床旁彩超聯(lián)合凝血-纖溶標志物對ICU患者下肢DVT的診斷評價

焦慶豐， 魯梅麗， 潘迎春， 何院玲， 楊曉帆

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院， 安徽 安慶 246003

重癥監(jiān)護病房(ICU)患者由于靜脈壁發(fā)生損傷或是靜脈血流組織可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓(DVT)，下肢靜脈回流情況異?？蓪?dǎo)致一系列問題，威脅患者生命[1,2]。一直以來，診斷DVT的標準方法是X線靜脈造影，目前，CT靜脈造影可代替其對下肢DVT進行診斷，隨著超聲診斷敏感度的提升，現(xiàn)將雙下肢靜脈彩超作為診斷DVT的首選檢查方法[3]。凝血-纖溶標志物常與影像學(xué)檢查共同被用于DVT的診斷中，已取得良好的效果[4,5]，而對于ICU患者來說，床旁超聲是一個簡便、準確、實時性好的檢測方法，有利于檢查的快速進行。集束化干預(yù)是通過多方面的干預(yù)措施為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)，旨在提升患者預(yù)后結(jié)局的干預(yù)方法。目前，國內(nèi)外對于ICU患者下肢DVT的干預(yù)研究有一定的基礎(chǔ)，但尚關(guān)于集束化干預(yù)效果評價尚待深入[6,7]。故本研究通過對ICU下肢DVT患者提供集束化干預(yù)措施來評價其在該疾病治療中的價值，并探究床旁彩超聯(lián)合凝血-纖溶標志物檢測對ICU患者下肢深靜脈血栓的診斷效果，以期為臨床采取科學(xué)的預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU治療的164例高度懷疑并發(fā)下肢深靜脈血栓患者作為研究對象，其中男89例、女75例。根據(jù)是否并發(fā)DVT將其分為DVT組(94例)、非DVT組(70例)。本研究在實施前患者家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準實施。納入標準：均為我院ICU患者，ICU治療時間超過48 h；具有下肢腫脹、疼痛等表現(xiàn)，臨床初步診斷可能發(fā)生下肢深靜脈血栓[8]；患者年齡18～89歲；通過下肢深靜脈血管造影檢查確診DVT。排除標準：惡性腫瘤急性期患者；白血病、血友病等凝血因子功能疾病患者；碘過敏試驗陽性患者；近期使用抗血小板或抗凝相關(guān)藥物者。DVT組和非DVT組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、SBP、DBP、HR等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有較好可比性。

1.2 方法

1.2.1床旁超聲檢查

使用儀器為床旁GELogiq9超聲診斷儀，對患者下肢靜脈進行掃描檢查，其探頭采用高頻線陣探頭，且頻率通?？刂圃?～14 MHz。觀察并分析患者下肢各靜脈血管的管徑大小、腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、壁內(nèi)膜光滑度、血流充盈度等情況，對于肥胖、下肢水腫、血管過深等特殊患者采用低頻探頭，且掃描時的夾角一般要<60°。

1.2.2凝血-纖溶指標檢查

采集靜脈血5 mL，置于含有EDTA的抗凝管中，以3500 r/min的速度離心10 min，留置上層血清當(dāng)作待測樣本。采用凝固法檢測活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)水平，所用儀器為全自動血凝分析儀(日本Sysmex公司，CS-5100)。D-二聚體(D-D)與血小板聚集率(PAgT)采用美國IL公司的智能血液凝集儀檢測。相關(guān)試劑購自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司。

1.2.3治療及干預(yù)措施

DVT組患者采用隨機數(shù)字表分為干預(yù)組和對照組，各47例。其中，對照組給予常規(guī)的溶栓、抗凝治療。溶栓方案：用尿激酶靜脈溶栓，患者予尿激酶針25萬單位經(jīng)患側(cè)足背靜脈注入，然后經(jīng)足背靜脈持續(xù)泵入尿激酶2萬單位/h?？鼓桨福旱头肿痈嗡剽}0.4 g，皮下注射，每天1次。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化干預(yù)措施。

集束化干預(yù)措施主要內(nèi)容如下：(1)以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育：讓患者(家屬)從多渠道獲取有關(guān)健康管理的益處，向患者傳達進行早期活動、間歇性充氣加壓裝置和低分子肝素治療等的必要性。幫助患者及其家屬樹立信心。此外，在病區(qū)內(nèi)廣泛開展預(yù)防DVT的健康教育。(2)早期功能鍛煉：進行一些下肢的肌肉、足踝運動，預(yù)防下肢靜脈栓塞出現(xiàn)，待下肢血流恢復(fù)，協(xié)助患者下床運動，時間控制在10 min內(nèi)。(3)患側(cè)肢體護理：將患者患側(cè)肢體抬高，使膝關(guān)節(jié)微微彎曲，給予患側(cè)肢體保暖，但不能按摩患側(cè)肢體。(4)每天使用2次間歇充氣加壓裝置，每次均為30 min。(5)藥物預(yù)防：皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 DVT組和非DVT組的凝血-纖溶標志物差異

DVT組和非DVT組患者的APTT、PT、TT測定值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DVT組的Fib、D-D、PAgT、TAT值均高于非DVT組(P<0.05)。詳見表1。

表1 DVT組和非DVT組的凝血-纖溶標志物差異

2.2 超聲診斷下肢DVT與超聲血管造影結(jié)果的符合率情況

94例DVT患者，床旁超聲結(jié)果與超聲血管造影結(jié)果的符合率分別為：髂靜脈50.00%、股靜脈82.35%、腘靜脈76.00%、脛前靜脈77.78%、脛后靜脈84.21%。見表2。

表2 超聲診斷下肢DVT與超聲血管造影結(jié)果的符合率情況

2.3 床旁超聲診斷DVT的價值

以超聲血管造影結(jié)果作為金標準，與床旁超聲結(jié)果繪制四格表，超聲診斷DVT的靈敏度為77.66%、特異度為78.57%。見表3。

表3 床旁超聲診斷DVT的價值

2.4 干預(yù)組和對照組治療前后髕上15 cm、髕下10 cm肢體周徑比較

治療前，干預(yù)組和對照組患者髕上15 cm、髕下10 cm肢體周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療5 d、7 d時，干預(yù)組患者的髕上15 cm、髕下10 cm肢體周徑均小于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 治療前后髕上15 cm、髕下10 cm肢體周徑比較(cm)

2.5 干預(yù)組和對照組治療后下肢深靜脈暢通情況

治療后，干預(yù)組的血流暢通率為95.74%，對照組患者血流暢通率為87.23%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 干預(yù)組和對照組治療后下肢深靜脈暢通情況

3 討論

ICU患者下肢出現(xiàn)血管阻塞易引起下肢DVT，嚴重影響患者生命安全，若改善患者臨床癥狀需要及時診斷并采取正確干預(yù)措施。目前，超聲檢查是診斷下肢DVT的主要方法。APTT、PT、TT、TAT是臨床常用的凝血指標[6,9]。Fib本質(zhì)是一種蛋白質(zhì)，發(fā)揮血液凝固作用。D-D是交朕纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，其水平可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)[10,11]。有研究報道顯示[12]，PAgT主要用于反映血小板的聚集情況，血小板的黏附、聚集情況將迅速增強，進而導(dǎo)致血小板血栓形成。行彩超檢查診斷DVT具有較高的準確性，床旁彩超還具有實時、方便及重復(fù)性高的優(yōu)勢[13,14]，目前，有關(guān)床旁彩超聯(lián)合凝血-纖溶標志物檢測對ICU患者下肢DVT的診斷及集束化干預(yù)效果評價的研究較少，因此，本研究對此展開探討。

本研究結(jié)果顯示，DVT組和非DVT組患者的APTT、PT、TT測定值無顯著差異；DVT組的Fib、D-D、PAgT、TAT水平顯著高于非DVT組。以往研究[15]認為，炎癥因子與下肢DVT的關(guān)系密不可分，炎癥因子的大量產(chǎn)生易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的形成，F(xiàn)ib、D-D等因子在DVT形成中起關(guān)鍵作用，對血栓的形成有促進作用。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認為，患者若發(fā)生血管損傷，其可激活凝血系統(tǒng)，大量凝血活酶及組織因子進入血液，又進一步激活外源性凝血系統(tǒng)，共同促進機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致DVT的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，床旁超聲診斷與超聲血管造影的結(jié)果具有較高的整體符合率，床旁超聲診斷DVT的靈敏度及特異度較高。床旁超聲結(jié)果是由超聲波入射到人體后反射回探頭后經(jīng)后處理所獲取的圖像信息，在下肢DVT的不同時期，超聲表現(xiàn)不同，在DVT急性期，血栓在圖像上顯示為低回聲，在無DVT時，在床旁超聲檢查時若不施加壓力，靜脈腔會出現(xiàn)塌陷，有DVT出現(xiàn)時，給探頭施加壓力，靜脈段則不能完全壓閉，以此來鑒別DVT[16]。床旁超聲可作為診斷DVT的附加技術(shù)，可視化血液流動過程，顯示血液流動的速度和方向。床旁彩超具有實時、動態(tài)、重復(fù)性好的特點，對靜脈血管的檢查具有很高的價值，對于ICU患者是否發(fā)生下肢DVT是一項很好的檢查方法。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療5 d、7 d時，干預(yù)組患者的髕上15 cm、髕下10 cm肢體周徑顯著小于對照組，提示集束化干預(yù)策略可改善DVT帶來的危險。分析其原因可能為：在制定的集束化干預(yù)措施里，采取早期功能鍛煉可以很好地緩解下肢肌肉麻痹，使下肢血流正常流動；健康教育可幫助患者恢復(fù)精神狀態(tài)及信心。間歇充氣壓力裝置能夠賦予患者骨骼肌與生理相似度高的泵血功能，改善下肢血液回流情況，抑制血栓形成。

ICU患者出現(xiàn)下肢DVT的臨床表現(xiàn)多隱蔽，僅依靠臨床癥狀診斷DVT的效果不佳，容易延誤治療，加重病情。床旁超聲診斷下肢DVT的準確率較高，而集束化干預(yù)采用健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育、早期功能鍛煉、間歇充氣加壓裝置和藥物預(yù)防措施[17]提升患者預(yù)后結(jié)局。以往研究[18,19]多針對下肢DVT患者的影像學(xué)診斷做出相關(guān)探究，聯(lián)合集束化干預(yù)策略進行研究尚不夠深入，因此，本研究所制定的集束化干預(yù)策略對預(yù)防下肢DVT具有重要意義。

綜上，床旁彩超、凝血-纖溶指標檢查對于發(fā)現(xiàn)ICU患者并發(fā)下肢深靜脈血栓具有一定的臨床價值，DVT患者在溶栓基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化干預(yù)，能夠更好地得到溶栓效果，緩解臨床癥狀。