撳針按壓夾脊穴治療小腦梗死共濟(jì)失調(diào)的臨床觀察*

王飛，王建華，史艷，解慶凡

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái)054031）

共濟(jì)失調(diào)主要指由非肌肉無(wú)力因素導(dǎo)致的自主運(yùn)動(dòng)笨拙，是小腦梗死后的常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，姿勢(shì)、步態(tài)異常，小腦梗死大約占所有缺血性中風(fēng)病的2%-3%[1]，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。目前，針對(duì)小腦梗死后共濟(jì)失調(diào)，多采用藥物、腦反射治療[2]、針灸[3]、Frenkel訓(xùn)練法等[4]，均有一定療效，但未涉及對(duì)核心肌群的激活刺激，而激活核心肌群有利于姿勢(shì)維持和平衡，提高運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。撳針使用方便，埋針部位活動(dòng)不受限制，按壓時(shí)產(chǎn)生的振動(dòng)覺(jué)可激活核心肌群，本課題組采用撳針按壓夾脊穴治療小腦梗死后共濟(jì)失調(diào)，并采用表面肌電圖檢測(cè)豎脊肌的激活情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月我院收治的小腦梗死共濟(jì)失調(diào)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，其中男20例，女10例；年齡50～70歲，平均年齡（58.3±6.7）歲；病程14～60天，平均病程（20.50±8.2）天。對(duì)照組30例，其中男21例，女9例；年齡52～69歲，平均年齡（57.8±9.3）歲；病程15～59天，平均病程（21.60±10.1）天。將兩組患者的性別、年齡、平均病程、病變側(cè)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者小腦梗死的診斷均符合1995年第四界全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，所有病例均由頭顱MRⅠ確診；②病程在14天～60天；③徒手肌力測(cè)定四肢肌力≥4級(jí)；④均有共濟(jì)失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，姿勢(shì)異常、步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)障礙；⑤簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死發(fā)病次數(shù)≥2次以上，多發(fā)腦卒中；②有明顯的認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙；③有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病，顱腦、脊髓損傷導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)者；④頭顱CT或頭顱MRⅠ示腦水腫明顯。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予患者康復(fù)訓(xùn)練，具體包括：①上肢訓(xùn)練：坐位，患側(cè)指鼻練習(xí)；雙上肢向前平舉，掌心向上交替拍肩，前臂交替旋前旋后；雙上肢交替上舉；外展掌心向上交替拍肩；胸前掌心、掌背交替拍手；雙手同時(shí)用五指交替敲桌；交替用一手握拳擊另一手手掌。②下肢訓(xùn)練：臥位，雙下肢交替沿床面滑動(dòng)做屈曲運(yùn)動(dòng)；雙下肢交替懸浮做蹬車(chē)動(dòng)作；坐位，用粉筆在地上劃兩個(gè)“十”字，交替使足沿“十”字向前、后、左、右滑動(dòng)；雙足間輪流轉(zhuǎn)移重心，在40cm寬的平行線之間行走。用時(shí)40min，于入組當(dāng)日開(kāi)始干預(yù)，1次/日，6次/周，周日休息1天，干預(yù)4周。

1.3.2 觀察組 由1名針灸師先進(jìn)行撳針按壓治療，然后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。取穴：T1～L5椎體棘突下旁開(kāi)1寸取夾脊穴，每側(cè)17個(gè)穴，共34個(gè)穴。皮膚消毒后，采用一次性使用直徑0.2mm，長(zhǎng)度1.5mm撳針（日本清鈴株式會(huì)社生產(chǎn)），針尖對(duì)準(zhǔn)穴位，垂直按壓撳入皮下，用指腹垂直按壓，由上到下，左右對(duì)稱(chēng)。力度：5～15N,頻率：1/秒。共按壓20min，留針24h。然后進(jìn)行20min同對(duì)照組一致的康復(fù)訓(xùn)練。于入組當(dāng)日開(kāi)始干預(yù)，1次/日，6次/周，周日休息1天，干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國(guó)際合作共濟(jì)失調(diào)量表（international cooperative ataxia rating scale,ⅠCARS）[6]ⅠCARS量表包括步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)和構(gòu)音障礙。滿(mǎn)分100分，得分越低，共濟(jì)失調(diào)程度越低。

1.4.2 Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）BBS量表包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉目站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身等14個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分為56分，得分越高，平衡功能越好。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表Barthel指數(shù)（Barthel index，BⅠ）[8]BⅠ指數(shù)包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、移乘、步行等10項(xiàng)內(nèi)容，滿(mǎn)分為100分，得分越高，日常生活活動(dòng)能力越好。

1.4.4 表面肌電測(cè)試 采用美國(guó)NATUS公司生產(chǎn)的Nicolet EDX肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)，采集患側(cè)豎脊肌的表面肌電信號(hào)并采用配套的軟件作數(shù)據(jù)提取。操作：脊柱輕度前屈，雙上肢自然下垂，上方電極約平L3位置，中線旁開(kāi)3cm處，上方電極垂直以下2cm處放置下方電極。測(cè)試：患者由一名護(hù)士輔助站立，雙足分開(kāi)與肩同寬，雙上肢自然垂于軀干兩側(cè)，聽(tīng)到彎腰指令后向前勻速?gòu)澭磷畲蠓?，雙上肢自然下垂，維持20秒，對(duì)第5秒至第15秒連續(xù)10秒的原始肌電信號(hào)進(jìn)行分析，提取積分肌電值（integrated electromyography,ⅠEMG）、均 方 根值（root mean square，RMS）和中位頻率值（median frequency,MF）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，共測(cè)試2次，取2次的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布者，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；差值符合正態(tài)分布者，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者，采用兩個(gè)相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ⅠCARS評(píng)分比較 治療前，兩組ⅠCARS評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組ⅠCARS評(píng)分顯著低于組內(nèi)治療前（P＜0.05），觀察組ⅠCARS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 BBS評(píng)分比較 治療前，兩組BBS評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組BBS評(píng)分顯著高于組內(nèi)治療前（P＜0.05），觀察組BBS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 BⅠ評(píng)分比較 治療前，兩組BⅠ評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組BⅠ評(píng)分顯著高于組內(nèi)治療前（P＜0.05），觀察組BⅠ評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后ⅠCARS、BBS、BⅠ評(píng)分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者治療前后ⅠCARS、BBS、BⅠ評(píng)分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組ⅠCARS干預(yù)前58.0±18.9 57.7±16.8干預(yù)后27.1±10.4①②40.0±16.8①BBS干預(yù)前24.0±11.8 23.6±10.6干預(yù)后45.5±9.6①②38.6±12.7①BⅠ干預(yù)前54.7±10.6 55.1±8.1干預(yù)后85.6±10.7①②70.9±12.8①

2.4 表面肌電測(cè)試結(jié)果比較 治療前，兩組表面肌電測(cè)試指標(biāo)iEMG、RMG、MF評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)4周后，兩組iEMG、RMG、MF評(píng)分均顯著高于組內(nèi)治療前（P＜0.05），兩組間比較，觀察組iEMG、RMG、MF評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后患側(cè)豎脊肌前屈位肌電圖指標(biāo)比較（±s，n=30）

表3 兩組治療前后患側(cè)豎脊肌前屈位肌電圖指標(biāo)比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組iEMG(Ⅴ·s)干預(yù)前9.1±5.2 9.3±4.7干預(yù)后32.2±7.1①②14.6±6.7①RMG(μⅤ)干預(yù)前10.9±6.3 11.1±7.4干預(yù)后38.8±9.1①②17.5±8.7①M(fèi)F(Hz)干預(yù)前50.2±10.2 49.8±7.7干預(yù)后85.2±11.2①②63.5±10.6①

3 討論

小腦主要通過(guò)對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)活動(dòng)的抑制作用來(lái)調(diào)整機(jī)體的隨意運(yùn)動(dòng)，小腦梗死后，很容易影響機(jī)體軀干運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性及準(zhǔn)確性，從而導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào),嚴(yán)重影響患者的隨意運(yùn)動(dòng)及平衡功能，降低生活質(zhì)量。針刺治療小腦卒中后共濟(jì)失調(diào)見(jiàn)效快、易操作，療效顯著[9]。撳針埋針療法是一種無(wú)痛、對(duì)皮內(nèi)、皮下進(jìn)行持久刺激的針刺療法。皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最表淺的部分，病邪出入門(mén)戶(hù)，刺激皮部，能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑，治療疾病[10]。

本研究撳針埋針每24小時(shí)更換一次，長(zhǎng)時(shí)間埋針不影響康復(fù)訓(xùn)練，患者依從性好。撳針隨著埋入時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸產(chǎn)生酸脹感，刺激神經(jīng)末梢，所產(chǎn)生的刺激沿著傳入神經(jīng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-大腦和脊髓，激活中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)[11]。小腦是皮質(zhì)下重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，小腦皮質(zhì)浦肯野細(xì)胞發(fā)出抑制性纖維投射到小腦深部核團(tuán)，深部核團(tuán)發(fā)出興奮性纖維出小腦到達(dá)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，通過(guò)調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)[12]。皮膚擁有完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，與循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)巨系統(tǒng)[13,14]，夾脊穴的局部解剖中均有脊神經(jīng)的分布，支配腰背、下肢的運(yùn)動(dòng)[15]。夾脊穴位于督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，聯(lián)絡(luò)二經(jīng)經(jīng)氣，與任、沖、脾、胃等經(jīng)脈也有聯(lián)系。夾脊穴的解剖位置與豎脊肌重疊，而豎脊肌是核心肌群的重要組成部分[16]，核心肌群可穩(wěn)定脊柱，維持四肢運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性[17],在腰腹部形成一個(gè)運(yùn)動(dòng)樞紐，可改善向四肢的動(dòng)力輸出[18]，其穩(wěn)定性影響四肢作用力的傳導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)的堅(jiān)固性[19]。

本研究觀察組患者進(jìn)行了撳針帖埋后有節(jié)律的按壓夾脊穴治療，有節(jié)律的按壓是一種低頻（1Hz）的本體覺(jué)振動(dòng)刺激，容易激活核心肌群；可通過(guò)刺激皮膚而促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出調(diào)節(jié)指令，激活潛在的運(yùn)動(dòng)單位，從而提高了收縮力[20]。iEMG代表了肌肉中參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位的放電總量，RMS表示肌電的能量。MF表示骨骼肌收縮過(guò)程中肌纖維放電頻率的中間值，MF在很大程度上隨著肌力的增加而增加[21]。結(jié)果，干預(yù)4周后，觀察組豎脊肌的表面肌電信號(hào)指標(biāo)iEMG、RMG、MF均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）,提示撳針按壓有效的激活了豎脊肌，其放電總量、能量、肌力均顯著增加，提高了運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。本研究顯示，干預(yù)4周后，兩組患者ⅠCARS、BBS、BⅠ評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）；觀察組各項(xiàng)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示撳針按壓夾脊穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可更有效的緩解共濟(jì)失調(diào)癥狀，改善平衡功能，提高日常生活活動(dòng)能力。