肺CTPA聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)急診肺栓塞的診斷研究

黎 勇， 周 毅， 楊弟春， 段龍玉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院， 重慶 401320

急診肺栓塞病情多緊急且嚴(yán)重，具有較高發(fā)病率和病死率，屬于胸心血管外科臨床肺部疾病，尤其是老年患者發(fā)病率更高。靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)皮損傷、靜脈血液瘀滯及血液高凝狀態(tài)均是誘發(fā)肺栓塞的主要病理生理基礎(chǔ)，因此，臨床針對(duì)肺栓塞以早期溶栓為主要治療原則，將血漿蛋白纖維酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進(jìn)而改善患者凝血功能[1]。肺栓塞的終末期可引發(fā)多種并發(fā)癥且治療難度較大，因而早期準(zhǔn)確診斷肺栓塞對(duì)提高治療效果和改善預(yù)后均具有重要意義。CT肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)是肺栓塞診斷的首選方法，但目前主要集中于肺栓塞的定性診斷，而對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重程度評(píng)估還缺乏量化研究資料[2]。D-二聚體(D-dimer)是體內(nèi)繼發(fā)性纖溶和凝血激活重要的凝血因子標(biāo)志物，可對(duì)血栓形成后的溶栓活性進(jìn)行準(zhǔn)確反映，常被用于多種栓塞疾病的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估。關(guān)于血清學(xué)和影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)尚待深入分析，本研究將CTPA影像檢查聯(lián)合血清學(xué)D-二聚體檢測(cè)，旨在結(jié)合血清學(xué)和影像學(xué)的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)各自檢查的不足，為臨床急診肺栓塞的診斷和評(píng)估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在我院急診科就診的疑似肺栓塞患者108例作為研究對(duì)象，其中男性65例，女性43例；年齡42～75歲，平均年齡(58.87±9.90)歲；臨床表現(xiàn)：胸痛34例，呼吸困難29例，咳嗽87例，氣短35例，咯血18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Geneva改良評(píng)分表[3]分?jǐn)?shù)≥3分；年齡>18歲；在我院行CTPA、D-二聚體檢查；臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死等心臟疾病者；有活動(dòng)性出血者；合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等者。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

CTPA檢查：使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：層距5.00 cm，管電流250 mA，管電壓120 kV，螺距1.375；所有患者檢查前需進(jìn)行簡(jiǎn)單的呼吸訓(xùn)練以保證掃描質(zhì)量；掃描時(shí)按正常胸部范圍掃描并注入70～90 mL對(duì)比劑碘帕醇，速率4～5 mL/s，具體劑量根據(jù)患者血管情況及體質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整；掃描結(jié)束后收集原始數(shù)據(jù)于CT機(jī)上進(jìn)行薄層重建并傳至工作站，利用附帶軟件進(jìn)行多平面重建獲得多平面和多方位圖像，觀察肺動(dòng)脈主干和分支是否存在血栓。由我院具有副主任醫(yī)師資格以上的影像醫(yī)生使用Qanadli評(píng)分法[4]通過(guò)圖像計(jì)算CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)(CTI%)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均于肘靜脈抽血3 mL，離心10 min(3000 r/min)，分離血清并轉(zhuǎn)移至EP管中，保存于-80 ℃的冰箱備用，免疫比濁法檢測(cè)血清D-二聚體(正常范圍小于0.2 g/mL)，相關(guān)試劑盒由中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 確診情況

經(jīng)CTPA檢查診斷：肺栓塞患者66例，非肺栓塞患者42例。肺栓塞和非肺栓塞患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 肺栓塞和非肺栓塞患者一般資料比較

2.2 肺栓塞和非肺栓塞患者血清D-二聚體水平比較

肺栓塞患者血清D-二聚體水平明顯高于非肺栓塞患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肺栓塞和非肺栓塞患者血清D-二聚體水平比較

2.3 不同D-二聚體水平患者CTPA肺栓塞檢出率比較

D-二聚體≥2.50 μg/mL患者CTPA肺栓塞檢出率明顯高于D-二聚體<2.50 μg/mL患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同D-二聚體水平患者CTPA肺栓塞檢出率比較

2.4 D-二聚體預(yù)測(cè)價(jià)值

D-二聚體預(yù)測(cè)肺栓塞的ROC曲線下面積為0.921，P<0.05，截?cái)嘀禐?.50 μg/mL，靈敏性和特異性分別為83.50%和94.00%。

2.5 肺栓塞與非肺栓塞CTPA間接征象比較

肺栓塞患者CPTA間接征象中，不規(guī)則形實(shí)變影、肺不張影及下腔靜脈返流比例分別為31.82%、54.55%和25.76%，明顯高于非肺栓塞患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 肺栓塞與非肺栓塞CTPA間接征象比較

2.6 D-二聚體與CTI%相關(guān)性

肺栓塞患者CTI%為(46.54±11.92)%；肺栓塞患者D-二聚體與CTI%呈正相關(guān)(r=0.684，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 D-二聚體與CTI%相關(guān)分析圖

3 討論

姚仲欣等[5]研究提示肺栓塞患者血液循環(huán)多呈高凝狀態(tài)且與栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，進(jìn)而孕期肺動(dòng)脈壓升高，誘發(fā)多種并發(fā)癥。肺栓塞在早期發(fā)病時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煵∷缆士山档蜑?%～8%，但急診肺栓塞的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且呈多樣化，極易與胸膜炎、心絞痛及冠心病等疾病誤診，因而臨床診斷和評(píng)估對(duì)制定治療方案至為關(guān)鍵[6-8]。

D-二聚體由纖維蛋白單體經(jīng)活化水解后產(chǎn)生，是一種交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，屬于纖溶過(guò)程特異性標(biāo)志物，血管形成血栓且存在纖維溶解時(shí)D-二聚體水平快速升高[9-11]。本研究結(jié)果顯示，肺栓塞患者血清D-二聚體水平明顯高于非肺栓塞患者且D-二聚體預(yù)測(cè)肺栓塞具有較高靈敏性和特異性。肺栓塞患者機(jī)體存在凝血纖溶功能異常及凝血功能紊亂，致使D-二聚體水平顯著升高及血液高凝狀態(tài)而打破機(jī)體的凝血和抗凝平衡，因此D-二聚體水平對(duì)機(jī)體肺栓塞具有較高靈敏性和特異性。但既往研究[12-14]提示炎癥、感染及創(chuàng)傷時(shí)均可引起D-二聚體升高，故而單純D-二聚體檢測(cè)可能無(wú)法完全明確肺栓塞的診斷。

CTPA是現(xiàn)臨床早期診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)方法，具有較高準(zhǔn)確率和安全性，大量臨床研究均提示CTPA能夠?yàn)榕R床診斷肺栓塞提供最準(zhǔn)確和最可靠的診斷依據(jù)，故CTPA檢查已成為臨床肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也有研究提示，CTPA主要用于肺栓塞的定性診斷，關(guān)于嚴(yán)重程度的定量評(píng)估研究資料較缺乏[15-17]。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體≥2.50 μg/mL患者CTPA肺栓塞檢出率明顯高于D-二聚體<2.50 μg/mL患者。上述結(jié)果提示CTPA聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)肺栓塞在D-二聚體水平≥2.50 μg/mL患者中CTPA肺栓塞具有較高檢出率，這主要可能與患者栓塞面積有關(guān)。大面積栓塞患者D-二聚體水平顯著高于較小面積栓塞患者，大面積栓塞患者的栓塞程度較重且隨著栓塞面積的進(jìn)一步增加，機(jī)體被纖溶酶分泌的D-二聚體水平愈加升高，而小范圍栓塞患者血管可能沒(méi)有完全被阻塞且栓子較小，因而對(duì)肺動(dòng)脈血流影響較小，D-二聚體水平升高也不明顯，這也間接提示CTPA對(duì)于栓塞嚴(yán)重程度更高的患者具有較高的檢出率。

有研究針對(duì)栓塞阻塞程度和栓子部位提出了CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)的定義，以對(duì)肺動(dòng)脈栓塞程度進(jìn)行量化，并用于評(píng)估肺栓塞的危重程度和預(yù)后[17]。有研究以年齡≥50歲疑似肺栓塞患者為研究對(duì)象, 提出一種基于患者年齡計(jì)算D-二聚體臨界值的方法，發(fā)現(xiàn)根據(jù)年齡調(diào)整后的D-二聚體閾值診斷在靈敏度無(wú)明顯降低情況下, 特異度明顯高于傳統(tǒng)閾值[18]。本研究對(duì)D-二聚體與CTI%進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者D-二聚體與CTI%呈正相關(guān)，此外，肺栓塞患者CPTA間接征象中，不規(guī)則形實(shí)變影、肺不張影及下腔靜脈返流比例明顯高于非肺栓塞患者。D-二聚體作為交聯(lián)纖溶蛋白產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物雖然對(duì)于診斷肺栓塞具有較高的敏感性和特異性，但較易受手術(shù)、腫瘤、感染及患者基本疾病等影響，通過(guò)聯(lián)合分析實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體及影像學(xué)數(shù)據(jù)CTI%不僅有助于提高臨床定性診斷，也可在一定程度上提高關(guān)于肺栓塞阻塞程度的評(píng)估準(zhǔn)確度，有效結(jié)合了實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，CTPA聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)在急診肺栓塞診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值，尤其在D-二聚體水平≥2.50 μg/mL患者中CTPA肺栓塞檢出率高，具有一定的臨床價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。