老年腰椎間盤突出患者經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療效果不佳影響因素

陳海 諶洪宇 劉勇 于憲貴

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

腰椎間盤突出(LDH)是導(dǎo)致老年人群腰腿疼痛的主要原因，部分患者經(jīng)保守治療可改善癥狀，但隨著病情發(fā)展，保守治療已無(wú)法控制病情〔1〕。作為治療LDH的有效手段，經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)(PTED)能夠有效摘除突出組織、修復(fù)破損纖維環(huán)，且手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢(shì)，且不影響脊柱穩(wěn)定性，臨床應(yīng)用價(jià)值高〔2,3〕。但因老年人群腰椎退變程度較嚴(yán)重，且病程長(zhǎng)，治療難度較高，治療效果不佳。易端等〔4〕研究指出，LDH患者多伴有睡眠障礙，且與疼痛程度呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)，LDH治療后復(fù)發(fā)可影響患者日常生活、工作。因此，明確LDH患者PTED治療效果不佳的相關(guān)因素，采取相應(yīng)措施，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。本研究擬分析老年LDH患者PTED治療效果不佳的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取安順市人民醫(yī)院2017年10月至2020年10月收治的181例LDH患者，患者及家屬均知情本研究，且自愿簽署知情同意書。其中男122例，女59例；年齡61～78歲，平均(69.47±5.11)歲；病程1～6年，平均(3.25±0.69)年；突出節(jié)段：L3～4 34例，L4～5 98例，L5～S1 49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②存在明顯的腰痛或伴腿痛，且經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)DH；③單節(jié)段突出者；④經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上，但病情無(wú)明顯改善者；⑤接受PTED治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腰椎間盤手術(shù)史；②椎間盤突出鈣化者；③脊柱存在惡性腫瘤、感染、結(jié)核者；④合并椎體滑脫、不穩(wěn)者；⑤非LDH所致腰腿疼痛；⑥穿刺部位皮膚破損、潰瘍。

1.2治療方法 全部患者行PTED治療：患者取俯臥位，行局部麻醉，術(shù)前經(jīng)C臂機(jī)(西門子，型號(hào)：Siremobil Compact L)透視定位，確定穿刺點(diǎn)；經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤內(nèi)，沿導(dǎo)針做切口，逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，建立工作套管，再次經(jīng)透視確定位置后，對(duì)椎間盤進(jìn)行亞甲藍(lán)染色，連接Ⅰ SEE椎間孔鏡可視化系統(tǒng)(JOIMAX)，于孔鏡下清理術(shù)野周圍組織，調(diào)整角度、確認(rèn)位置后，取出髓核組織，并清理碎屑，術(shù)后沖洗術(shù)區(qū)，將切口縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.3基線資料收集方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查問(wèn)卷，收集全部患者資料，包括年齡、性別、病程、合并疾病〔糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；高血壓：符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔5〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)〕、突出節(jié)段(L3～4、L4～5、L5～S1)、疼痛表現(xiàn)(腰痛、腿痛、腰腿痛并重)、纖維環(huán)破裂(經(jīng)CT檢查確診)、椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)〔6〕(Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))、腰椎生理曲線(于腰椎側(cè)位片上采用seze測(cè)量法測(cè)量，連線取自胸12椎體后下角至骶1后上角，與各椎體后緣弧線形成一弓，弧的頂點(diǎn)即為弓頂，測(cè)量弓頂至連線的垂直距離)、腰椎間盤外傷史。

1.4治療效果評(píng)估方法 對(duì)全部老年LDH患者PTED治療后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，全部患者于術(shù)后6個(gè)月到院復(fù)查，采用下腰痛評(píng)分(JOA)〔7〕評(píng)估治療效果：患者臨床癥狀、體征消失，JOA評(píng)分>24分，恢復(fù)正常工作、生活為優(yōu)；患者癥狀、體征明顯改善，JOA評(píng)分16～24分，能夠勝任日常工作、生活為良；患者癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，JOA評(píng)分10～15分，日常生活、工作活動(dòng)受限為可；患者癥狀無(wú)改善，甚至加重，JOA評(píng)分<10分為差。將治療效果為優(yōu)、良的患者納入療效佳組；為可、差的患者納入療效不佳者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1基線資料對(duì)比 181例老年LDH患者術(shù)后經(jīng)為期6個(gè)月隨訪，其中優(yōu)82例，良71例，可19例，差9例。療效不佳組糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級(jí)為Ⅳ級(jí)發(fā)生率高于療效佳組，腰椎生理曲度(弓頂距離)低于療效佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

2.2老年LDH患者PTED治療效果不佳的單項(xiàng)回歸分析 將2.1中對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，其中糖尿病：1=是，0=否；疼痛現(xiàn)現(xiàn)：1=腰腿痛并重，0=腰痛或腿痛；椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)：1=Ⅳ級(jí)，0=Ⅱ～Ⅲ級(jí)。將老年LDH患者PTED治療效果作為因變量(1=療效不佳，0=療效佳)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級(jí)為Ⅳ級(jí)可能是導(dǎo)致老年LDH患者PTED治療效果不佳的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.001)；腰椎生理曲度(弓頂距離)高可能是導(dǎo)致老年LDH患者PTED治療效果不佳的保護(hù)因素(OR<1，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 老年LDH患者PTED治療效果不佳的單項(xiàng)回歸分析

2.3老年LDH患者PTED治療效果不佳的多項(xiàng)回歸分析 將2.1中對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(將P值放寬至<0.1)作為自變量，將老年LDH患者PTED治療效果作為因變量(1=療效不佳，0=療效佳)，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級(jí)為Ⅳ級(jí)是導(dǎo)致老年LDH患者PTED治療效果不佳的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)；腰椎生理曲度(弓頂距離)高是導(dǎo)致老年LDH患者PTED治療效果不佳的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年LDH患者PTED治療效果不佳的多項(xiàng)回歸分析

3 討 論

郭衛(wèi)春等〔8〕研究指出，LDH患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療療效不佳率為17.90%。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相似，可見(jiàn)LDH患者PTED治療無(wú)效率較高，臨床需予以重視。因此，探尋影響LDH患者PTED治療效果的相關(guān)因素，對(duì)提高治療有效率尤為重要。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級(jí)為Ⅳ級(jí)是導(dǎo)致老年LDH患者PTED治療效果不佳的危險(xiǎn)因素；腰椎生理曲度(弓頂距離)高是導(dǎo)致老年LDH患者PTED治療效果不佳的保護(hù)因素。分析原因，糖尿?。汉喜⑻悄虿≌叽嬖谝葝u素抵抗，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，且患者多伴有血管內(nèi)皮損傷，患者術(shù)后切口愈合較慢，極易發(fā)生其他并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)，可能導(dǎo)致患者療效不佳〔9〕。對(duì)此建議，針對(duì)合并糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)積極采取治療措施，控制患者術(shù)前血糖水平，以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。腰腿痛并重：LDH患者的疼痛癥狀主要表現(xiàn)在腰部、腿部，部分患者存在腰腿痛并重現(xiàn)象，患者疼痛程度較嚴(yán)重〔10〕。研究指出，腿痛主要因神經(jīng)機(jī)械長(zhǎng)期壓迫所致，經(jīng)手術(shù)治療可解除神經(jīng)機(jī)械壓迫，進(jìn)而有效改善腿痛〔11〕。而腰痛主要與炎癥刺激、神經(jīng)免疫反應(yīng)等有關(guān)，病因較復(fù)雜，手術(shù)治療后仍有較大概率出現(xiàn)腰痛癥狀〔12〕。而腰腿痛并重患者疼痛程度更加嚴(yán)重，手術(shù)治療可能無(wú)法有效解除疼痛，導(dǎo)致患者治療效果不佳〔13〕。對(duì)此建議，針對(duì)腰腿痛患者，術(shù)后可輔以中醫(yī)按摩、針刺治療，可有效解痙、止痛，改善患者血液循環(huán)，促進(jìn)損傷部位修復(fù)，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、通氣血的目的。退變程度：Pfirrmann分級(jí)可評(píng)估腰椎間盤退變程度，Pfirrmann分級(jí)越高，提示患者腰椎退變程度越嚴(yán)重，可能加大經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)操作難度〔14〕。張青波等〔15〕研究指出，Pfirrmann分級(jí)與患者疼痛程度呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)，患者Pfirrmann分級(jí)越高，疼痛程度越重，加之手術(shù)難度較高，可能導(dǎo)致手術(shù)治療效果不佳。對(duì)此建議，囑咐患者定期復(fù)查，評(píng)估腰椎健康狀況，以及時(shí)采取治療措施，促進(jìn)患者康復(fù)。腰椎生理曲度：腰椎生理曲度改變可影響脊柱穩(wěn)定性，加重腰肌負(fù)擔(dān)〔16〕。研究指出，腰椎生理曲度變直可增加椎間筋膜張力，導(dǎo)致神經(jīng)根被牽拉，周圍肌肉、韌帶發(fā)生異常，原有的平衡被打破，進(jìn)而出現(xiàn)腰腿痛癥狀〔17〕。而腰椎生理曲度逐漸消失，可增加脊柱外在張力，導(dǎo)致脊柱腰肌的保護(hù)作用相對(duì)較差，治療效果不甚理想〔18〕。對(duì)此建議，叮囑患者于術(shù)后疼痛癥狀消失后，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，以促進(jìn)腰椎生理曲度恢復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。