高強度踏步訓練結(jié)合心理干預對帕金森病患者日常步行能力的影響

曹玲玲，陳麗華，袁海新

（上海市第五康復醫(yī)院，上海 201600）

帕金森?。≒arkinson's Disease,PD）是一種臨床常見的神經(jīng)退行性疾病，絕大多數(shù)患者的運動功能受損，包括步態(tài)、平衡和活動能力減退。步行能力的減退多出現(xiàn)于病程早期，并且步行能力受損可能預示著殘疾的開始[1]。因此，改善步行能力是PD患者接受物理治療的首要目標。最新的數(shù)據(jù)表明，在更高的心血管強度下提供特定任務的踏步練習可最大限度地促進運動恢復[2-3]。但帕金森病患者由于運動及平衡能力的減退，在康復訓練過程中會存在一定的不良心理狀態(tài)并影響康復訓練的進行，故輔助進行心理上的鼓勵治療也是必不可少[4-5]?；诖?，本研究旨在探討帕金森病患者應用高強度踏步訓練結(jié)合心理干預措施對其日常步行能力康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依照中國帕金森病的診斷標準（2016版）[6]，選擇2017年10月～2020年6月我院收治的帕金森病患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男18例、女12例，年齡61～74（62.36±4.34）歲，病程0.7～8（3.91±0.88）年；對照組男16例、女14例，年齡64～76（63.25±3.53）歲，病程1～8.2（4.21±0.69）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）年齡＜80歲；（2）臨床明確的帕金森病，明顯受益于左旋多巴；（3）Hoehn&Yahr分級量表評定1～3級；（4）未被診斷出非典型帕金森癥或其他影響行走的現(xiàn)有神經(jīng)/骨科疾?。唬?）無前庭疾病或癡呆癥病史，可以聽從口頭指示；（6）在有或沒有輔助設備的情況下獨立行走至少20m；（7）在過去6個月中未曾參加結(jié)構(gòu)化運動計劃，且患者自愿參加訓練評估。

1.2.2 排除標準（1）既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或因其他原因造成的帕金森綜合征；（2）心功能受限或嚴重心、肺功能不全者；（3）有認知功能減退無法遵守研究要求，包括計步器使用；（4）合并骨關節(jié)疾病并影響步行能力者；（5）合并急慢性嚴重疾病，無法進行功能訓練者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 進行常規(guī)步行訓練，包括上下肢及軀干的放松訓練、步行5min，平衡協(xié)調(diào)10min，下肢重心轉(zhuǎn)移訓練5min，上下樓梯訓練10min，共30min/次，1次/天，持續(xù)訓練3個月。

1.3.2 觀察組 在上述常規(guī)步行訓練基礎上增加高強度踏步訓練并結(jié)合積極心理干預療法。（1）高強度踏步訓練：在平地上進行原地踏步訓練[7]，以自覺舒適的踏步頻率熱身10min，后進行4×5min的間隔訓練，在物理治療師指導下逐漸加快踏步頻率，干預的一個關鍵特征是關注達到更高強度，定義為70%～85%年齡預測的最大心率，計算為211-（年齡×0.64），根據(jù)需要使用扶手支撐；在5min間隔之間維持心率水平在60%的年齡預測最大心率，最后通過5min冷卻期終止訓練。（2）心理干預方案[8]：①心理支持。主治醫(yī)師及物理治療師在康復訓練前后主動與患者溝通，關心、體貼患者，主動詢問患者每次訓練感受，及時獲得患者的心理狀態(tài)反饋，盡最大可能為其提供幫助；同時幫助患者協(xié)調(diào)好與家屬、病友及教練之間的關系，引導患者在醫(yī)患交流群內(nèi)進行經(jīng)驗分享，幫助其獲得社會支持，增強治療信心，提高依從性；讓患者明白自己在康復效果上承擔一定責任，說服患者積極配合治療。②情緒疏導。真誠與患者交流，態(tài)度和藹可親，取得患者的信任；當患者產(chǎn)生抵觸情緒時，鼓勵其傾訴真實感受，積極分析不良情緒的產(chǎn)生原因，在表示同情與理解的同時，教會患者一些簡單易行的情緒調(diào)節(jié)方法，如深呼吸放松、聽音樂、寫日記等；鼓勵患者通過參加各類活動，或根據(jù)情志相勝法指導患者移情易性，轉(zhuǎn)移注意力，保持良好的心態(tài)，抵御不良情緒。③改變不良認知。與患者一同學習疾病及健康保健方面的知識，指導患者閱讀疾病知識相關的宣傳資料和科普讀物，充分、恰當?shù)亟獯鹌湟蓡?，減少患者對疾病的誤解或猜疑；教育患者不合理的信念是導致負性情緒的直接因素，鼓勵其主動識別并改變不良認知，樹立積極、健康的生活態(tài)度。觀察組干預措施每周3次，每次60min，持續(xù)訓練3個月。

1.4 觀察指標（1）監(jiān)測日常生活中的步行表現(xiàn)（Day-to-Day Walking Performance,DDWP），要求受試者在培訓課程開始前約2周、整個培訓期間及培訓后2周佩戴計步器，以檢測日常生活中的步行表現(xiàn)（每日步數(shù)及步頻），患者每天步行步數(shù)越多、步頻越快，說明患者步行能力恢復越好且康復意愿越好[9]。（2）采用6min步行距離試驗（Six-Minute Walk Test,6MWT）評估患者步行能力的變化情況，距離越遠說明步行能力越好，研究證實6MWT可以反映患者的日常步行活動情況，并預測患者遠期預后[10]。（3）采用漢密爾頓焦慮評定量表（HAMA）評定患者的焦慮狀態(tài)，其根據(jù)14個參數(shù)來衡量患者焦慮的嚴重程度，包括焦慮情緒、緊張、恐懼、失眠、軀體主訴和行為等，分值從0分（不存在癥狀）到4.00分（嚴重），最終總分14～17分為輕度焦慮；18～24分為中度焦慮；25～30分為嚴重焦慮。分值越小，焦慮程度越低，說明患者康復心理狀態(tài)越好。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 步行情況 訓練前，兩組患者DDWP步數(shù)及步頻、6MWT差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。訓練后，兩組患者DDWP步數(shù)及步頻、6MWT均較訓練前提高（P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1兩組患者訓練前后步行情況比較（±s，n=30）

表1兩組患者訓練前后步行情況比較（±s，n=30）

注：與訓練前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組DDWP步數(shù)（步/天）訓練前3568.86±2213.70 3375.19±2348.37訓練后5783.58±2376.21①②3971.49±2665.46①步頻（步/min）訓練前40.15±15.71 40.48±10.53訓練后55.34±10.51①②44.79±13.25①6MWT（m）訓練前260.76±34.73 261.45±35.22訓練后309.41±28.19①②284.32±27.03①

2.2焦慮狀態(tài) 訓練前，兩組患者HAMA評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。訓練后，兩組患者HAMA評分均較訓練前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2兩組患者訓練前后焦慮狀態(tài)比較（±s，n=30）

表2兩組患者訓練前后焦慮狀態(tài)比較（±s，n=30）

注：與訓練前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組訓練前20.15±1.40 20.37±1.34訓練后12.26±1.47①②14.91±1.26①

3 討論

帕金森病通過位于黑質(zhì)致密的多巴胺能神經(jīng)元變性，引起基底節(jié)等神經(jīng)元的受損，是一種好發(fā)于老年人群的神經(jīng)退行性疾病，其主要改變?yōu)閺娭薄⒆藙莶环€(wěn)、靜止性震顫和運動遲緩。PD患者步行障礙的病理生理機制包括多個子系統(tǒng)，如感覺、運動和認知等等[11]。由于本體感覺受損將不同的感覺模式整合到身體參照系中，感覺系統(tǒng)的損害影響了PD患者步態(tài)平衡；運動系統(tǒng)受損，如運動遲緩、協(xié)調(diào)受損和運動指令不靈活等，進一步限制了姿勢調(diào)整的效率，無法預測即將到來的擾動或從不穩(wěn)定中恢復。而完成認知任務時往往需要同時執(zhí)行運動任務的能力，即雙重任務，雙重任務障礙及其他子系統(tǒng)的改變所導致的步態(tài)凍結(jié)現(xiàn)象[12]不僅限制了PD患者的功能獨立性和生活質(zhì)量，也直接損害患者的日常步行能力，導致長度縮短、步速減慢及步頻降低。在這種情況下，PD患者跌倒風險升高，可能導致骨折、死亡，以及不良心理狀態(tài)，即對進一步跌倒的恐懼[13]。然而，對于所有PD患者，目前尚無可以逆轉(zhuǎn)疾病的藥物治療方法，重點是改善運動（如震顫、僵硬、運動遲緩）和非運動（如便秘、認知、情緒、睡眠）的體征和癥狀。

來自動物模型和神經(jīng)損傷人類的研究表明，特定任務的踏步練習可能是一個重要的改善步行能力的方法[7,14]。對于PD患者，運動是治療的重要部分，最近的實驗研究表明，步態(tài)訓練特別是在訓練模式具有高度挑戰(zhàn)性時，可誘導動物和PD患者的神經(jīng)可塑性[15]：訓練強度是運動處方的重要組成部分，強度是指有氧運動的有效率、努力水平或代謝需求，可量化為心率、自覺勞累評級和/或步行速度/傾斜等。早期基礎研究顯示，以高強度（即有限持續(xù)時間的高頻率）向神經(jīng)系統(tǒng)傳遞刺激會導致突觸效能（長時程增強）快速和持續(xù)增加[16]。持續(xù)步行是一項有氧任務，在較高步行強度下增加神經(jīng)肌肉活動需要增加心血管活動以滿足代謝需求，增加神經(jīng)活動（即意志指令）是驅(qū)動肌肉和心血管系統(tǒng)所必需的；這種高強度的神經(jīng)活動可能能夠加強為行為服務的回路中的突觸連接[17]。并且，涉及挑戰(zhàn)性運動和認知要求練習的訓練有機會誘導大腦可塑性的協(xié)同效應，進而使訓練效應向現(xiàn)實生活情況的轉(zhuǎn)移增強[18-19]。低強度運動是指心率儲備小于40%的訓練強度，雖然低強度運動可用于大多數(shù)PD患者，但在安全且耐受性良好的情況下，應處方更高強度的運動，因高強度運動通常更有效。與較低強度相比，較高強度可顯著改善健康成人、心臟病患者和神經(jīng)病變患者的有氧適應度。在健康成人和心臟病患者中，較高的運動強度也顯示出對未來心血管事件的更大保護，并引起運動失調(diào)患者步行能力（如步行速度和耐力）的更大改善[20]。并且，在涉及PD患者的臨床康復工作中，低強度運動作為PD患者常規(guī)運動量，未能引起患者更好的步態(tài)能力改善，而影響高度挑戰(zhàn)性運動的踏步訓練很少被測試，因此本課題設計高強度的踏步訓練模式來干預PD患者的步行能力訓練。

此外，PD患者中情緒障礙的高發(fā)生率引起了臨床上的極大關注，PD患者在出現(xiàn)步行能力減退前就有可能出現(xiàn)輕度的認知功能障礙、抑郁及焦慮等非運動癥狀，因而加重患者日常步行能力和活動意愿的減退，降低生活質(zhì)量[21]。研究表明，認知的改善也與PD中焦慮和抑郁的緩解有相互交叉的生物學機制一致。PD患者的情緒障礙和波動主要由內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和扣帶回皮質(zhì)支配，由于PD和抑郁癥均可減少額葉皮質(zhì)血流量，因此通過治療改善此類消極情緒代謝變化預計對PD患者執(zhí)行功能和記憶力的提高有一定影響[22]。

基于此，本研究首次設計較高強度的踏步訓練方案并聯(lián)合心理療法，并驗證此種訓練干預方案用于提高PD患者日常步行能力的可行性及潛在療效。本研究顯示，訓練3個月后與對照組相比，觀察組日常步行能力有顯著提高，表現(xiàn)在日常步行步數(shù)的增多、步頻的加快和6min步行試驗結(jié)果的改善；此外，在接受一定的心理干預后，觀察組焦慮評分顯著降低，說明PD患者應用高強度踏步訓練結(jié)合心理干預的療效較為理想，在實施康復訓練的基礎上改善患者的心理狀態(tài)有助于提高鍛煉效果，發(fā)揮患者進行日常活動的主觀能動性。需要強調(diào)的是，在開展高強度踏步訓練的過程中，要時刻監(jiān)測患者的心率水平、平衡能力和活動耐受度，確保訓練的安全性和可靠性。

綜上所述，高強度踏步訓練結(jié)合心理護理可有效改善帕金森病患者因步行能力減退而導致的焦慮心理，并提高其日常步行能力。