分期辨證論治肱骨近端骨折的臨床療效觀察

賀朝輝，周亞東，蔡鴻敏

（1.鞏義市中醫(yī)院，河南 鞏義 451200；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471000）

肱骨近端骨折作為臨床常見的一種骨折類型，在全身骨折中占4%～5%［1］。目前臨床治療肱骨近端骨折的主要方法是手術(shù)治療［2-3］，而中醫(yī)藥在骨折患者的臨床治療中發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折愈合的過程是瘀去、新生、骨合，同時(shí)制定了初期以活血散瘀為主，中期以增生變性鈣化成骨骼為主，后期以接骨續(xù)損為主，輔以活血祛瘀的治療方法。治療期間經(jīng)過外藥敷貼、松解肩關(guān)節(jié)、輔助早期鍛煉等方法，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)，養(yǎng)分吸收，以及提高供給為目的，讓代謝廢物得以快速清除，溫筋祛痛、活血化瘀，幫助骨折愈合［4］?；诖?，筆者通過觀察微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合自擬消腫化瘀湯、接骨續(xù)筋湯及壯骨強(qiáng)筋湯對肱骨近端骨折的作用，探討分期辨證論治治療肱骨近端骨折的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月鞏義市中醫(yī)院骨科收治的80 例肱骨近端骨折患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組中男24 例，女16 例；年齡（46.97±9.22）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（4.12 ± 0.94）d；受傷原因：高處墜落傷13 例，跌傷15 例，交通事故傷12 例；Neer 分型［5］：Ⅱ型15 例，Ⅲ型25 例。觀察組中男26 例，女14 例；年齡（46.21 ± 8.67）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（4.17 ± 1.01）d；受傷原因：高處墜落傷12 例，跌傷17 例，交通事故傷11例；Neer分型［5］：Ⅱ型17例，Ⅲ型23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鞏義市中醫(yī)院倫理審批委員會審批通過，審批號：20190820。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)［5-6］制定。①骨折部位為肱骨外科髁頸以上部位；②經(jīng)X線確診；③Neer分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，輕度移位骨折，肱骨上端可以為一處骨折，也可以為多處骨折，骨折移位＜1 cm，骨端成角＜45°；Ⅱ型，關(guān)節(jié)段移位，骨端間移位＞1cm 或成角＞45°；Ⅲ型：骨干移位骨折，即外科頸骨折；Ⅳ型，大結(jié)節(jié)骨折；Ⅴ型，小結(jié)節(jié)移位骨折；Ⅵ型，肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③符合Neer 分型Ⅱ～Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)；④初次接受微創(chuàng)手術(shù)治療；⑤無藥物過敏史；⑥具有完整的臨床資料和隨訪資料；⑦患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病理性、開放性骨折；②伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；③存在內(nèi)固定術(shù)禁忌證；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)；⑤合并血管神經(jīng)損傷或精神性疾病等；⑥失訪、臨床資料不全者。

1.5 治療方法

兩組患者均采用微創(chuàng)手術(shù)治療，經(jīng)頸叢及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口于肩峰處向三角肌結(jié)節(jié)起，切開皮下組織，使三角肌筋膜充分顯露，鈍性分離。在肱骨三角肌粗隆處、近端切口延長線處行遠(yuǎn)端切口，使之位于鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔的中心處，對皮下組織和三角肌進(jìn)行鈍性分離。采用手法推壓技術(shù)對骨折端進(jìn)行復(fù)位，通過克氏針對骨折處進(jìn)行固定，對肱骨結(jié)節(jié)進(jìn)行縫合并固定。在近端切口插入合適的鎖定鋼板，并插至肱骨大結(jié)節(jié)下方5 mm處。用1枚常規(guī)螺釘加壓固定鋼板遠(yuǎn)端，并用3枚鎖定螺釘固定鋼板近端。在C形臂X線機(jī)透視下，觀察骨折復(fù)位和鋼板位置是否滿意，并在鋼板近、遠(yuǎn)端插入鎖定螺釘以去除臨時(shí)固定。切口沖洗，置入引流管，縫合，加壓包扎。

1.5.1 對照組

術(shù)后用三角巾懸吊患肢在屈肘90°的位置。疼痛明顯減輕后，開始行肩關(guān)節(jié)適度被動功能鍛煉和肘、腕、指關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。約術(shù)后6 周時(shí)，將懸吊制動去除。術(shù)后3～6個月，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)力量鍛煉。

1.5.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折病程，辨證給予中藥湯劑口服治療。①早期（傷后2 周內(nèi)）給予消腫化瘀湯，方藥組成：生地黃20 g，車前子30 g，丹參15 g，姜黃12 g，骨碎補(bǔ)15 g，桃仁5 g，延胡索15 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，川芎6 g，續(xù)斷片10 g，穿山甲6 g和紅花5 g。②中期（傷后3～7 周）給予接骨續(xù)筋湯，方藥組成：熟地黃15 g，姜黃12 g，甘草6 g，骨碎補(bǔ)15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，續(xù)斷片10 g，杜仲15 g，陳皮10 g，土鱉蟲10 g，黨參15 g，黃芪30 g和赤芍12 g。③后期（傷后8 周）給予壯骨強(qiáng)筋湯，方藥組成：黃芪30 g，骨碎補(bǔ)15 g，鹽杜仲20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷片10 g，陳皮10 g，姜黃12 g，雞血藤15 g，桑枝20 g，枸杞子15 g，狗脊15 g 和白術(shù)12 g。陽虛者加肉桂，濕重者加小豆蔻、蒼術(shù)，具體劑量由醫(yī)師根據(jù)患者情況辨證加減。水煎煮，每日1劑，每日2次溫服，共治療6周。

1.6 觀察指標(biāo)

采用門診隨訪或電話隨訪，隨訪12 個月，復(fù)查X 線片，觀察患者術(shù)后骨折愈合情況。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表評價(jià)患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況，總分100 分，包括疼痛（15 分）、功能活動（20 分）、肌力（25 分）和肩關(guān)節(jié)活動度（40 分），分?jǐn)?shù)越高，患肢功能恢復(fù)情況越好。

由2 名工作時(shí)間10年以上的醫(yī)師，在傷后2、7、8 周時(shí)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］對患者骨骼結(jié)痂情況進(jìn)行評分，評分越高生長恢復(fù)情況越好。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分判定臨床療效。臨床痊愈：Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分≥90 分；顯效：90 分＞Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分≥80 分；有效：80 分＞Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分≥70 分；無效：Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分＜70分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組的臨床總有效率97.5%優(yōu)于對照組臨床總有效率85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后骨折愈合情況比較

觀察組骨折愈合時(shí)間為（13.26±1.05）周，對照組骨折愈合時(shí)間為（16.89±1.23）周，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.196，P＜0.05）。典型病例影像學(xué)見圖1、圖2。

2.3 兩組患者術(shù)后1、6、12 個月患肢功能恢復(fù)情況（Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分）比較

術(shù)后1 個月兩組患者患肢功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12個月，觀察組患者患肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、6、12個月患肢Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后1、6、12個月患肢Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.01。

組別觀察組對照組t值P值術(shù)后12個月83.56±3.89*74.34±4.67 9.594＜0.001例數(shù)40 40術(shù)后1個月72.18±3.22 72.25±4.78 0.077 0.939術(shù)后6個月82.87±4.83*73.87±3.34 9.693＜0.001

2.4 兩組患者傷后2、7、8 周的骨骼結(jié)痂評分情況比較

傷后2 周兩組患者骨骼結(jié)痂評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；傷后7、8 周，觀察組患者骨骼結(jié)痂評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者傷后2、7、8周的骨骼結(jié)痂評分情況比較（±s，分）

表3 兩組患者傷后2、7、8周的骨骼結(jié)痂評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.01。

組別觀察組對照組t值P值傷后8周2.78±0.21*2.53±0.37 3.716＜0.001例數(shù)40 40傷后2周1.27±0.04 1.25±0.06 1.754 0.083傷后7周2.65±0.23*2.37±0.34 4.314＜0.001

3 討論

目前，臨床治療肱骨骨折的手術(shù)方案眾多［8-10］，臨床常使用常規(guī)三角肌手術(shù)入路術(shù)式，但該入路方式?？善茐募珀P(guān)節(jié)周圍軟組織，既會影響肱骨頭的血供，亦對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成極大的影響，并且容易引起術(shù)后并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)僵硬等［11］。研究報(bào)道，肱骨近端加壓鎖定鋼板治療對肱骨近端骨折患者的治療效果顯著，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，療效確切［12-13］。

本研究對肱骨近端骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定的治療采用的是肩峰下微創(chuàng)小切口入路方式，具有手術(shù)切口小和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可使骨折端直接暴露。內(nèi)固定術(shù)中采用手法推壓等方法首先大致復(fù)位骨折端，再用克氏針臨時(shí)固定骨折斷端處，之后采用螺釘間接復(fù)位、縫合肱骨大小結(jié)節(jié)和鎖定鋼板內(nèi)固定等方法最終復(fù)位固定骨折端。采用肩峰下微創(chuàng)小切口的入路方式可實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定和解剖復(fù)位的目的，對肱骨頭的血供影響小，且具有保護(hù)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的作用。同時(shí)，既可促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，亦可幫助肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，預(yù)防肱骨頭壞死的發(fā)生。另一方面，微創(chuàng)手術(shù)既可達(dá)到切口美觀的目的，亦可緩解患者術(shù)后疼痛等不適感，促進(jìn)患者術(shù)后早期功能鍛煉，最終有助于預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬等不良情況的發(fā)生。除此之外，微創(chuàng)手術(shù)操作簡單方便，可簡化繁雜的手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷［14-15］。同時(shí)，相比傳統(tǒng)鋼板，鎖定鋼板具有減少術(shù)中軟組織剝離、更加堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定骨折端和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等多種優(yōu)勢，因此治療肱骨近端骨折的療效良好。

中醫(yī)辨證治療可緩解肱骨近端骨折患者疼痛，減輕關(guān)節(jié)腫脹，增加關(guān)節(jié)活動范圍，促進(jìn)骨折愈合，加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［16-18］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折辨證用藥提倡“早期宜破、中期宜和、后期宜補(bǔ)”［3，19］。為此，本組患者均在內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)治療的同時(shí)，根據(jù)骨折病程辨證給予自擬中藥湯劑溫服。骨折的中醫(yī)分型需要以瘀去、新生、骨合為理論指導(dǎo)，①骨折的早期：由于傷后1～2 周內(nèi)筋骨脈絡(luò)損傷、血離經(jīng)脈、瘀積不散、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)受阻，故要活血化瘀、消腫止痛，故本研究用消腫化瘀湯主之，主要起到消腫止痛、活血化瘀的作用；②骨折的中期：為傷后3 周到骨折接近臨床愈合的時(shí)間，這個時(shí)期腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，瘀腫雖消退而未盡，骨頭尚未完全連接，因此這一期要以接骨、續(xù)筋為主，故本研究用接骨續(xù)筋湯主之，主要起到健脾養(yǎng)血、益氣化瘀的作用；③骨折的后期：此時(shí)臨近愈合，骨痂已生長但不夠堅(jiān)韌，但傷后氣血虧虛、肝腎不足，而且傷肢有肌肉粘連，在治療上以壯筋骨、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主，兼通經(jīng)活絡(luò)，故本研究用壯骨強(qiáng)筋湯主之，主要起到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床效果優(yōu)于對照組，且觀察組骨折愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)后6、12 個月時(shí)，觀察組患者患肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，傷后7、8 周時(shí)，觀察組患者骨骼結(jié)痂評分明顯高于對照組。結(jié)果表明，肱骨近端骨折患者應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療具有良好的效果，聯(lián)合分期辨證論治可有優(yōu)勢互補(bǔ)，加快患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，有助于患者恢復(fù)正常的生活和工作，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，肱骨近端骨折患者行微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合分期辨證論治效果良好，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，骨折愈合良好，可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。