腰椎滑脫癥MIS-TLIF手術(shù)療效影響因素與防范措施

孟繁亮 王元 陳煥林 章學文 張建華 孫曉雯

(1湖州市第三人民醫(yī)院骨科，浙江 湖州 313000；2上海長征醫(yī)院脊柱骨科；3湖州市婦幼保健院檢驗科)

目前，各種腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐漸呈升高趨勢〔1〕。腰椎滑脫癥是一種臨床比較常見的腰椎退行性疾病，臨床癥狀主要是慢性腰痛，若合并椎管狹窄，還會出現(xiàn)下肢放射痛或馬尾神經(jīng)癥狀〔2〕。患者一般經(jīng)非手術(shù)治療無效或臨床癥狀反復(fù)發(fā)作甚至加重而采用手術(shù)治療，但由于老年退變滑脫癥患者多合并內(nèi)分泌疾病，可能會產(chǎn)生較多的術(shù)后并發(fā)癥〔3，4〕。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)(MIS-TLIF)治療腰椎滑脫癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后腰痛發(fā)生率低等優(yōu)勢，且近期康復(fù)效果明顯〔5〕，但仍有部分患者的臨床療效不令人滿意。而隨著快速康復(fù)理念的普及，臨床醫(yī)師及患者對手術(shù)療效越來越重視。因此，探索影響患者手術(shù)療效的因素，通過分析這些因素進一步加強對患者圍術(shù)期管理及防范具有重要意義。本文擬分析腰椎滑脫癥MIS-TLIF手術(shù)療效的影響因素與防范措施。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2017年1月至2021年12月于上海長征醫(yī)院骨科收治的108例擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者，其中男79例，女29例，平均年齡(65.81±1.41)歲。納入標準〔6〕：符合腰椎滑脫癥的診斷標準；3 個月以上保守治療癥狀緩解不明顯，反復(fù)發(fā)作；既往無腰椎術(shù)史；無手術(shù)禁忌證；患者配合診療，并按時接受隨訪；所有患者簽署知情同意書，且已獲得醫(yī)院倫理委員會審核。排除標準〔7〕：患嚴重基礎(chǔ)疾病，影響手術(shù)；多節(jié)段腰椎病變；患精神疾??；脊柱畸形嚴重或先天發(fā)育異常；脊柱手術(shù)史、創(chuàng)傷史；術(shù)后產(chǎn)生椎動-靜脈瘺等嚴重非手術(shù)并發(fā)癥；患惡性腫瘤者；患血液系統(tǒng)疾病者。

1.2一般資料與觀察指標 (1)收集患者入院時的臨床基線資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、滑脫類型、滑脫節(jié)段、滑脫程度等，并完善影像學相關(guān)檢查。(2)記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間。(3)術(shù)后，所有患者予以抗生素、修復(fù)損傷神經(jīng)藥物等常規(guī)治療，定期消毒、換藥，根據(jù)患者情況及時拔除引流管，并指導患者臥床行踝泵運動等下肢功能鍛煉。記錄患者術(shù)后復(fù)位滑脫率、椎間高度比值、引流量等。(4)采用日本骨科學會(JOA)〔8，9〕和視覺模擬評分(VAS)〔10，11〕評估患者術(shù)前及術(shù)后 6 個月療效。JOA評分滿分29 分，分數(shù)越低表示患者的功能障礙越明顯；VAS滿分10分，分數(shù)越高表示患者的疼痛越劇烈。好轉(zhuǎn)率=(末次隨訪評分-術(shù)前評分)/ (滿分29分-術(shù)前評分)〕×100%。療效判定：優(yōu)為好轉(zhuǎn)率75%～100%；良：50%～74%；中：25%～49%；差：0%～24%或JOA評分低于術(shù)前評分。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者手術(shù)療效 術(shù)后，患者JOA評分〔(22.54±4.68)分〕較術(shù)前〔(16.18±1.50)分〕明顯升高(t=10.76，P=0.00)，VAS〔(1.64±0.43)分〕較術(shù)前〔(6.45±1.14)分〕明顯降低(t=19.80,P=0.00)；根據(jù)療效判定,優(yōu)23例(21.30%)，良62例(57.41%)，中20例(18.52%)，差3例(2.78%)，優(yōu)良率為78.70%。

2.2手術(shù)療效與術(shù)前影響因素的單因素分析 優(yōu)良組性別、病程、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、ASA分級、術(shù)前錐間高度比值、滑脫節(jié)段、滑脫類型與欠佳組相比差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；優(yōu)良組年齡、BMI、術(shù)前JOA評分、滑脫程度與欠佳組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者手術(shù)療效與術(shù)前影響因素單因素分析

2.3手術(shù)療效與術(shù)中影響因素的單因素分析 優(yōu)良組手術(shù)時間〔(122.89±22.64)min〕與欠佳組〔(124.53±25.98)min〕差異無統(tǒng)計學意義(t=0.30，P=0.77)；而優(yōu)良組術(shù)中出血量〔(142.13±25.55)ml〕與欠佳組〔(153.15±3.02)ml〕差異有統(tǒng)計學意義(t=2.06，P=0.04)。

2.4手術(shù)療效與術(shù)后影響因素的單因素分析 優(yōu)良組術(shù)后椎間高度比值、術(shù)后引流量與欠佳組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而優(yōu)良組術(shù)后復(fù)位滑脫率、術(shù)后不合理功能鍛煉與欠佳組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者手術(shù)療效與術(shù)后影響因素的單因素分析

2.5手術(shù)療效的多因素分析 以患者手術(shù)療效(優(yōu)、良=1，中、差=0)為因變量，年齡、術(shù)前JOA評分、滑脫程度、術(shù)后不合理功能鍛煉(是=1，否=0)、BMI、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)位滑脫率為自變量，進行Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、滑脫程度、術(shù)后不合理功能鍛煉為手術(shù)療效的危險因素，術(shù)前JOA評分為手術(shù)療效的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者手術(shù)療效的多因素分析

3 討 論

中國60歲以上人口約占總?cè)丝诘?5.5%，而腰椎滑脫癥在中國的發(fā)生率可達20.7%〔12〕。該疾病主要采用手術(shù)治療，MIS-TLIF的創(chuàng)傷小，可減少對椎管的干擾及對中線部位韌帶組織、骨性結(jié)構(gòu)的破壞，有利于術(shù)后恢復(fù)，避免術(shù)后遺留腰背部疼痛〔13〕。但患者的免疫力及抵抗力隨著年齡的增加明顯降低，且創(chuàng)傷修復(fù)能力及抗感染能力也降低，因此，易導致手術(shù)療效不佳，術(shù)后感染等并發(fā)癥的風險升高。因此，在考慮手術(shù)決策時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮年齡對手術(shù)療效的影響，還可采用正確的術(shù)前抗生素等以預(yù)防術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥。

賀旭等〔14〕研究顯示，腰椎滑脫程度越嚴重，硬脊膜越容易發(fā)生皺褶及粘連，手術(shù)難度也會增加，因此術(shù)中腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率也會隨之增加，顯示滑脫程度是腦脊液漏的獨立危險因素。而輕度的腰椎滑脫并沒有明顯的臨床癥狀，多首選保守治療；而保守治療后，若患者的臨床癥狀并無明顯改善，則考慮腰椎滑脫產(chǎn)生持續(xù)性進展，并建議采用手術(shù)治療〔15〕。

廖騰等〔16〕研究顯示，術(shù)后不合理功能鍛煉為腰椎滑脫癥術(shù)后再手術(shù)的獨立危險因素。術(shù)后應(yīng)開展功能鍛煉以促進腰椎功能恢復(fù)，但不合理的功能鍛煉可能導致螺釘斷裂等并發(fā)癥產(chǎn)生〔17〕，因此，醫(yī)護人員應(yīng)指導患者正確的功能鍛煉，并加強隨訪，避免患者因不合理的功能鍛煉而導致內(nèi)固定失敗。而臨床醫(yī)師術(shù)中操作失誤也會影響患者手術(shù)效果，故也應(yīng)加強對手術(shù)醫(yī)師的培訓。

腰椎滑脫癥的早期臨床癥狀主要有腰骶部疼痛不適、下肢放射痛及麻木無力等。減壓、穩(wěn)定脊柱是手術(shù)治療腰椎滑脫癥的原則，可解除椎管狹窄對脊髓、神經(jīng)根的壓迫，減輕神經(jīng)癥狀〔18〕。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前JOA評分為手術(shù)療效的保護因素，可能是因為JOA 評分越低，患者的腰痛癥狀及神經(jīng)功能障礙越嚴重，神經(jīng)細胞發(fā)生了不可逆性損傷。本研究結(jié)果證明采取MIS-TLIF可明顯緩解患者癥狀，有效促進腰椎功能恢復(fù)。因此，腰椎滑脫癥患者應(yīng)早診斷、早治療。患者日常中也應(yīng)避免腰部外傷，合理鍛煉腰背部肌肉力量，且要注意保暖，以免導致癥狀加重；出現(xiàn)癥狀后，可根據(jù)醫(yī)囑采用腰部牽引、理療、針灸，同時配合非甾體類抗炎藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等來緩解癥狀。

綜上，年齡、滑脫程度、術(shù)后不合理功能鍛煉為腰椎滑脫癥患者MIS-TLIF手術(shù)療效的危險因素，而術(shù)前JOA評分為其保護因素；臨床醫(yī)師應(yīng)針對上述因素采取有效的防范措施，患者本身也應(yīng)注意避免腰部過度受力活動，加強功能鍛煉。