替羅非班對(duì)ACI支架取栓治療及腦灌注異常區(qū)CT灌注成像結(jié)果的影響

王 崢， 姜紅梅

1. 武漢市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 湖北 武漢 430060； 2. 武漢市第三醫(yī)院消化內(nèi)科， 湖北 武漢 430060

急性腦梗死(ACI)屬于臨床常見(jiàn)的缺血性腦卒中，一般是動(dòng)脈血栓在血管內(nèi)栓塞導(dǎo)致，臨床治療原則以早期疏通閉塞血管、恢復(fù)腦部血流灌注為主，近年來(lái)支架取栓治療已成為重要的手術(shù)方法，血管再通率高達(dá)70%[1]。支架取栓過(guò)程中由于對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，可能導(dǎo)致破碎小栓子進(jìn)入遠(yuǎn)端血管引起血栓的再次形成，因此，需要進(jìn)行輔助藥物治療，替羅非班屬于常用的抗血小板凝集藥物，對(duì)血栓形成具有預(yù)防作用[2]。CT灌注成像(CTPI)對(duì)腦組織血液供應(yīng)情況可以直接顯示，通過(guò)選擇感興趣區(qū)域?qū)植垦餍盘?hào)進(jìn)行成像分析，了解缺血再灌注過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)信息，有助于為臨床后續(xù)治療提供依據(jù)[3]。目前，臨床替羅非班應(yīng)用在ACI患者支架取栓過(guò)程中較為常用，但是采取CT灌注成像了解血流灌注情況的分析在本地區(qū)較為少見(jiàn)，本研究對(duì)此進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年8月在武漢市第三醫(yī)院治療的ACI患者100例，根據(jù)入院順序采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為兩組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭頸聯(lián)合CTA檢查或頭顱MRA檢查提示本次急性腦梗死患者的顱內(nèi)大血管完全閉塞或嚴(yán)重狹窄；年齡18～75歲；發(fā)病至入院時(shí)間<8 h；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他顱腦疾病者；合并精神疾病、惡性腫瘤者；伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；入院前有抗血小板聚集、抗凝類藥物的使用史者；6個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血病史、有出血傾向或出血性疾病史者。對(duì)照組給予支架取栓治療，觀察組給予替羅非班聯(lián)合支架取栓治療。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、梗死部位、基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組：給予支架取栓治療，采用Seledinger法將6F鞘管置入，靜脈注射肝素后將泥鰍導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲配合造影導(dǎo)管及微導(dǎo)管，至目標(biāo)血管，運(yùn)用血管造影評(píng)估梗死區(qū)血管情況，支架植入選用6F指引導(dǎo)管，根據(jù)血管狹窄情況，必要時(shí)球囊擴(kuò)張，所有患者均置入血管支架。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林和氯吡格雷。

觀察組：給予替羅非班聯(lián)合支架取栓治療，支架取栓治療同對(duì)照組，術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林和氯吡格雷，同時(shí)術(shù)后即刻給予替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：20180719)治療，10 μg/kg在3 min內(nèi)靜脈注射，以0.10～0.15 μg/(kg·min)持續(xù)泵入36 h。

1.2.2CT檢查

采用GE公司Revolution CT ES掃描儀開(kāi)展檢查，平掃電流：150～300 mA，電壓：120 kV，矩陣：512×512，螺距：0.6～1.0，層厚：1 mm；根據(jù)平掃情況確定感興趣區(qū)域，注意避開(kāi)血管與腦溝，將獲取圖像輸入醫(yī)學(xué)影像工作站，測(cè)量健側(cè)區(qū)域和感興趣區(qū)域的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)。CBF指的是單位時(shí)間流經(jīng)特定區(qū)域的腦血流量，表示組織毛細(xì)血管流量；CBV則指特定區(qū)域毛細(xì)血管和大血管血液總?cè)萘?；TTP則是出現(xiàn)增強(qiáng)至達(dá)到峰值的時(shí)間；MTT則是血液流經(jīng)不同路徑特定區(qū)域的平均時(shí)間。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

抽取患者空腹靜脈血3 mL進(jìn)行檢查。儀器選擇日立公司提供的7600i全自動(dòng)生化分析儀，離心條件3000 r/min離心20 min。試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、凋亡蛋白(Bax)濃度變化。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[4]對(duì)患者神經(jīng)缺損功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。比較兩組血管再通情況、不良事件發(fā)生情況。血管再通[5]：腦梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(TICI)分級(jí)分為0、1、2a、2b、3級(jí)，其中TICI分級(jí)為2b級(jí)和3級(jí)視為血管再通。不良事件包括出血性事件(顱內(nèi)出血、牙齦出血、消化道出血)和肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 組間血管再通情況比較

術(shù)后觀察兩組的血管再通情況，兩組均無(wú)TICI分級(jí)0級(jí)的患者，其中2b級(jí)和3級(jí)視為血管再通，觀察組血管再通率為80.00%，對(duì)照組血管再通率為62.00%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 組間血管再通情況比較[n(%)]

2.2 組間及組內(nèi)腦灌注異常區(qū)CTPI結(jié)果比較

與治療前比較，觀察組和對(duì)照組的rCBF、rCBV升高(P<0.05)，rMTT、rTTP下降(P<0.05)；治療后，觀察組腦灌注異常區(qū)rCBF、rCBV明顯高于對(duì)照組，rMTT、rTTP明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組CTPI結(jié)果較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 組間及組內(nèi)腦灌注異常區(qū)CTPI結(jié)果比較

2.3 組間及組內(nèi)凋亡分子比較

與治療前比較，觀察組和對(duì)照組的Caspase-3、Bax下降(P<0.05)；治療后，觀察組Caspase-3、Bax明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組凋亡分子較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 組間及組內(nèi)凋亡分子比較

2.4 組間及組內(nèi)血小板功能比較

與治療前比較，觀察組和對(duì)照組的血小板黏附率、血小板聚集率下降(P<0.05)；治療后，觀察組血小板黏附率、血小板聚集率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組血小板功能指標(biāo)較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 組間及組內(nèi)血小板功能比較

2.5 組間不良事件比較

兩組未發(fā)生死亡病例，對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)出血4例，牙齦出血2例，消化道出血和肺部感染各1例，不良事件發(fā)生率為16.00%；觀察組發(fā)生顱內(nèi)出血和消化道出血各1例，不良事件發(fā)生率為4.00%。觀察組的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討論

急性腦梗死發(fā)病率是心肌梗死的8～10倍，死亡率是心肌梗死的3～5倍，因此早期采取合適的治療方案、減少患者病死率一直是臨床研究的熱點(diǎn)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，近三分之一腦卒中患者的發(fā)生同頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞有關(guān)，主要是各種原因?qū)е碌念i動(dòng)脈狹窄造成，目前認(rèn)為動(dòng)脈狹窄發(fā)展到一定程度會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓力降低，腦功能儲(chǔ)備衰竭，因此臨床開(kāi)展有效治療并尋找可靠的監(jiān)測(cè)手段對(duì)早期發(fā)現(xiàn)血管功能性損傷具有重要意義[7]。支架取栓治療作為臨床常用的治療方法，效果可靠，但是在取栓過(guò)程中可能導(dǎo)致斑塊損傷甚至破裂，小栓子會(huì)隨血液流動(dòng)，導(dǎo)致血栓再次形成[8]。本研究聯(lián)合替羅非班開(kāi)展抗血栓治療，該藥物屬于選擇性非肽類血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗藥物，對(duì)于血小板集聚具有抑制作用，可防止血小板被過(guò)度激活，同時(shí)可以減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及炎癥反應(yīng)程度，尤其在腦組織缺氧性損傷預(yù)防具有良好的效果，可以減少神經(jīng)元裂解形成炎癥因子[9]。本研究中聯(lián)合替羅非班后發(fā)現(xiàn)觀察組血管再通率為80.00%，顯著高于對(duì)照組，且治療后凋亡分子較對(duì)照組改善更明顯，進(jìn)一步印證了聯(lián)合替羅非班的治療作用。

為了更好地評(píng)價(jià)替羅非班聯(lián)合支架取栓作用，同時(shí)為臨床尋找可靠的監(jiān)測(cè)手段，本研究采用CT灌注成像進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)注入對(duì)比劑可以了解局部的血流灌注量變化情況[10]。本研究中觀察組和對(duì)照組的rCBF、rCBV升高，rMTT、rTTP下降，其中觀察組治療后腦灌注異常區(qū)CTPI結(jié)果較對(duì)照組改善更明顯。目前認(rèn)為腦卒中發(fā)生后由于灌注不足導(dǎo)致微小動(dòng)脈管壁發(fā)生變形，擴(kuò)張能力降低，血流阻力增加，因此造影劑需要較長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到最大濃度，TTP延長(zhǎng)，而通過(guò)替羅非班聯(lián)合取栓治療后血栓阻力消失，會(huì)導(dǎo)致TTP縮短，進(jìn)而MTT也相應(yīng)縮短[11,12]。既往研究顯示TTP作為腦灌注損傷的最敏感指標(biāo)，可以早期發(fā)現(xiàn)腦組織的灌注損傷，通過(guò)替羅非班聯(lián)合取栓治療后TTP出現(xiàn)縮短，CBV增加，表明梗阻解除后腦血管在小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮效應(yīng)可以維持腦血流穩(wěn)定，患者相應(yīng)臨床體征減輕[13,14]。還有研究認(rèn)為，MSCT由于具有獨(dú)特的探測(cè)器排列方式，以及時(shí)間、空間分辨率，可同時(shí)進(jìn)行多層面的灌注掃描，每次灌注掃描所覆蓋的范圍增大，更適合為患者后續(xù)治療提供幫助[15]。

本研究以急性腦血管病作為研究對(duì)象，通過(guò)CTA進(jìn)行腦灌注成像情況了解取栓聯(lián)合替羅非班治療效果，可以評(píng)價(jià)急性腦梗死的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，為臨床開(kāi)展ACI治療和評(píng)價(jià)效果合理選擇治療方法以及監(jiān)測(cè)手段，同時(shí)也為本地區(qū)ACI防治提供了相應(yīng)的依據(jù)。但是由于入組病例少，且檢查費(fèi)用、患者配合程度等因素可能導(dǎo)致隨訪結(jié)果不理想，無(wú)法開(kāi)展動(dòng)態(tài)觀察，后期還需擴(kuò)充樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間論證分析。

綜上所述，替羅非班可改善ACI支架取栓患者腦灌注異常區(qū)的腦血流動(dòng)力學(xué)，且抗血小板功能較好，不良事件發(fā)生率低。