腰椎管狹窄癥患者X線、MRI腰椎參數(shù)與預后的關系

李玲玉， 劉煊文

三六三醫(yī)院骨科， 四川 成都 610041

腰椎管狹窄癥(LSS)屬于臨床常見的脊柱退行性病變，患者以下肢疼痛、麻木、行走無力為主要臨床癥狀，對患者生活質量產生嚴重的影響，目前影像學診斷一直是腰椎管狹窄癥主要的診斷方法[1]。

X線在臨床對腰椎管狹窄癥診斷應用最多，但是儀器分辨率低，成像存在局限，近年來MRI在臨床應用廣泛，對軟組織分辨率高，在分析腰椎管整體方面優(yōu)勢顯著，但是目前對于腰椎管狹窄癥的診斷和評價更傾向于多種影像結合的模式[2]。近年來，手術治療腰椎管狹窄癥在臨床廣泛應用，但是手術會形成應激反應造成人體神經系統(tǒng)分泌異常，對患者術后康復效果產生影響，術后快速康復護理采取循證醫(yī)學方法進行圍手術期患者管理，綜合應用于臨床，可降低圍手術期患者的心理和生理應激反應，加快患者術后康復[3]。本研究采用X線腰椎矢狀位及磁共振成像(MRI)腰椎參數(shù)對本地區(qū)腰椎管狹窄癥患者進行分析，了解病變情況同病程之間的聯(lián)系，同時應用術后快速康復護理進行干預，觀察干預前后影像學指標變化，分析影像學參數(shù)評價腰椎管狹窄癥患者的預后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月在我院治療的腰椎管狹窄癥患者85例，其中男性51例，女性34例；年齡41～70歲，平均年齡(55.93±7.43)歲；平均體質量指數(shù)(BMI)(22.32±2.12)kg/m2；病變節(jié)段：L3-4病變25例，L4-5病變42例，L5-S1病變18例。本次研究患者知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：診斷符合《腰椎管狹窄癥手術治療規(guī)范中國專家共識(2014年)》[3]中的標準；在我院行脊柱外科手術治療；在我院行X線、MRI檢查；單節(jié)段病變；臨床隨訪資料保存完整。排除標準：有腰椎手術史；有腰椎外傷性骨折、腰椎退變性側彎、頸腰綜合征等其他脊柱疾病。根據(jù)病程將患者分為A組50例(病程>10年)和B組(病程≤10年)35例，兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、病變節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1腰椎X線檢查

儀器為山東華銳影像設備有限公司提供500 mA醫(yī)用診斷X光機，患者站立位，雙側髖膝關節(jié)伸展，屈曲雙肘關節(jié)，雙臂同身體縱軸成45°，拍攝圖像后自動存入醫(yī)學影像工作站。分析以下指標：胸椎后凸角(TK)為T4椎體上終板同T12椎體下終板切線之間夾角；胸腰連接角(TLJA)為T11椎體上終板同L2椎體下終板切線之間夾角；脊柱-骨盆垂直軸(SVA)為C7椎體中點鉛垂線至S1椎體后上緣之間水平距離；骨盆入射角(PI)為連接S1椎體上終板中點與髖軸中點直線同垂直穿過S1椎體上終板中點直線之間夾角；腰椎前凸角(LL)為L1椎體上終板同S1椎體上終板切線之間夾角；骨盆傾斜角(PT)為S1椎體上終板中點髖軸中點直線和鉛垂線之間夾角。

1.2.2MRI腰椎檢查

采用1.5T超導型磁共振掃描儀(西門子)進行MRI腰椎檢查。T2WI FSE：TR/TE：4000 ms/70 ms，層厚：4 mm；軸位T2WI FSE：TR/TE：3500 ms/110 ms，層厚：4 mm，軸位圖像對L3、L4、L5下腰椎開展椎間隙薄層連續(xù)掃描，獲取圖像后錄入醫(yī)學影像工作站。椎體橫截面積：選擇L3、L4、L5椎體上部層面；椎管橫截面積：前方椎間盤或椎體后緣為界，后方黃韌帶前緣為界，兩側椎弓根內緣為界；硬膜囊橫截面積：以硬膜囊邊緣為界劃定面積；側隱窩矢狀徑：以L4、L5、S1椎體上部層面作為標準，椎間盤后緣同相應上關節(jié)突之間直線距離；椎間孔矢狀徑：上位腰椎椎弓根以下椎體后緣皮質中點到椎間孔后緣的距離。

1.2.3治療方法

對患者均采取快速康復護理模式進行干預。(1)進行心理康復，護理人員對患者手術情況、術后注意事項、康復訓練方法開展宣教，介紹成功案例并進行經驗分享，減輕患者不良負面情緒，鼓勵患者盡早開展康復訓練；(2)開展上肢訓練，患者意識清醒后指導患者進行上肢運動，護理人員指導患者雙側交替進行出拳、雙腕和雙踝的旋轉運動；(3)開展直腿抬高訓練，指導患者練習伸膝訓練；(4)進行腰椎屈曲訓練。所有康復訓練每天均進行兩次，每次20 min。

采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷表[4]評估患者功能障礙情況，包括疼痛強度、個人生活自理能力、步行等10項內容，總分50分，分數(shù)越高說明患者功能障礙越嚴重。ODI改善率為(術前得分-隨訪得分)/術前得分×100%，ODI改善率≥60%則為治療有效，<60%則為治療無效。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 A組和B組患者X線參數(shù)比較

A組SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明顯高于B組(P<0.05)，而LL明顯低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 A組和B組患者X線參數(shù)比較

2.2 A組和B組患者MRI參數(shù)比較

A組患者椎管面積、硬膜囊面積、椎管面積/椎體面積、硬膜囊面積/椎管面積、側隱窩矢狀徑、椎間孔矢狀徑和椎間孔面積明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 A組和B組患者MRI參數(shù)比較

2.3 治療有效和無效患者X線參數(shù)比較

治療無效患者SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明顯高于治療有效患者(P<0.05)，而LL明顯低于治療有效患者(P<0.05)。見表3。

表3 治療有效和無效患者X線參數(shù)比較

2.4 治療有效和無效患者MRI參數(shù)比較

治療無效患者椎管面積、硬膜囊面積、硬膜囊面積/椎管面積、側隱窩矢狀徑、椎間孔矢狀徑和椎間孔面積明顯低于治療有效患者(P<0.05)。見表4。

表4 治療有效和無效患者MRI參數(shù)比較

3 討論

LSS屬于腰椎中央椎管、側隱窩和椎間孔直徑減小形成的疾病，也是老年人脊柱較為嚴重的疾病，研究發(fā)現(xiàn)腰椎管包括中央椎管及側椎管，側椎管又包含側隱窩與椎間孔，臨床常見的癥狀為腰腿痛及間歇性跛行，主要是神經根受壓及缺血導致[5,6]。本研究采取了磁共振成像和X線對患者開展檢查掃描，MRI由于其高度的軟組織分辨率，尤其是對椎間盤、韌帶等組織顯像清晰，既可以對中央椎管進行觀察，還可以顯示神經孔，因此在腰椎管狹窄癥患者檢查中更具有優(yōu)勢[7]。

本研究磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)，病程>10年的患者椎管面積、硬膜囊面積、椎管面積/椎體面積、硬膜囊面積/椎管面積、側隱窩矢狀徑、椎間孔矢狀徑和椎間孔面積均低于病程≤10年患者。病程的延長說明矢狀位失衡后脊柱骨盆等骨性結構、椎間盤之間存在代償作用，限制腰椎后凸，考慮是后凸椎體臨近節(jié)段形成過伸椎體出現(xiàn)代償產生的結果[8]。磁共振成像檢查能夠進行橫斷面、矢狀面、冠狀面多切面掃描，觀察椎管及椎間孔的解剖結構，可以顯示脊髓、馬尾神經及神經根受壓情況，椎間盤信號的改變還可有助于定性或定量評估腰椎間盤退變的程度[9]。

本研究基于患者病程年限作為分析的重點，發(fā)現(xiàn)病程越久,患者病變程度越嚴重，X線檢查結果顯示，A組SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明顯高于B組，而LL明顯低于B組。有研究發(fā)現(xiàn)，腰椎管狹窄癥是一個以中央椎管、側隱窩和椎間孔的狹窄為主要特點，病程越久患者由于椎間盤受力更大，容易出現(xiàn)椎間盤突出、黃韌帶肥厚或者鈣化，造成椎管空間狹小、硬膜囊受壓[10,11]。本研究中，治療有效患者SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明顯降低，LL明顯升高，說明采取積極的康復護理措施能夠對腰椎管狹窄病變基礎進行改善?？焖倏祻妥o理應用在腰椎管狹窄癥患者中，通過開展積極的術后快速康復護理提升了患者的治療依從性，并通過早期開展積極有效的功能訓練，可以防止下肢深靜脈血栓形成，促進患者腰椎功能的恢復，減少了術后并發(fā)癥發(fā)生[12,13]。有學者分析了手術治療腰椎管狹窄患癥者，發(fā)現(xiàn)在前矢狀位失衡患者中通過手術治療后2年平衡恢復率在62.2%，未恢復平衡患者SVA超過90 mm，PI-LL超過20°，但是其他指標無差異，說明即使存在矢狀位失衡情況也不代表患者真正存在矢狀位失衡狀態(tài)，與患者治療效果無相關性，考慮與是否真正存在神經減壓有關[14,15]，本研究發(fā)現(xiàn)，通過快速康復可以改善患者癥狀，應該也是在減輕患者神經壓迫方面發(fā)揮了重要作用。

本研究分析了X線、MRI腰椎參數(shù)在腰椎管狹窄癥患者中的診斷參數(shù)，發(fā)現(xiàn)相關參數(shù)與患者病程之間存在一定的關聯(lián)，通過開展積極有效的康復護理可以在一定程度上改善患者臨床癥狀，通過影像分析結果對患者疾病變化提供有效的評估補充。同時也提示，通過MRI可以對腰椎管狹窄情況進行分析，腰椎的中央椎管、側隱窩和椎間孔是腰椎管狹窄的組成部分，上述節(jié)段出現(xiàn)病理改變在腰椎管狹窄發(fā)病過程中具有重要的作用，因此在治療時不能忽視對椎間孔的徹底減壓，可以采用MRI進行補充檢查作為指導治療的依據(jù)。但是由于本研究納入患者數(shù)量有限，且在開展檢查過程中人為技術原因可能導致圖像切割水平或角度存在差異，對試驗結果可能產生影響，因此還需要擴充樣本量進一步論證分析。

綜上所述，腰椎管狹窄癥患者X線、MRI腰椎參數(shù)與病程年限有關，同時與患者術后快速康復護理療效有關，值得進一步研究。