社區(qū)干預(yù)措施對(duì)基層醫(yī)院中慢性房顫患者抗凝治療的效果

羅坤昌

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）作為臨床上一種常見(jiàn)的房性心律失常，主要見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，少部分可見(jiàn)于非器質(zhì)性心臟病[1]。現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明我國(guó)房顫總發(fā)病率約0.77%，雖目前其治療存活率較前明顯提高，但卒中和心力衰竭為房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥常導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。房顫是一種慢性疾病，目前其臨床治療多根據(jù)指南推薦細(xì)則進(jìn)行用藥，華法林作為治療和預(yù)防房顫血栓的首選用藥，已在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明了其有效性，但在臨床治療過(guò)程中仍存在許多困難，尤其是基層醫(yī)院中并不能嚴(yán)格遵循指南指導(dǎo)治療，患者治療依從性較差等因素，導(dǎo)致房顫血栓治療有效率和抗凝達(dá)標(biāo)率均不高[3]。有學(xué)者對(duì)我國(guó)房顫的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：房顫患者按規(guī)范服用華法林有效抗凝率僅為1.7%，但其中近1/4未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）或INR保持在無(wú)效的低水平（1.3～1.5）狀態(tài)，而超過(guò)97%的患者從不服用華法林[4]。鑒于上述情況，有必要針對(duì)目前基礎(chǔ)醫(yī)院中慢性房顫患者抗凝治療制定相應(yīng)教育管理措施，這對(duì)提高專科或急診醫(yī)生房顫診治水平、患者的抗凝治療率和治療依從性及安全性十分重要。因此，本研究采用社區(qū)干預(yù)措施，分析其對(duì)基層醫(yī)院中慢性房顫患者抗凝治療的作用及效果，為進(jìn)一步提升房顫患者有效的日常管理模式提供理論基礎(chǔ)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月-2021年5月經(jīng)中山市東鳳人民醫(yī)院門(mén)診、急診或心內(nèi)科確診的100例慢性心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)（Holter）確診為心房顫動(dòng)；②符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）2019年心房顫動(dòng)治療指南中華法林適用證，并能按醫(yī)囑服用華法林[5]；③能獨(dú)立完成相關(guān)檢查及問(wèn)卷調(diào)查；④嚴(yán)格按既定措施完成全部治療療程。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性房顫；②不能全程完成抗凝治療。根據(jù)臨床試驗(yàn)中央隨機(jī)系統(tǒng)將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。試驗(yàn)組，男26例，女24例，平均年齡（48.68±4.43）歲，平均病程（1.52±0.53）年；對(duì)照組，男22例，女28例，平均年齡（50.23±5.18）歲，平均病程（1.68±0.54）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者及家屬已詳細(xì)了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組僅予以單純?nèi)A法林抗凝治療，試驗(yàn)組予以社區(qū)干預(yù)（主要內(nèi)容包括抗凝宣教、病情隨訪及檔案管理）聯(lián)合華法林抗凝治療方案。華法林鈉片（生產(chǎn)廠家：河南中杰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H19993692，規(guī)格：2.5 mg/片），第 1～3天用量為3～4 mg/d（年老體弱及糖尿病患者半量即可），3 d 后給予維持量 2.5～5 mg/d，兩組服用期間監(jiān)測(cè)INR值，維持INR值在2.0～3.0。建立抗栓小組：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1人（急診科主任醫(yī)生），負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體運(yùn)作，具體工作內(nèi)容為房顫特點(diǎn)和抗凝治療相關(guān)知識(shí)的集中授課，華法林服藥知識(shí)宣傳手冊(cè)，制作華法林健康宣教手冊(cè)和隨訪流程注意事項(xiàng)表；科室高級(jí)職稱人員1人，主要職責(zé)為醫(yī)護(hù)人員提供房顫及其治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并且負(fù)責(zé)患者治療方案的調(diào)整；中級(jí)職稱人員2人，工作內(nèi)容為接診患者、治療方案制定及隨訪監(jiān)測(cè)INR；護(hù)理人員2人，工作內(nèi)容為監(jiān)督及隨訪患者服藥情況。其他工作內(nèi)容包括患者房顫抗凝信息庫(kù)的建立，檔案主要內(nèi)容包括基本信息、疾病診斷、既往史、抗凝治療史、定期INR檢測(cè)結(jié)果匯總表。首先采用自主設(shè)計(jì)的問(wèn)卷評(píng)估試驗(yàn)組患者，問(wèn)卷內(nèi)容包括房顫抗凝原因、抗凝藥物使用方法、抗凝效果影響因素、不良癥狀及INR監(jiān)測(cè)共5個(gè)方面知識(shí)。評(píng)估宣教后兩組患者對(duì)房顫及抗凝知識(shí)的掌握情況。制作華法林抗凝宣教手冊(cè)，規(guī)范化宣教內(nèi)容，定時(shí)定期對(duì)患者予以規(guī)范化教育，隨訪記錄兩組治療12個(gè)月后INR值變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分析兩組對(duì)華法林抗凝知識(shí)的掌握情況：掌握情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為掌握、部分掌握、未掌握[6]。（2）華法林抗凝治療依從性。采取既往華法林抗凝依從性調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容主要為服藥情況（按醫(yī)囑、按時(shí)、按量、按次數(shù)服用華法林、遵醫(yī)囑不服用其他抗凝藥物5個(gè)條目）、飲食控制（服藥期間戒煙和酒、穩(wěn)定攝入富含維生素K的食物2個(gè)條目）、檢查復(fù)診（INR監(jiān)測(cè)1個(gè)條目）等三個(gè)方面共8個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法：從最低1分完全做不到到最高4分完全做到，此問(wèn)卷總分為8～32分，總得分越高依從性越好[7]。（3）INR監(jiān)測(cè)情況。患者是否定期檢測(cè)INR，INR定期檢測(cè)率=定期檢測(cè)例數(shù)/各組總例數(shù)×100%。（4）抗凝達(dá)標(biāo)情況。研究結(jié)束前患者最后1次監(jiān)測(cè)INR值在2.0～3.0為達(dá)標(biāo)，抗凝達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/各組總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥。兩組研究期間出血、血栓栓塞、腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宣教后對(duì)服藥規(guī)范掌握情況比較

兩組宣教后抗凝知識(shí)掌握情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組宣教后對(duì)服藥規(guī)范掌握情況比較[例（%）]

2.2 兩組服用華法林抗凝治療依從性比較

兩組經(jīng)過(guò)12個(gè)月治療后，試驗(yàn)組服藥情況、飲食控制、檢查復(fù)診及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組服用華法林抗凝治療依從性比較[分，（±s）]

表2 兩組服用華法林抗凝治療依從性比較[分，（±s）]

組別 服藥情況 飲食控制 檢查復(fù)診 總分對(duì)照組（n=50）11.78±1.62 4.46±0.62 1.52±0.32 18.62±1.36試驗(yàn)組（n=50）14.68±1.87 7.78±0.27 3.27±0.28 26.32±1.06 t值 -8.288 -34.715 -29.102 -31.576 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組INR定期檢測(cè)率和抗凝達(dá)標(biāo)率比較

試驗(yàn)組在完成12個(gè)月治療過(guò)程中INR定期檢測(cè)率明顯高于對(duì)照組，治療結(jié)束后抗凝達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組INR定期檢測(cè)率和抗凝達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

2.4 兩組意外情況比較

試驗(yàn)組在完成12個(gè)月治療過(guò)程中意外情況發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組意外情況比較[例（%）]

3 討論

心房顫動(dòng)作為目前常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，其治療方案主要由抗凝治療、心律控制和心率控制三方面組成，其中抗凝治療對(duì)降低房顫栓塞事件的發(fā)生率具有重要作用。根據(jù)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)，目前已有多種口服抗凝藥物應(yīng)用于臨床房顫患者抗凝治療，如華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，其中華法林抗凝已應(yīng)用60余年，其可顯著降低心房顫動(dòng)患者血栓栓塞發(fā)生率，降低腦卒中危險(xiǎn)性，是目前臨床預(yù)防房顫患者血栓形成的最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法[8]。有學(xué)者對(duì)急診房顫患者的抗凝情況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示：瓣膜性心房顫動(dòng)患者中服用華法林抗凝的約占49.1%，而在非瓣膜性房顫患者服用華法林抗凝的僅約占7.0%，既往有血栓病史的患者中服用華法林抗凝者僅占29.1%，導(dǎo)致出現(xiàn)這種情況的原因可能與華法林自身的藥理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，也可能與患者對(duì)華法林使用規(guī)范缺乏了解，同時(shí)臨床醫(yī)生、護(hù)士宣教情況不到位有關(guān)[9]。另外，有研究對(duì)我國(guó)多家三級(jí)醫(yī)院的房顫患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗凝治療率僅為28.7%，城市社區(qū)房顫抗凝治療率僅為13.8%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的60%～70%[10]。上述情況充分說(shuō)明有效的科室抗凝宣教、患者病情隨訪及相關(guān)檔案資料的建立，對(duì)提升患者抗凝相關(guān)知識(shí)的掌握情況、出院后治療依從性及減少遠(yuǎn)期意外情況的發(fā)生有著重要作用，因此擬通過(guò)社區(qū)干預(yù)模式改善本院抗凝患者的抗凝達(dá)標(biāo)率。

本研究采用社區(qū)干預(yù)措施先成立急診醫(yī)護(hù)抗栓小組，全面提升醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)到房顫抗凝治療規(guī)范化的重要性，再對(duì)房顫患者治療前予以抗凝知識(shí)宣教，組織管理房顫患者抗凝檔案，提高房顫患者華法林治療依從性、抗凝治療的達(dá)標(biāo)率及降低腦卒中等意外情況的發(fā)生。通過(guò)上述措施的實(shí)施，以期保證健康教育的系統(tǒng)性、全面性，避免低年資護(hù)士因知識(shí)缺乏和水平參差不齊而造成的工作失誤，促進(jìn)患者對(duì)華法林相關(guān)藥物知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)，從而改變其自身不良的行為習(xí)慣。本研究發(fā)現(xiàn)治療前對(duì)抗栓團(tuán)隊(duì)采取集中培訓(xùn)房顫及華法林抗凝相關(guān)知識(shí)、華法林服用知識(shí)，尤其是護(hù)理人員直接參與患者的抗凝宣教，通過(guò)規(guī)范的可夯實(shí)和加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)管理房顫患者的能力。在本研究中表現(xiàn)為試驗(yàn)組房顫患者經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員有效的房顫及抗凝知識(shí)宣教后，其相關(guān)知識(shí)的掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與既往研究發(fā)現(xiàn)治療前充分的宣教對(duì)改善患者治療依從性是一致的；同時(shí)糾正了房顫患者不服用或不規(guī)范華法林的行為，極大地降低了栓塞、出血，甚至腦卒中等嚴(yán)重意外情況，凸顯了規(guī)范管理、引導(dǎo)干預(yù)患者對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的重要性，體現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)和院后隨訪在影響到并發(fā)癥發(fā)生、患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中扮演重要角色[11]。房顫患者的治療依從性包括服藥、檢查、復(fù)診及飲食控制等多個(gè)方面的依從性，在患者入科室后及出院后期間，護(hù)理人員通過(guò)院內(nèi)宣教房顫知識(shí)、抗凝知識(shí)及飲食控制等使患者充分掌握房顫相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期服法華林對(duì)降低腦卒中、出血及栓塞等意外情況的重要性，試驗(yàn)組患者在治療過(guò)程中能表現(xiàn)出比對(duì)照組更好的治療依從性[12]。而在出院后，掌握相關(guān)知識(shí)的試驗(yàn)組患者較對(duì)照組患者更能遵醫(yī)囑定期服藥、監(jiān)測(cè)INR值，表現(xiàn)為試驗(yàn)組患者在研究期間INR值維持效果及抗凝達(dá)標(biāo)率也明顯高于對(duì)照組，這充分說(shuō)明社區(qū)干預(yù)對(duì)房顫患者規(guī)范服用華法林的有效性。另外，有研究提出醫(yī)院-社區(qū)-家庭無(wú)縫隙管理模式對(duì)管理房顫患者規(guī)范服用華法林同樣有效，這與本研究結(jié)果是相符的[12]。

總之，本研究在房顫患者的華法林抗凝治療和健康宣教過(guò)程中，通過(guò)建立高效、合理的抗栓小組，利用院內(nèi)臨床路徑和院外科學(xué)持續(xù)隨訪，加強(qiáng)患者認(rèn)識(shí)房顫疾病及指導(dǎo)規(guī)范用藥，提升患者健康知識(shí)的掌握程度及服藥依從性，提高抗凝達(dá)標(biāo)率、減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，證明此種社區(qū)干預(yù)模式的有效性，值得進(jìn)一步探索、推廣。