清利興痿湯聯(lián)合他達(dá)拉非及有氧運(yùn)動(dòng)三聯(lián)療法治療濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿的早期臨床療效觀察

馮子酩，邱曉煉，吳麗通，車祖釗，譚華儒

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518100）

陽(yáng)痿，對(duì)應(yīng)于西醫(yī)的勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），是指陰莖勃起硬度或時(shí)間未達(dá)完成滿意性生活的需求，且病程超過(guò)3個(gè)月者[1]。對(duì)比單獨(dú)應(yīng)用5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i），聯(lián)合中醫(yī)藥治療該病的效果更佳[2]。充足合理的有氧運(yùn)動(dòng)也利于該病康復(fù)[3]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，缺乏標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方，在研究中常被邊緣化，導(dǎo)致該療法的療效未能充分發(fā)揮或出現(xiàn)偏差。中醫(yī)方面，濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿臨床上較為常見，且該證型較為獨(dú)特，濕熱與腎陽(yáng)虛并存，治療上常需分期論治。清利興痿湯作為本科室濕熱腎虛型陽(yáng)痿早期治療的驗(yàn)方，臨床收益良多。為準(zhǔn)確評(píng)估清利興痿湯聯(lián)合西藥他達(dá)拉非口服及有氧運(yùn)動(dòng)的三聯(lián)療法對(duì)濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者的早期臨床療效，特設(shè)計(jì)本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年12月～2021年8月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院就診的68例濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者作為研究對(duì)象。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年版《勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》（以下簡(jiǎn)稱《診療指南》）[1]及國(guó)際勃起功能障礙指數(shù)（international index of erectile function-5，IIEF-5）評(píng)分制定，即IIEF-5積分少于22分或性刺激下成年男子陰莖勃起硬度不能維持完成性生活，且病程≥3個(gè)月者。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布）[4]、《診療指南》[1]及本科室多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定濕熱腎陽(yáng)虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：陰囊潮濕，腰酸腿軟；次癥：早泄遺精，倦怠神疲，口干口苦，畏寒形冷；舌脈：舌紅，舌體胖，苔黃膩，脈滑。符合上述2項(xiàng)主癥之一及2項(xiàng)以上次癥，并參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合濕熱腎陽(yáng)虛證陽(yáng)痿診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50歲；③性生活規(guī)律、性伴侶固定；④2個(gè)月內(nèi)未接受其他陽(yáng)痿治療及參加其他相關(guān)臨床試驗(yàn)；⑤無(wú)精神疾患或心肺系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①因內(nèi)分泌疾病、手術(shù)外傷或服用藥物所致的陽(yáng)痿患者；②因身體因素不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方的患者；③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或存在禁忌癥的患者；④依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或研究數(shù)據(jù)存在缺失，可能影響研究結(jié)果判定的患者。

1.5 脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)①治療期間要求中止、退出或變更方案的患者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件和并發(fā)癥的患者；③療程未結(jié)束而失訪或死亡的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)處理 所有接受治療的患者均需清淡飲食、禁煙酒、暢情志、性生活規(guī)律適當(dāng)。

1.6.2 對(duì)照組 給予西藥他達(dá)拉非口服及規(guī)范化有氧運(yùn)動(dòng)治療。①他達(dá)拉非片（商品名：希愛力，生產(chǎn)廠家：Lily del Caribe Inc.Puerto Rico；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20170022；批號(hào)：D181250）口服，每次5 mg，每天1次。②有氧運(yùn)動(dòng)治療?；颊呔o予保持規(guī)范化的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，具體為每次30～40 min，每周共3～4 h的快走或慢跑運(yùn)動(dòng)。7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.6.3 治療組 給予清利興痿湯聯(lián)合西藥他達(dá)拉非口服及規(guī)范化有氧運(yùn)動(dòng)的三聯(lián)療法治療。①西藥他達(dá)拉非口服及規(guī)范化有氧運(yùn)動(dòng)治療同對(duì)照組。②中藥治療。清利興痿湯組成：黃芩15 g，黨參20 g，澤瀉15 g，枳殼15 g，山藥20 g，煅陽(yáng)起石30 g（先煎），梔子15 g，牛膝10 g，菟絲子25 g，茯苓20 g，龍膽10 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿30 g，柴胡15 g，川芎15 g，車前子30 g（包煎），熟地黃15 g。上述中藥飲片均由深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院提供并由康美智慧藥房統(tǒng)一代煎。每日1劑，煎取300 mL，分2次溫服，每次150 mL。7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 IIEF-5評(píng)分IIEF-5量表是目前國(guó)際最權(quán)威的評(píng)估勃起功能的量表，該量表的分值越高，表示勃起功能越正常，其中，5～7分為重度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙。觀察2組患者治療前后IIEF-5評(píng)分的變化情況。

1.7.2 中醫(yī)證候評(píng)分 根據(jù)2017版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布）[4]、《診療指南》[1］擬定濕熱腎陽(yáng)虛型的中醫(yī)證候評(píng)定量表。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.7.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療后IIEF-5評(píng)分的變化情況評(píng)價(jià)療效。臨床治愈：治療后IIEF-5評(píng)分≥22分；顯效：治療后IIEF-5評(píng)分＜22分，但I(xiàn)IEF-5評(píng)分增加≥60%；有效：30%≤治療后IIEF-5評(píng)分增加＜60%；無(wú)效：治療后IIEF-5評(píng)分增加＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過(guò)程中，治療組脫落1例，對(duì)照組脫落3例，最終共有64例患者完成試驗(yàn)，其中治療組33例，對(duì)照組31例。治療組患者的平均年齡為（34.06±6.30）歲，平均病程為（27.12±11.66）個(gè)月。對(duì)照組患者的平均年齡為（33.74±7.45）歲，平均病程為（26.52±10.98）個(gè)月。2組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后IIEF-5評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的IIEF-5評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的IIEF-5評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且治療組的提高幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者治療前后國(guó)際勃起功能障礙指數(shù)（IIEF-5）評(píng)分比較Table 1 Comparison of international index of erectile function-5（IIEF-5）scores between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

表1 2組濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者治療前后國(guó)際勃起功能障礙指數(shù)（IIEF-5）評(píng)分比較Table 1 Comparison of international index of erectile function-5（IIEF-5）scores between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例33 31治療前11.67±4.07 11.42±3.96治療后17.12±3.64①②14.97±3.86①

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with damp-heat and kidneyyang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

表2 2組濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with damp-heat and kidneyyang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例33 31治療前7.45±2.65 7.77±2.50治療后3.88±2.15①②6.52±2.34①

2.4 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為78.8%（26/33），對(duì)照組為為61.3%（19/31）。組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction [例（%）]

3 討論

陽(yáng)痿（勃起功能障礙）在男科中常見，其病因可歸納為個(gè)體年齡、生活習(xí)慣、社會(huì)心理、精神活動(dòng)、藥物等多因素綜合作用所致。其發(fā)病主要受雄激素水平這一關(guān)鍵因素以及陰莖海綿體舒縮信號(hào)通路構(gòu)成的核心機(jī)制影響，兩者廣泛關(guān)聯(lián)進(jìn)而介導(dǎo)陰莖的勃起[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)該機(jī)制，目前以5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）作為口服一線方案，其療效及安全性被廣泛認(rèn)可，該藥物可通過(guò)特異水解cGMP進(jìn)而調(diào)節(jié)陰莖血管平滑肌收縮力以引發(fā)并維持陰莖勃起[6-7]。據(jù)一項(xiàng)薈萃分析顯示，對(duì)比各類PDE5i藥物與安慰劑，口服推薦劑量下的他達(dá)拉非治療勃起功能障礙更為有效，且其有效性似乎高于其他PDE5i藥物[8]。本研究采用聯(lián)合口服他達(dá)拉非片治療，其用法用量根據(jù)《診療指南》制定。另一方面，足量的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可通過(guò)多途徑如糖脂代謝、動(dòng)脈壓等改善勃起，并能協(xié)同PDE5i藥物以增強(qiáng)其療效；同時(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)還能使陽(yáng)痿患者身心愉悅，減緩心理性因素的危害[9-10]。然而，國(guó)內(nèi)在該方面的研究較少，缺少關(guān)于勃起功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方，常導(dǎo)致患者因理解及實(shí)踐不同而致療效降低或療效存在差異等。因此，為提高療效、減輕研究偏倚，本研究在中西藥聯(lián)用基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)治療，具體處方參考相關(guān)研究[11-12]制定，運(yùn)動(dòng)的方式選擇快走或慢跑，并對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行規(guī)范，臨床取得較好的治療效果。

中醫(yī)學(xué)方面，對(duì)該病類似的描述最早見于秦漢時(shí)期，多稱之為“不用”“筋痿”等，而“陽(yáng)痿”病名始見于《慎齋遺書》，其后逐漸廣泛運(yùn)用于近現(xiàn)代?？v觀古今，該病病因眾多、病機(jī)復(fù)雜，但無(wú)論病因演變、病機(jī)發(fā)展走向如何，最終大多回歸宗筋氣血功能這一主體上，即無(wú)論本虛還是邪實(shí)，所致陽(yáng)痿者，均因其宗筋氣血運(yùn)行不暢，筋脈不得濡養(yǎng)而發(fā)病[13]。早在先秦和秦漢時(shí)期，便將氣血調(diào)達(dá)作為勃起之基礎(chǔ)，并認(rèn)識(shí)到陽(yáng)痿的形成是緣于不同因素引起宗筋功能的失施，同時(shí)也提出了濕熱致痿的認(rèn)識(shí)。如《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“濕熱不攘，筋脈弛緩。”《靈樞·經(jīng)筋》指出：“熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！闭撌隽藵駸嶂疤N(yùn)結(jié)于局部，筋脈氣血運(yùn)行受阻，則功能障礙，若該筋脈為宗筋，則表現(xiàn)為陽(yáng)痿。晉隋唐時(shí)期則側(cè)重于因腎虛引起宗筋血?dú)獠粯s的致痿理念，提出治痿首要補(bǔ)腎，并且該理念發(fā)展至今日仍頗受推崇。如《諸病源候論》曰：“今陰虛陽(yáng)弱，血?dú)獠荒芟鄻s……則陰萎弱?！敝赋鲫幗畈黄?，源于局部氣血不充裕，其最終源頭便是腎陰陽(yáng)偏衰?！队穹棵卦E》則更為直接地把陽(yáng)痿與腎虛關(guān)聯(lián)，認(rèn)為“男子陽(yáng)痿……腎源微也?！泵鞔螅?yáng)痿成因及病機(jī)研究則越發(fā)深入，致痿原因有如濕熱、外傷、血瘀、外感、藥食等外因，亦包含房勞、情志、年老、他病、久虛等內(nèi)傷，不再是簡(jiǎn)單局限于邪實(shí)或臟虛的某一方面，而是從患者整體角度進(jìn)行挖掘。因此其病機(jī)也從原來(lái)單純腎虛邪實(shí)致痿，到情志、臟腑、痰濕熱瘀等綜合作用于宗筋氣血的多元致痿理念[14]。目前，學(xué)者們的致痿理念大多在原有理論基礎(chǔ)加入個(gè)人之見解，或側(cè)重某一證型進(jìn)行論治，或在不同辨證治療的基礎(chǔ)上加入新的立論。諸如王琦院士從肝立論，將肝與宗筋視為密切聯(lián)系的主體，繼而圍繞肝臟功能失常進(jìn)行調(diào)理治療[15]。崔云教授亦重視調(diào)肝，但其調(diào)肝的中心更偏向于情志致痿這一方面，注重于心理與痿病間的相互作用，將情志、肝、宗筋一體化[16]，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中勃起功能障礙的診療強(qiáng)調(diào)心理因素相吻合。周少虎教授則圍繞血瘀作為學(xué)術(shù)核心，該論點(diǎn)即從中醫(yī)的成瘀理念、宗筋氣血方面進(jìn)行分析，也有參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于勃起功能障礙發(fā)病中陰莖海綿體血管生理病理變化的意味[17]。此外，也有部分醫(yī)家偏向于從脾立論，以脾胃功能、脾腎關(guān)系等角度調(diào)節(jié)氣血、腎精等達(dá)到治病效果[18]；或從肝腎立論，從乙癸關(guān)系、肝腎與宗筋等之間密切關(guān)系入手，兼顧肝腎而治痿[19-20]；或有如腎虛兼血瘀等角度立論，重視腎虛之本、宗筋血瘀之標(biāo)而治[21]。近年來(lái)，在理論與實(shí)踐的探索研究中，由于中風(fēng)痿病的病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)、癥狀特點(diǎn)等與宗筋痿病相似，進(jìn)而產(chǎn)生瘀血致痿、活血治痿的理念，并且在臨床治療中得到不俗反饋[22]。由此可見，雖然現(xiàn)代各家有關(guān)陽(yáng)痿的發(fā)病機(jī)制論說(shuō)不同，但最終不離臟腑功能失調(diào)、濕熱痰瘀等實(shí)邪阻遏，進(jìn)而引起宗筋氣血不和而發(fā)為陽(yáng)痿的發(fā)病特點(diǎn)。

臨證治療方面，無(wú)論古代還是現(xiàn)今，濕熱型、腎虛型均為陽(yáng)痿主要證型，而因陽(yáng)痿病性特點(diǎn)，常衍生出多種兼證。如李海松教授認(rèn)為，濕熱常作該病的起因，而腎虛則為趨勢(shì)[23]。在本科室的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿較為常見。病因方面，由于社會(huì)生活和工作環(huán)境的變化，患者多有缺乏運(yùn)動(dòng)，或嗜食肥甘厚膩，或兩者兼?zhèn)?，而易釀生濕熱；或喜食生冷，或終日困于空調(diào)房而傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致濕熱腎陽(yáng)虛表現(xiàn)；病機(jī)上，熱傷陰精，濕阻陽(yáng)氣，濕熱隨患者體質(zhì)、生活習(xí)慣等轉(zhuǎn)歸，長(zhǎng)期濕阻可傷及元陽(yáng)，而陽(yáng)虛不能溫煦、氣化無(wú)力，則水濕內(nèi)生、陰翳難除，兩者相互作用，導(dǎo)致宗筋不暢、失養(yǎng)而致痿。治療上，清利濕熱與溫補(bǔ)腎陽(yáng)相對(duì)立，過(guò)于清利則陽(yáng)更虛，過(guò)于補(bǔ)陽(yáng)則濕熱稽留，導(dǎo)致勃起功能改善不佳?？v然清補(bǔ)相當(dāng)，由于腎虛為本，在陽(yáng)事興起中起主導(dǎo)地位，在治療的早期，勃起功能改善往往不會(huì)一蹴而就，易使患者失去信心，同時(shí)也容易讓經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師缺乏信心。因此，對(duì)該證的論治，應(yīng)堅(jiān)持分期治療原則，早期以清利為主、輔以補(bǔ)陽(yáng)，中期補(bǔ)陽(yáng)為主、輔以瀉實(shí)，后期則專于補(bǔ)腎，如此循序漸進(jìn)，才能藥到病除。

清利興痿湯作為本科室濕熱腎虛型陽(yáng)痿早期治療的驗(yàn)方，由梔子、柴胡、黃芩、龍膽、當(dāng)歸、車前子、牛膝、澤瀉、枳殼、山藥、黨參、茯苓、川芎、淫羊藿、煅陽(yáng)起石、熟地黃、菟絲子等組成。方中以寒涼之龍膽清利濕熱；車前子、黃芩、澤瀉、梔子增強(qiáng)其清利之功；枳殼、柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸合川芎、牛膝以活血條達(dá)宗筋；熟地黃、菟絲子、山藥滋陰補(bǔ)腎以陰中求陽(yáng)；菟絲子與淫羊藿陰陽(yáng)并補(bǔ)，還可調(diào)節(jié)性激素[24]。淫羊藿、煅陽(yáng)起石以少火生氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)、興陽(yáng)起痿，同時(shí)因其溫而不大熱，故使本方溫陽(yáng)而不稽留濕熱，現(xiàn)代藥理研究表明兩者尚可通過(guò)多種機(jī)制改善勃起，為陽(yáng)痿補(bǔ)腎之要藥[25-26]；配以黨參、茯苓，一則健脾利濕、培土制水，二則預(yù)防肝郁太過(guò)以乘脾臟，三則補(bǔ)后天以實(shí)先天。諸藥合用，著重于清利，又顧及腎陽(yáng)，符合早期治療理念，同時(shí)遵循陽(yáng)痿肝郁、血瘀之特點(diǎn)辨病而治。

綜上所述，清利興痿湯聯(lián)合西藥他達(dá)拉非口服及有氧運(yùn)動(dòng)治療濕熱腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿療效顯著，可為本病的治療提供一定的臨床參考依據(jù)。但由于本研究存在一定的不足之處，如樣本量較小、中后期治療中藥方案變更未作遠(yuǎn)期隨訪，以及缺乏多中心觀察等，因此，確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。