基于生殖軸理論分析針灸治療多囊卵巢綜合征選穴規(guī)律

楊喬瑞，孫淼，2，匡洪影，2，范楨亮

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作為一種內(nèi)分泌代謝紊亂與生殖障礙并存的臨床綜合征，影響全球約4%～21%的育齡期女性，其中不孕群體約占72%，是威脅女性生殖健康的主要原因之一。研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂是PCOS病理改變的重要組成部分，PCOS患者下丘腦促性腺激素釋放激素脈沖頻率增加，導致垂體合成和分泌的促黃體生成素內(nèi)源性應(yīng)答增加，促卵泡生成素水平相對不足，致睪酮不能轉(zhuǎn)化為雌激素，過高的雄激素水平抑制孕酮對促性腺激素釋放激素脈沖頻率的負反饋效應(yīng)，進一步加重下丘腦-垂體-卵巢軸功能失衡，形成惡性循環(huán)。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，PCOS可歸屬中醫(yī)學“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇，病位主要在肝、脾、腎三臟，病因包括痰濕、瘀血等，病機主要責之腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂。“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖藏象理論作為中醫(yī)婦科學的特色理論之一，與現(xiàn)代醫(yī)學提出的“下丘腦-垂體-卵巢軸”觀點相呼應(yīng)，二者在調(diào)控女性生殖系統(tǒng)功能上具有同等重要地位，均為PCOS相關(guān)治療的主要靶點。近年來，針灸以其操作簡便、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢而被廣泛運用于PCOS臨床治療中，效果顯著。本研究應(yīng)用自主研發(fā)的集合可視化分析系統(tǒng)，對針灸治療PCOS相關(guān)文獻進行分析，總結(jié)其選穴及組穴規(guī)律，旨在為PCOS的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

采用計算機檢索與人工檢索相結(jié)合的方法，檢索范圍為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、PubMed、Cochrane Library、Embase，檢索時間范圍為建庫至2021年9月30日。中文檢索式為（"針灸"OR"針刺"OR"刺法"OR"毫針"OR"電針"OR"體針"OR"腹針"OR"溫針"OR"火針"OR"針藥"）AND（"多囊卵巢綜合征"OR"多囊"OR"Stein-Leventhal綜合征"OR"S-L綜合征"OR"PCOS"），英文檢索式為("acupuncture"OR"needle"OR"needling"OR"acu-press"OR"acupressure"OR"electroacupuncture")and("polycystic ovary syndrome"OR"polycystic ovarian syndrome"OR"Stein-Leventhal syndrome"OR"S-L syndrome"OR"PCOS")。采用主題詞、篇名或關(guān)鍵詞或摘要進行檢索。

1.2 文獻篩選

納入標準：①文獻資料類型為隨機對照試驗、臨床療效觀察，試驗設(shè)計符合隨機、對照、重復原則；②研究對象為明確診斷為PCOS患者，診斷標準及療效標準清晰明確，為國際或國內(nèi)公認診斷標準；③干預措施為毫針針刺、電針、溫針、火針，可結(jié)合其他中西醫(yī)療法，所選腧穴包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴及阿是穴；④針刺處方明確，操作方法具體；⑤研究結(jié)果顯示試驗組與對照組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義或療效顯著；⑥重復發(fā)表的文獻只納入腧穴處方最完整者。

排除標準：①針刺部位非腧穴或定位不明確的文獻；②未給出準確針刺處方的文獻；③文獻中有明顯錯誤，如病例總數(shù)與結(jié)果中等級資料相加總數(shù)不符者；④內(nèi)容無法讀取的文獻。

篩選方法：由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的數(shù)據(jù)錄入員，嚴格按照既定的文獻納入和排除標準，獨立進行文獻的鑒定和選擇，按照文題-摘要-全文流程模式完成3輪篩選，任何分歧通過討論或第3名研究者仲裁解決。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范

根據(jù)篩選后最終納入的文獻建立針灸治療PCOS處方數(shù)據(jù)庫，包含納入文獻的基本信息（題目、作者、單位、發(fā)表時間、期刊名稱）和臨床研究基本信息（診斷標準、納入患者量、分組情況、針灸治療腧穴處方、操作方法、治療周期、觀察指標及療效判定情況）。依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學》及《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006），對同一穴位有多個名稱者進行規(guī)范化處理，如“胰俞”規(guī)范為“胃脘下俞”。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

采用自我審核、數(shù)據(jù)錄入人員相互審核、最終專人全面審核的三級審核制度，盡量減少錄入數(shù)據(jù)的誤差，對錄入過程中出現(xiàn)的問題再次進行規(guī)范化處理，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將數(shù)據(jù)導入R3.6.1（https://www.r-project.org/），通過自主研發(fā)的集合可視化分析系統(tǒng)，完成對腧穴頻次、分布部位、歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及組合網(wǎng)絡(luò)分析等。其中，Apriori算法分析每個規(guī)則至少由2個元素構(gòu)成，且要求支持度≥0.15、置信度≥0.2。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

最終納入文獻546篇，處方435首，涉及腧穴151個，包括經(jīng)穴119個和經(jīng)外奇穴32個。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療PCOS文獻篩選流程

2.2 描述性分析

2.2.1 腧穴頻次

151個腧穴累計使用頻次為5391次，頻次＞200的腧穴為三陰交（450次）、關(guān)元（446次）、子宮（318次）、氣海（299次）、足三里（289次）、中極（276次）、腎俞（222次）、血海（219次）、太沖（207次）、豐?。?06次），總頻率為54.39%。頻次＞100的腧穴見表1。

表1 435首針灸治療PCOS處方頻次＞100的腧穴

2.2.2 腧穴歸經(jīng)

對151個腧穴的歸經(jīng)進行分析，發(fā)現(xiàn)任脈腧穴出現(xiàn)頻次最高，共1320次（24.49%），其中又以關(guān)元、氣海、中極頻次最高。其次為足陽明胃經(jīng)腧穴，共966次（17.92%），以足三里、豐隆、歸來為代表。足太陰脾經(jīng)腧穴使用頻次也較多，為912次。十四經(jīng)主要腧穴見表2。32個經(jīng)外奇穴共使用448次（8.31%），前3位分別為子宮（318次）、卵巢（41次）和下風濕點（18次）。

表2 435首針灸治療PCOS處方腧穴歸經(jīng)

2.2.3 特定穴

對納入的151個腧穴中的特定穴使用頻次進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示交會穴和募穴的使用總頻次遠高于其他特定穴，分別為1366次（25.34%）和1096次（20.33%）。交會穴以三陰交（450次）、關(guān)元（446次）和中極（276次）為代表，募穴以關(guān)元（466次）、中極（276次）、中脘（173次）和天樞（150次）為主。見表3。

表3 435首針灸治療PCOS處方特定穴

2.2.4 腧穴部位

將人體劃分為頭頸部、上肢部、下肢部、胸腹部、腰背部和臀部6個部位，對腧穴的分布部位進行統(tǒng)計。胸腹部腧穴使用頻次最高，共2381次（44.17%），腧穴數(shù)為49。使用頻次最高的三陰交（450次）位于下肢部，該部位腧穴總頻次僅次于胸腹部腧穴，為1860次（34.50%），腧穴數(shù)為38。見表4。

表4 435首針灸治療PCOS處方腧穴部位分布

2.3 集合可視化分析

對頻次＞20的腧穴進行集合可視化分析，發(fā)現(xiàn)三陰交和關(guān)元使用頻次相當，居于首位，其次主要為子宮、氣海、足三里和中極。由三陰交、氣海、中極、太沖、歸來、天樞、陰陵泉、合谷、內(nèi)關(guān)和百會構(gòu)成的腧穴組合使用頻次最高，為14次。其中，關(guān)元-三陰交-子宮可見于絕大多數(shù)腧穴組合。見圖2。

圖2 435首針灸治療PCOS處方腧穴組合集合可視化（頻次＞20）

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運用Apriori算法對腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析，設(shè)置支持度≥0.15、置信度≥0.2、包含元素≥2個，結(jié)果表明三陰交和關(guān)元組合支持度最高，頻數(shù)最大，遠高于其他腧穴組合。其次為子宮和關(guān)元、子宮和三陰交、足三里和三陰交、氣海和關(guān)元、中極和關(guān)元、足三里和關(guān)元、中極和三陰交、氣海和三陰交。前10位關(guān)聯(lián)規(guī)則見表5。

表5 435首針灸治療PCOS處方2個腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度前10位）

為更加直觀探索腧穴之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，對使用頻次＞20的腧穴構(gòu)建根據(jù)層次聚類方式排布的Spearman相關(guān)矩陣，見圖3。從該矩陣可以看出，腧穴使用具有明顯的聚集分布特點，如脾俞、豐隆、足三里、太沖與血海組合，合谷、氣海、百會與歸來組合，陰陵泉、內(nèi)關(guān)、天樞、合谷與帶脈組合等。

圖3 435首針灸治療PCOS處方頻次＞20腧穴組合相關(guān)矩陣

對3個腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析發(fā)現(xiàn)，三陰交、子宮和關(guān)元組合的支持度遠高于其他組合，該組合與足三里、子宮和關(guān)元組合，氣海、子宮和關(guān)元組合，以及足三里、子宮和三陰交組合的提升度相當，均為1.17。見表6。

表6 435首針灸治療PCOS處方3個腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度前11位）

2.5 組合網(wǎng)絡(luò)分析

對435首針灸處方進行腧穴關(guān)系組合研究，通過借助Rucnterman-Reingold電磁斥力布局，以各節(jié)點分布的疏密程度展現(xiàn)各節(jié)點間的關(guān)系，集合可視化網(wǎng)絡(luò)見圖4。圖中節(jié)點間相關(guān)性越高者越相互靠攏，反之則相互排斥?？梢钥闯?，足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、天樞等腧穴均向網(wǎng)絡(luò)中央聚集，說明彼此聯(lián)系密切，常同時運用，而人皇、天皇、四關(guān)、風池等腧穴分布較為偏遠，說明較為少用。

圖4 435首針灸治療PCOS處方腧穴組合集合可視化網(wǎng)絡(luò)

3 討論

《素問·上古天真論篇》有“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞無子也”，說明女性各生理階段均與腎氣、天癸、沖任有緊密聯(lián)系?；诖?，羅元愷提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”概念，并逐漸發(fā)展成為當今中醫(yī)防治婦女生殖障礙的核心指導理論，與現(xiàn)代醫(yī)學“下丘腦-垂體-卵巢軸”有異曲同工之妙。

腎為先天之本，主生殖，內(nèi)藏精，在后天水谷精微充養(yǎng)下，腎精漸充，腎氣漸盛，精以資助經(jīng)血化生，氣以鼓舞月經(jīng)產(chǎn)生，故言“經(jīng)水出諸腎”。腎中精氣充盈到一定程度，促進精微物質(zhì)天癸的成熟與泌至。天癸對女性生殖系統(tǒng)有著直接的調(diào)控作用，能致任脈流通，沖脈盛滿。沖脈上與足少陰腎經(jīng)并行，貫通全身，總領(lǐng)諸經(jīng)氣血，下與肝、脾、腎三陰相匯于三陰交，循環(huán)流通。任脈“主胞胎”，蘊涵五臟六腑之精血。此外，二者與督脈皆起于胞中，一源三歧，并同環(huán)身一周、總束諸脈之帶脈相交，沖任二脈不僅直接將腎與胞宮聯(lián)系起來，還可通過全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和五臟六腑而發(fā)揮調(diào)節(jié)氣血蓄溢的作用，使胞宮在“腎-天癸-沖任”的整體作用下，正常行使其蓄藏和排泄經(jīng)血的功能，故而月經(jīng)得以按時來潮，生殖軸功能漸趨完善，女子初步具備生育能力。

PCOS以月經(jīng)后期或稀發(fā)、閉經(jīng)、甚或不孕為其生殖障礙主要表現(xiàn)，常責之腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調(diào)。PCOS患者因先天腎氣不足，或素體脾虛失健，或飲食肆意妄為，或思慮抑郁忿恨，致脾失健運，肝失疏泄，腎失開闔，聚濕生痰，痰濕下注，沖任停滯，血海充盈受阻則表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，壅滯胞宮則表現(xiàn)為不孕、多囊樣卵巢，阻塞肌膚則表現(xiàn)為多毛、痤瘡、黑棘皮征，泛溢周身則表現(xiàn)為形體超重或肥胖等。加之天癸時限、節(jié)律和狀態(tài)異常，呈現(xiàn)“早至”或“遲竭”的“過亢”狀態(tài)，終致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸調(diào)節(jié)失約，發(fā)為此病?！毒霸廊珪吩啤肮侍抵瑹o不在脾，而痰之本，無不在腎”，故而在治療上常用補腎健脾、調(diào)理沖任之法以治其本，化痰祛瘀利濕以治其標，以期恢復腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能，使女子胞宮藏瀉、孕育等功能調(diào)達有序。針灸亦多從補脾腎、調(diào)沖任角度著手治療。

本研究結(jié)果顯示，針灸治療PCOS的核心腧穴為三陰交、關(guān)元、子宮、氣海、足三里和中極。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，在2個腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則中，三陰交-關(guān)元組合出現(xiàn)頻率最高，支持度為66.54%，且常與子宮、足三里、中極、氣海等穴位加減配伍形成3個腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則。三陰交作為足三陰經(jīng)的交會穴，具有一穴調(diào)三經(jīng)之功，能夠健脾益腎、疏肝理氣、活血調(diào)氣、祛濕通絡(luò)。此外，沖脈循三陰交而過，輸注氣血以灌溉三陰，肝脾腎得充，反滋沖任氣血，生殖軸得以發(fā)揮其正常生理功能。關(guān)元為小腸募穴，《針灸大成》載“帶脈、關(guān)元多灸，腎敗堪攻”，具有良好的培元固本、補腎溫陽功效。二者相伍，三陰交主“經(jīng)脈閉塞不通，瀉之立通，經(jīng)脈虛耗不行者，補之，經(jīng)脈益盛則通”，關(guān)元“主諸虛損，老人泄瀉，遺精白濁，令人生子”，補中寓通，通降相益，肝脾腎同調(diào)，腎氣充足，脾氣健運，肝氣調(diào)達，疏泄有序，則氣血沖和，沖任調(diào)和，血海按時蓄溢，共同維護生殖軸功能正常。研究表明，針刺“三陰交”能顯著改善卵巢組織形態(tài)學和促進卵泡發(fā)育，針刺“關(guān)元”能改善促性腺激素水平及其受體表達，共同恢復下丘腦-垂體-卵巢軸功能。

氣海有大補元氣、升舉陽氣、調(diào)理氣機作用，《普濟方》云其“治臟器虛憊，真氣不足，一切不足，皆悉灸之”。子宮作為經(jīng)外奇穴，具有調(diào)經(jīng)止帶、理氣和血作用，為婦科常用穴位之一。足三里屬足陽明胃經(jīng)，《靈樞·五邪》言“陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于三里”，有調(diào)理脾胃、補中益氣、燮理陰陽之功。中極乃任脈與足三陰交會穴，《針灸穴名解》有“本穴內(nèi)應(yīng)胞宮、精室……為人體極內(nèi)之處……乃人體至中至極”，意為任脈氣血在此達到天部中的最高點，具有補腎氣、利膀胱、化痰濕等功效。以上四穴分別從肝腎脾胃、沖任、胞宮層面發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，以助腎氣旺盛、天癸泌至、任沖通盛、血溢胞宮。四者各司其職又相互聯(lián)系、相互作用，共同維護腎-天癸-沖任-胞宮軸功能正常運行，恢復正常月經(jīng)周期。

任脈為腧穴出現(xiàn)頻率最高的經(jīng)絡(luò)。針刺任脈腧穴既可以直接局部作用于胞宮，亦可通過足三陰經(jīng)和足陽明經(jīng)作用調(diào)節(jié)全身氣血，反之沖任二脈得其所助，任通沖盛，經(jīng)血下行，保證正常的生殖軸功能。加之任督二脈首尾相連，一為陰脈之海，一為陽脈之海，共同調(diào)節(jié)周身陰陽平衡，“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”，陰以助卵泡生長發(fā)育，陽以鼓舞卵泡排出，能直擊PCOS病機，恢復腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸平衡?，F(xiàn)代研究顯示，調(diào)任通督法能促使PCOS患者月經(jīng)周期恢復正常，增加子宮內(nèi)膜厚度，促進卵泡發(fā)育成熟和排出，有助于提高行體外受精-胚胎移植術(shù)者人絨毛膜促性腺激素注射日的雌孕激素水平及優(yōu)質(zhì)胚胎率。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探索針灸治療PCOS的取穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)核心腧穴為三陰交、關(guān)元、子宮、氣海、足三里和中極等，其中以三陰交和關(guān)元組合為主，常配伍子宮、氣海、足三里和中極等穴位，通過肝脾腎、沖任、胞宮等多層面發(fā)揮協(xié)同作用，共同調(diào)節(jié)女性生殖軸功能，研究結(jié)果與中醫(yī)理論和現(xiàn)代研究基本一致，可為臨床針灸治療PCOS腧穴配伍選擇提供借鑒和參考，具有一定可行性。本研究尚有不足之處：納入文獻的腧穴選取較為主觀，未考慮辨證論治指導下的選穴規(guī)律；對于針灸和中藥相結(jié)合的研究，未能深入分析探討針藥并用的治療規(guī)律及療效。課題組將致力于完善集合可視化分析系統(tǒng)，以探究中醫(yī)辨證論治指導下針藥結(jié)合治療PCOS的臨床處方規(guī)律，提供更好的循證依據(jù)，完善生殖軸理論在PCOS生理病理及臨床治療中的重要地位和指導意義，提高臨床療效，也期待今后多中心、大樣本的隨機對照試驗對本研究結(jié)果進行進一步檢驗。