超聲下細(xì)針穿刺改良小針刀在腕管綜合征治療中的應(yīng)用效果

馮 艷， 秦 昕， 邢瑞林， 田新蕊， 高小平

西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科, 甘肅 蘭州 730000

腕管綜合征是一種因腕管處正中神經(jīng)受壓導(dǎo)致的疾病，好發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)為中指、拇指、食指疼痛、麻木、僵硬，可向四周產(chǎn)生放射性疼痛，可累及肩肘部，遇熱、勞累或活動后疼痛加劇，病程日久可導(dǎo)致“大魚際”肌肉萎縮、皮膚發(fā)白，發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)指尖壞死或萎縮性潰瘍[1]。腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素封閉治療是目前臨床治療本病的常用方法，短期療效確切，但通常會在2～4個月后復(fù)發(fā)。如第一次封閉治療后無效，則不能再次封閉治療[2]。小針刀是治療腕管綜合征的常用手術(shù)療法，但其是在非直視狀態(tài)下進(jìn)行的盲法操作，依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗和手下感覺，易損傷非病變組織，增加神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險[3]，但在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療可清晰顯示正中神經(jīng)、腕橫韌帶及周邊組織結(jié)構(gòu)聲像，在超聲引導(dǎo)下觀察小針刀的運(yùn)行過程，增加了操作的準(zhǔn)確性。陳柏華等[4]報道采用超聲引導(dǎo)下針刀松解扳機(jī)指取得了良好效果。本研究探討利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液注射聯(lián)合超聲下細(xì)針穿刺改良小針刀治療腕管綜合征患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院2020年4月1日至2021年9月31日治療的60例腕管綜合征患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究患者的年齡范圍25～65歲，不限制性別；患者的主要臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)勞損史，手指出現(xiàn)麻木、灼燒及針刺感，拇指對掌無力，腕關(guān)刺激試驗陽性等；治療前的神經(jīng)電生理檢查提示患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、感覺電位波幅、運(yùn)動末端潛伏期異常；研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)專家委員會審核通過后實(shí)施，與患者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能障礙及其他嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病；腫瘤、骨結(jié)核；嚴(yán)重的心肝腎功能疾病；急性心肌梗死等疾??；腦血管疾病病史；血液系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法

研究組：采用利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液注射聯(lián)合超聲下細(xì)針穿刺改良小針刀治療，患者取坐位，在治療前注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液3～4 mL，調(diào)整治療床至合適高度，囑患者掌心朝上，將患側(cè)手腕和前臂平放于治療床上，腕部下方墊一方墊。采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦，EPIQ5)進(jìn)行探查，將高頻探頭垂直放置于手腕長軸，可見正中神經(jīng)局部受壓，近端神經(jīng)增粗，伴局部低回聲。觀察腕管橫切面，了解局部筋膜厚度、神經(jīng)卡壓原因。應(yīng)用18G-PTC穿刺針，在超聲引導(dǎo)下，直視觀察針尖及針道運(yùn)行過程，以避開正常肌腱、神經(jīng)、較大血管，利用針尖斜面順肌纖維或肌腱分布方向，在肌腱和腱鞘之間用針尖的斜面做鏟剝——即針尖端緊貼著欲剝的組織做進(jìn)退推進(jìn)動作，針尖斜面緊貼肌腱，縱向運(yùn)動，使橫向粘連的組織纖維斷離、松解?；蜃鰴M向或扇形的針尖端的擺動動作，使縱向粘連的組織纖維斷離、松解，或做斜向或不定向的針尖端劃擺動作，使無一定規(guī)律的粘連組織纖維斷離松解。治療后再次注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液以止痛并防止術(shù)后粘連，超聲觀察注射藥物的沉積和蔓延。每周1次為一個療程。

對照組：采用利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液注射聯(lián)合傳統(tǒng)小針刀治療，手術(shù)體位和術(shù)前注射藥物同研究組，采用小針刀(江蘇華友醫(yī)療器械有限公司，0.6 mm×50 mm)治療，刀口線平行于前臂縱軸，刀體垂直于皮膚，進(jìn)針深度5 mm，調(diào)整針尖方向指向遠(yuǎn)端，針體與體表呈15°，至腕橫韌帶近端向遠(yuǎn)端推切2 cm，詢問患者有無麻木、觸電感，如有則調(diào)整針尖方向，針下有松動感時出針。治療后再次注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液以止痛并防止術(shù)后粘連，針孔采用無菌紗布按壓5 min后貼敷創(chuàng)可貼。將腕關(guān)節(jié)過度背伸2～3次。每周1次為一個療程，兩組均治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

對比兩組患者治療前后患者的波士頓腕管調(diào)查問卷評分、疼痛程度、臨床療效、腕部正中神經(jīng)肌電圖參數(shù)。包括：(1)波士頓腕管調(diào)查問卷評分：主要包括癥狀嚴(yán)重性量表和功能狀態(tài)量表，評分越高患者的病情越嚴(yán)重[5]。(2)疼痛程度：采用視覺模擬疼痛程度量表(VAS)進(jìn)行評價，該量表主要依據(jù)患者的主觀疼痛程度進(jìn)行評價，評分越高患者的疼痛程度越嚴(yán)重[6]。(3)臨床療效：采用Kelly標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。治愈：患者的臨床癥狀、體征完全消失，腕關(guān)節(jié)功能得到完全的康復(fù)；顯效：患者治療后存在主要癥狀基本消失，能從事主要工作活動、生活受影響程度較輕；有效：患者治療后存在一部分癥狀，需要繼續(xù)治療，主要的功能、生活受到較為明顯的影響；無效：患者的臨床癥狀及功能未能得到任何改善[7]。(4)腕部正中神經(jīng)肌電圖參數(shù)：分別于治療前、治療3個療程后，采用腕部正中神經(jīng)肌電圖檢測正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、運(yùn)動末端潛伏期，檢測儀器為NeurologyExam M-800C肌電圖儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、性別、生活習(xí)慣、合并疾病、患側(cè)分布、病情程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組和對照組的基線資料比較

2.2 兩組的VAS評分比較

治療前兩組患者的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1個療程、2個療程、3個療程后的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 研究組和對照組的VAS評分比較分)

2.3 兩組的波士頓腕管調(diào)查問卷評分比較

治療前，兩組患者的癥狀嚴(yán)重性量表評分、功能狀態(tài)量表評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組患者的癥狀嚴(yán)重性量表評分、功能狀態(tài)量表評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 研究組和對照組的波士頓腕管調(diào)查問卷評分比較分)

2.4 兩組的腕部正中神經(jīng)肌電圖參數(shù)比較

治療后，研究組患者的正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度快于對照組(P<0.05)，研究組的運(yùn)動末端潛伏期短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 研究組和對照組的腕部正中神經(jīng)肌電圖參數(shù)比較

2.5 研究組和對照組治療效果比較

3個療程后，研究組的總體治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 研究組和對照組的臨床療效比較[n(%)]

3 討論

神經(jīng)卡壓、腕管壓力升高和異常神經(jīng)牽拉是引起腕管綜合征的重要病理機(jī)制之一。局部封閉治療復(fù)發(fā)率較高，臨床上對于重度患者多采用小針刀治療[8]。但由于腕管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)、肌腱、血管分布豐富，且可能存在解剖變異。傳統(tǒng)針刀療法是在盲視狀態(tài)下實(shí)施，對于周圍組織具有一定的風(fēng)險。術(shù)者在治療時為避免副損傷易受制約，導(dǎo)致松解不到位而影響療效[9]。周俏吟等[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典針刀術(shù)式治療腕管綜合征的安全性與進(jìn)針點(diǎn)的位置關(guān)系密切，于橈側(cè)近心端進(jìn)針最安全?？梢暬樀都夹g(shù)是近年來研究比較熱門的改良技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀治療可提高治療的精準(zhǔn)性，有效減少周圍組織損傷。戴敏等[11]采用超聲可視化針刀技術(shù)治療腕管綜合征，發(fā)現(xiàn)其療效顯著、更具安全保障。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療1個療程、2個療程、3個療程后的VAS評分均低于對照組，治療后的癥狀嚴(yán)重性量表評分、功能狀態(tài)量表評分均低于對照組，治療完成3個療程后的總有效率高于對照組，提示利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液注射聯(lián)合超聲下細(xì)針穿刺改良小針刀治療腕管綜合征能有效改善患者的臨床癥狀，提高臨床治療效果。這是由于在超聲引導(dǎo)下，術(shù)者可直視觀察針尖及針道運(yùn)行過程，有助于其避開正常肌腱、神經(jīng)、大血管，利用針尖端緊貼著組織做進(jìn)退推進(jìn)動作，針尖斜面緊貼肌腱縱向運(yùn)動，可有效斷離、松解橫向粘連的組織纖維。做橫向或扇形的針尖端擺動動作可有效斷離、松解縱向粘連的組織纖維。做斜向或不定向的針尖端劃擺動作可斷離、松解無一定規(guī)律的粘連組織纖維[12]。同時在治療前、后分次注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液，可有效減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，防止術(shù)后粘連[13]。

腕管綜合征病變可影響周圍神經(jīng)活性，降低正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、延長運(yùn)動末端潛伏期，嚴(yán)重時可致殘[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者治療后的正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度大于對照組，運(yùn)動末端潛伏期低于對照組，提示利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液注射聯(lián)合超聲下細(xì)針穿刺改良小針刀治療腕管綜合征能更好地保護(hù)正中神經(jīng)功能。通過超聲引導(dǎo)可在操作前了解肌腱粘連程度、肌腱周圍積液情況以及有無腫塊及鈣化，有利于術(shù)者更好地實(shí)施操作，使神經(jīng)卡壓得以解除，此外，術(shù)中在超聲準(zhǔn)確定位下不會引起神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，可防止醫(yī)源性正中神經(jīng)損傷[15]。

綜上，本研究通過超聲可視化細(xì)針穿刺改良小針刀法找準(zhǔn)目標(biāo)，精確給藥，精準(zhǔn)化操作，直接連續(xù)可視下操作進(jìn)行肌腱粘連分解，實(shí)時超聲圖像觀察注射藥物的沉積和蔓延，減少血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險，指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療，減少了傳統(tǒng)小針刀治療時損傷，能更好地保護(hù)正中神經(jīng)功能。因此，利多卡因+曲安奈德+VitB12混懸液注射聯(lián)合超聲下細(xì)針穿刺改良小針刀治療腕管綜合征能有效改善患者的臨床癥狀，提高臨床治療效果。