銜接住院期間的康復(fù)進(jìn)度[10]。

本研究結(jié)果顯示，采用項(xiàng)目管理模式實(shí)施老年衰弱患者出院計(jì)劃可提高老年衰弱患者出院需求干預(yù)率。分析原因，循證并使用出院計(jì)劃高需求評(píng)估量表，可使護(hù)理人員準(zhǔn)確篩查識(shí)別出院計(jì)劃高需求患者，通過持續(xù)評(píng)估及再評(píng)估，不斷調(diào)整出院計(jì)劃實(shí)施任務(wù)，可有效促進(jìn)各項(xiàng)老年衰弱患者出院需求干預(yù)措施落實(shí)。

本研究結(jié)果還顯示，采用項(xiàng)目管理模式實(shí)施老年衰弱患者出院計(jì)劃可顯著降低老年衰弱患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)，提高家庭照顧者基本照護(hù)技能掌握率。分析原因，對(duì)出院計(jì)劃高需求患者通過醫(yī)、護(hù)、患、家庭照顧者及轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)共同形成團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式，實(shí)施院內(nèi)、居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合干預(yù)策略，促使團(tuán)隊(duì)成員有效配合，進(jìn)而有效降低各類護(hù)理安全不良事件的發(fā)生例數(shù)。通過舉辦各種形式的出院帶藥服藥體驗(yàn)式訓(xùn)練營(yíng)活動(dòng)及線上線下健康教育活動(dòng)，鼓勵(lì)照顧者積極參與，能顯著提升家庭照顧者的基本照護(hù)技能掌握率。

另外，本研究在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)患雙方對(duì)出院準(zhǔn)備度的評(píng)估存在差異，查閱文獻(xiàn)也未發(fā)現(xiàn)差異處理的指導(dǎo)意見和依據(jù)，故對(duì)進(jìn)一步準(zhǔn)確實(shí)施出院計(jì)劃產(chǎn)生阻礙；患者信息轉(zhuǎn)介無電子化，在溝通時(shí)容易產(chǎn)生混淆和交接內(nèi)容不完整；家庭隨訪、慢病管理檔案未形成連貫持續(xù)；院內(nèi)各部門聯(lián)動(dòng)少，未形成全員制度化，各部門工作分散無交集。需要進(jìn)一步構(gòu)建與轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)的信息化關(guān)聯(lián)、健全機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)機(jī)制；優(yōu)化多學(xué)科合作機(jī)制，同時(shí)將出院計(jì)劃關(guān)鍵任務(wù)及相關(guān)輔助工具形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的實(shí)踐體系，以便于推廣應(yīng)用。